Каков характер одышки у больных с синдромом бронхиальной обструкции?

экспираторная;

A. инспираторная;

B. смешанная.

. ДЛЯ КАКИХ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ХАРАКТЕРЕН ОБРАТИМЫЙ ХАРАКТЕР СИНДРОМА БРОНХИАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ? а) ХРОНИЧЕСКИЙ ОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ; б) БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА, в) СЕРДЕЧНАЯ АСТМА; г) ОБСТРУКТИВНАЯ ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ; д) ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ. ВЫБЕРИТЕ ПРАВИЛЬНУЮ КОМБИНАЦИЮ:

A. +б, в;

B. а, б, г, д;

C. все ответы правильные;

D. а, б, в;

E. а, б, в, г.

0. КАКОЕ ИЗМЕНЕНИЕ ИНДЕКСА ТИФФНО ХАРАКТЕРНО ДЛЯ ОБСТРУКТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ?

E.A. снижение;

E.B. увеличение.

E.C. Не изменяется

 

Задача:

Больная К., 69 лет предъявляет жалобы на постоянную одышку, на сухой непродуктивный кашель, слабость, повышенную утомляемость.

Анамнез заболевания: Считает себя больной с 40 лет, когда был установлен диагноз хронического бронхита. 2-3 обострения в год, вне обострения кашель сохраняется. Примерно с 50 лет появилась одышка, сначала при подъеме по лестнице, затем при минимальном напряжении (застилание постели). Одышка усиливается при простудах и обострения хронического бронхита. Ранее больная не лечилась. Направлена в пульмонологическое отделение для уточнения диагноза и лечения.

Анамнез жизни: Работает в библиотеке с 23 лет, курит в течение 45 лет, отмечает частые ОРВИ. Отец страдал хроническим бронхитом.

Данные физикального обследования: Состояние средней степени тяжести. Цианоз губ, пульсация яремных вен, вспомогательные дыхательные мышцы участвуют в акте дыхания, переднезадний размер грудной клетки увеличен. ЧДД 26 в мин, голосовое дрожание диффузно ослаблено. При перкуссии коробочный звук над всей поверхностью грудной клетки. При аускультации – дыхание резко ослаблено, с удлиненным выдохом, рассеянные сухие свистящие хрипы над всеми отделами легких (практически не изменяются при кашле). Границы сердца расширены вправо (на 3 см кнаружи от правого края грудины). Тоны сердца ритмичные, приглушены, акцент II тона над легочной артерией, систолический шум у основания мечевидного отростка справа. ЧСС -110 в мин., АД – 145/80 мм рт.ст. Живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье, печень выступает из под края реберной дуги на 4 см. Пастозность голеней.

Данные лабораторного и инструментального обследования: Гемоглобин 145 г/л, лейкоциты 8,5 •10⁹/л, СОЭ 15 мм/ч. SpO₂ =87%

Анализ мокроты: лейкоцитов 30 в п/зр., БК отр. Функция внешнего дыхания: ФЖЕЛ – 39%, ОФВ₁ – 15%, ОФВ₁/ФЖЕЛ – 27%, после ингаляции сальбутамолом ОФВ₁ снизилась на 1%. Рентгенография органов грудной клетки: картина выраженной буллезной эмфиземы. ЭКГ: признаки гипертрофии правого желудочка и правого предсердия. ЭхоКГ: расширение правых отделов сердца, гипертрофия стенки правого желудочка, признаки легочной гипертензии.

Задание:

Сформулируйте диагноз. Интерпретируйте лабораторные и инструментальные методы исследования. Назначьте лечение.

Эталон ответа:

Диагноз: Хроническая обструктивная болезнь легких 4 стадия, с выраженными симптомами, частыми обострениями, группа Д, фаза обострения. Буллезная эмфизема. ХДН 2 степени. Хроническое легочное сердце в фазе субкомпенсации.

Лечебная тактика: неотложная госпитализация, кислородотерапия, небулайзерная терапия растворами бронхолитиков (беродуал 20-30 кап 3-4 р/сут) и ГКС (будесонид 4-8 мг/сут), в/в введение преднизолона 90мг, амлодипин 5мг, эналаприл 5мг 2 раза в сутки, спиронолактон 50 мг 2р/сут.

 

Больная 32 лет доставлена в больницу скорой помощью с жалобами на удушье, чувство стеснения в груди, сердцебиение.

Из анамнеза: С детства страдала аллергическим ринитом (весной, в период цветения растений), бывали кожные аллергические реакции на цитрусовые.

