Лекарственные средства, применяемые при недостаточности коронарного и мозгового кровообращения

Лекарственные средства, применяемые при недостаточности коронарного и мозгового кровообращения

АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА

Группа патологических состояний, связанных с коронарной недостаточностью, объединяется под термином «ишемическая болезнь сердца» (ИБС).

Согласно рекомендации экспертов ВОЗ (1979), различают несколько классов (форм) ИБС:

1. инфаркт миокарда.

2. стенокардия («грудная жаба») angina pectoris (отсюда, название – антиангинальные)

(СЛАЙД). Причинами являются: атеросклероз, тромбоз и спазм коронарных сосудов

При сужении просвета коронарной артерии > чем на 70% развивается ишемическая болезнь сердца (ишемия миокарда), т.е. несоответствие между потребностью участка миокарда в кислороде и возможностями его доставки.

ПРИЧИНЫ ИБС:

1. АТЕРОСКЛЕРОЗ – ТРОМБОЗ (~ 95-98 %)

2. СПАЗМ КОРОНАРНЫХ СОСУДОВ

Факторы риска атеросклероза

1. Необратимые - возраст; пол; генетика

2. Обратимые: гипергликемия, гиперлипидемия, курение, стресс, избыточный вес, гиподинамия, АД>140/90;.

3. Внешние – экология, проф.вредности

Цель лечения ИБС

1. СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ УЛУЧШЕНИЕ (лечение стенокардии)

2. БЛАГОПРИЯТНОЕ ВЛИЯНИЕ НА ПРОГНОЗ (предотвращение смерти и инфаркта миокарда).

 

В связи с этим, существует два принципа борьбы с ишемией:

1. Снижение работы сердечной мышцы и уменьшение потребности миокарда в кислороде

2. Расширение коронарных сосудов, и т.о. увеличение доставки кислорода

Препараты первого выбора при ИБС

 

Основные органические нитраты – лекарственные средства, из которых в неповрежденном эндотелии сосудов образуется ОКСИД АЗОТА (NO, эндотелиальный релаксирующий фактор)

1. Тринитрат ы – Нитроглицерин (NTG) –

2. Изосорбида динитрат (ISDN)

3. Изосорбида мононитрат (IS-5-MN)

 

Механизм антиангинального действия (СЛАЙД)

Эффекты нитроглицерина

1. Коронарорасширяющее  действие не является ведущим в антиангинальном действии нитратов, а действие на коронарные сосуды, проявляется только при нарушенной функции эндотелия (атеросклероз), поэтому их эффект стали называть "заместительным", т.е. подобным эффекту эндогенного «фактора релаксации эндотелиального происхождения» (ФРЭП), структурно напоминающий окись азота (NO)

2. Улучшают коллатеральный кровоток (за счет расширения и увеличения количества действующих коллатералей и р асширение субэндокардиальных сосудов)

 

3. Действие нитратов на различные кровеносные сосуды (СЛАЙД)

СЛАЙД

 

Таким образом, антиангинальное и противоишемическое действие нитратов обусловлено в наибольшей мере выраженным общим (суммарным) гемодинамическим эффектом

ДРУГИЕ СВОЙСТВА

1. антиагрегационная активность (вероятно связанная также с ФРЭП)

2. антиоксидантное действие

3. снижают вероятность развития аритмий

4. предотвращают коронароспастические реакции на болевые (ноцицептивные) раздражители.

СЛАЙД. Нитроглицерин для сублингвального применения

Нитроглицерин - «золотой стандарт» антиангинальных средств. Действие таблеток под язык начинается спустя 2-5 минут и продолжается в течение 10-30 минут. Спустя 45 минут препарат полностью выводится из организма.

СЛАЙД. Буккальные формы нитроглицерина: ТРИНИТРОЛОНГ

 

В настоящее время получили практическое применение аэрозоли с нитроглицерином (НИТРОМИНТ spray)

Спрей применяется при приступе стенокардии, кардиальной астме

ДЕПО-НИТРОГЛИЦЕРИНА для приема внутрь

СУСТАК ФОРТЕ (6.4 мг); НИТРОНГ; НИТРОГРАНУЛОНГ, СУСТОНИТ

 

НИТРОГЛИЦЕРИН рассматривается как основное средство

1.  Для купирования приступов стенокардии (сублингвальный прием 1-2 таблеток или 10 капель (внутрь) нитроглицерина, с одновременным соблюдением покоя;

· при отсутствии эффекта в течение 3-х мин, повторно 1-2 таблетки нитроглицерина под язык (до 10-12 таблеток в сутки). Возможно использование пероральных аэрозолей нитроглицерина нитратов пролонгированного действия – нитролонг, нитросорбид.

· таблетки очень нестабильны, их рекомендуется каждые 2-3 месяца заменять свежими из-за возможности утраты активности в связи с быстрым испарением нитроглицерина.

2.   Для предупреждения приступов стенокардии

3. Для купирования затяжного активного приступа, в том числе при остром инфаркте миокарда (в/в);

Нитроглицерин для В/В введения: ПЕРЛИНГАНИТ

 

Применение. ИБС: стенокардия напряжения, вазоспастическая стенокардия (Принцметала), спазм коронарных артерий при проведении коронарной ангиографии, острый инфаркт миокарда, острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, интерстициальный и альвеолярный отек легких), предупреждение гипертензивных реакций при эндотрахеальной интубации и др.

Препараты изосорбида динитрата:

(СЛАЙД) для приеме внутрь: Нитросорбид (0,01), Кардикет

 

 

(СЛАЙД) аэрозольные формы: Изокет спрей

 

Побочные эффекты нитратов

1. ГОЛОВНАЯ БОЛЬ (нитратная боль) - связана с расширением мозговых сосудов, чаще проходит при продолжении приема нитратов. Рекомендуется комбинация нитратов с ментолом (капли Вотчала), предварительное применение 40 мг анаприлина или 10 мг коринфара под язык за час до приема нитрата.

ШУМ В УШАХ

3. ГИПОТОНИЯ (более чем на 10-15 мм рт.ст от исходного), на фоне которой может ухудшаться коронарный кровоток, возможно появление симптомов церебральной недостаточности.

4. ОРТОСТАТИЧЕСКИЙ КОЛЛАПС. Оптимально применение нитратов в положении сидя, но не лежа.  Факторы риска развития коллапса – предшествующий прием алкоголя, диуретиков, жара.

5. ТАХИКАРДИЯ (более, чем на 10-12 уд/мин от исходного) или БРАДИКАРДИЯ - устраняется введением атропина.

6. МЕСТНОЕ ЖЖЕНИЕ ПОД ЯЗЫКОМ

7. МЕТГЕМОГЛОБИНЕМИЯ - развивается редко при длительном применении больших доз нитратов.

8. РАЗВИТИЕ ТОЛЕРАНТНОСТИ (ПРИВЫКАНИЯ): ПРИЧИНЫ:

1. возникновение дефицита во внутриклеточном содержании SH-групп, из-за чего снижается метаболическое превращение нитратов в NO и, следовательно, уменьшается и вазодилатирующий эффект

2. снижение почечного кровотока и повышение продукции нейрогуморальных факторов для поддержания адекватного почечного кровотока (ренин-ангиотензиновая система)- уменьшение вазодилатирующего эффекта.

Дозирование нитратов

Подбор оптимальной разовой дозы нитратов у больных ИБС проводится на основе острой лекарственной пробы (ОЛП) с учетом следующих критериев эффективности:

1. Появление легкой головной боли;

2. Увеличение ЧСС на 7-10 ударов в мин;

3. Снижение уровня САД на 10-15% от исходного уровня;

4.Снижение интенсивности и количества приступов стенокардии в сутки;

5. Повышение толерантности к физическим нагрузкам

Другие коронарорасширяющие средства:

МОЛСИДОМИН (синдофарм, корватон) ЭРИНИТ

Действие молсидомина также связано с наличием в его молекуле группы NO. Эффект связан с периферическим венодилатирующим действием, что вызывает:

· уменьшение венозного возврата и снижение давления в легочной артерии;

· уменьшение наполнения и напряжения стенки левого желудочка, снижение размеров сердца;

· уменьшение ударного объема и снижение потребности миокарда в кислороде;

· улучшение коллатерального коронарного кровообращения;

· торможение агрегации тромбоцитов.