3 года назад болела тяжелым гриппом, причем с самого начала болезни был сильный кашель и одышка, с подозрением на пневмонию (которая не подтвердилась при обследовании), была госпитализирована, в стационаре появились приступы удушья. За время пребывания в стационаре повторялись многократно, снимались бронхолитиками. После выписки у больной остался кашель, одышка при ходьбе и периодически приступы удушья, которые снимались «Беротеком». Летом приступы были очень редко, а осенью или зимой ежегодно отмечала обострения, при которых кашель усиливался и приступы удушья становились частыми, лечилась амбулаторно.

Последнее обострение в течение 3 недель: появилась субфебрильная температура, кашель с гнойной мокротой, приступы удушья ежедневно, постепенно они становились чаще, труднее снимаются, последние 2 дня пользуется ингалятором по 20-25 раз в сутки. Сегодня удушье появилось в 4 часа утра, от домашних средств (ингаляции беротека многократно, ингаляция с травами, горчичники) улучшения не было, состояние продолжало ухудшаться. В 3 часа дня повторно вызвала скорую помощь, которая доставила больную в стационар.

Объективно: состояние средней тяжести. Диффузный цианоз, набухшие шейные вены. Положение вынужденное, сидит, опершись руками о кровать. Дыхание шумное, на расстоянии слышны свистящие хрипы, выдох удлинен, в дыхании участвуют вспомогательные мышцы.

В легких: перкуторно коробочный звук, аускультативно - над всей поверхностью легких сухие свистящие хрипы, ЧД 28 дых. в мин. SpO₂₌ 83%

Сердце: тоны глухие, ритмичные, акцент П т. на легочной артерии, ЧСС 120 в мин. АД 140/190 мм рт. ст.

Живот мягкий, болезненный под мечевидным отростком, здесь пальпируется болезненная печень.

Поставьте диагноз. Назначьте лечение.

Диагноз: Бронхиальная астма неконтролируемая, тяжелое обострение.

Астматический статус 1 степени. ДН II. Аллергический ринит.

Лечение: проводить в ОРИТ.

Тактика ведения больных в отделении реанимации и интенсивной терапии

Объем интенсивной терапии

А. Обязательный объем терапии

1. Постоянная ингаляция увлажненным кислородом.

2. Ингаляции 5 мг сальбутамола, или 2,0-2,5 мл раствора беродуала с физиологическим раствором через небулайзер. Ингаляции бронхолитических растворов повторять через 3-4 часа до 4 раз в сутки.

4. Системные кортикостероиды (СКС) - преднизолон 90-120 мг внутривенно каждые 6 часов или 0,5-0,75 мг/кг в сутки внутрь или раствор пульмикорта 2 мг (4,0 мл) через небулайзер с кислородом 2 раза в сутки (суточная доза раствора пульмикорта до 6 мг (12 мл).

5. В/в раствор магния сульфата 2 г за 20 мин с учетом рефрактерности

6. ИВЛ

Б.Дополнительная терапия

Антибиотики в случае доказанной бактериальной инфекции (пред-

почтение - макролиды или цефалоспорины 3-й генерации).

 

10.ХАРАКТЕР И ОБЪЁМ ВОЗМОЖНОЙ УЧЕБНО – ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОЙ РАБОТЫ ПО ТЕМЕ:

УИРС: сообщение на тему «Дополнительные методы исследования для проведения дифференциального диагноза БА и ХОБЛ», «ФВД при проведении дифференциального диагноза нарушения бронхиальной проводимости».

НИРС «Тревога и депрессия у больных ХОБЛ»

«Выраженность загрудинных болей у пациентов с ОКС на фоне ХОБЛ»

 

11.ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ:

11.1. Внутренние болезни: Учебник в 2 т. / под ред. А.И.Мартынова, Н.А.Мухина, В.С.Моисеева, А.С.Галявича. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2012.

Дополнительная:

11.2. GOLD- 2015

11.3. GYNA-2015

11.5. Клинические рекомендации. Пульмонология / Главный редактор академик РАМН А.Г. Чучалин – Москва: издательская группа «ГЭОТАР – Медиа», 2014.

11.6. Овчаренко С.И., Лещенко И.В. Хроническая обструктивная болезнь легких. – М.:»ГЭОТАР_Медиа», 2015.

 

Методические рекомендации разработаны доцентом к.м.н. Акимовой А.В., обсуждены на заседании кафедры госпитальной терапии 29.08.2017г