Применение: 1). купирование приступов стенокардии (сублингвально) и для профилактики – внутрь. 2). Острый период инфаркта миокарда после стабилизации кровообращения

ЭРИНИТ. По химическому строению и фармакологическим свойствам близок к нитроглицерину, однако по сравнению с последним медленнее всасывается и оказывает более медленное, менее резкое, но более продолжительное действие. Выпускается в таблетках по 10 и 20 мг (РФ). Применяется для профилактики приступов стенокардии.

 

ДИПИРИДАМОЛ (курантил). ВАЛИДОЛ

Действует на микроциркуляцию крови в мелких сосудах, препятствуя агрегации тромбоцитов, поэтому показан больным, у которых повышена свертываемость крови.

ВАЛИДОЛ. Средства этого типа имеют рефлекторный механизм действия. В состав валидола входит ментол (25% раствор ментола в ментоловом эфире изовалериановой кислоты). Является слабым антиангинальным средством, оказывает седативное действие и умеренный рефлекторный сосудорасширяющий эффект.

БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

(СЛАЙД). Терапевтическая активность этой группы препаратов при стенокардии обусловлена их способностью блокировать влияние симпатической нервной системы на сердце, что приводит к снижению его работы и уменьшению потребления миокардом кислорода.

· обладают также антигипертензивным и антиаритмическим действием

 

(СЛАЙД). Блокада b ₂ -адренорецепторов приводит к повышению тонуса неповрежденных коронарных сосудов - перераспределение крови в пользу ишемизированых участков

 

 

Кардиоселективные бета-адреноблокаторы

АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ (блокаторы кальциевых каналов)

(СЛАЙД). Механизм действия БКК

В миокардиоцитах имеется особый белок - тропонин, а в гладких миоцитах сосудов - особый кальций-зависимый белок кальмодулин. Антагонисты кальция блокируют его поступление в гладкомышечную клетку, таким образом, уменьшая ее способность к сокращению.

В зависимости от того, действуют ли препараты в большей степени на тропонин или кальмодулин

Поэтому, одни больше влияют на сердце, а другие - на сосуды

Селективные блокаторы с прямым действием на сердце

1. ВЕРАПАМИЛ (изоптин, финоптин) 2. ДИЛТИАЗЕМ (кардил)

Селективные блокаторы преимущественно с сосудистым эффектом

Производные дигидропиридина: АМЛОДИПИН, НИФЕДИПИН (фенигидин, коринфар, кордипин, кордафлекс, адалат), НИМОДИПИН (нимопин)

 

(СЛАЙД). Эффекты действия блокаторов кальциевых каналов на CCC

Действие этих средств на коронарные сосуды характеризуется как антиспастическое, в результате коронарный кровоток увеличивается, а вследствие действия на периферические сосуды - снижается АД.

 

ВЕРАПАМИЛ в большей степени действует на сердце (очень важным является его антиаритмическое действие).

НИФЕДИПИН. Эффект наступает через 15-20 минут и продолжается 4-6 часов. Препарат уступает нитроглицерину по силе антиангинального эффекта.

 

Предуктал

Антигипоксант. Оказывает антиангинальное и гипотензивное действие. Оптимизирует метаболизм и функцию кардиомиоцитов и нейронов головного мозга.

Эффект обусловлен повышением энергетического обеспечения, активацией окислительного декарбоксилирования и рационального потребления кислорода (усиление аэробного гликолиза и блокада окисления жирных кислот).

Предотвращает внутриклеточное истощение АТФ и фосфокреатинина. В условиях ацидоза препятствует накоплению Ca2+ и Na+ в кардиомиоцитах.

Сокращает частоту приступов стенокардии (уменьшается потребление нитратов), повышает толерантность к физической нагрузке.

Рибоксин

Анаболический препарат, предшественник АТФ. Оказывает антигипоксическое и антиаритмическое действие. Принимает непосредственное участие в обмене глюкозы и способствует активизации метаболизма в условиях гипоксии.

 

Мексикор®

Тормозит свободнорадикальное перекисное окисление липидов и повышая активность ферментов антиоксидантной системы.

В условиях коронарной недостаточности увеличивает коллатеральное кровоснабжение ишемизированного миокарда и активизирует энергосинтезирующие процессы в зоне ишемии.

Средства, влияющие на мозговой метаболизм

НООТРОПЫ: (см. тему «Психостимуляторы»)

 

Показания к применению.

ишемический инсульт, остаточные явления инсульта;

посттравматические энцефалопатии;

сотрясения головного мозга и черепно-мозговые травмы;

атеросклеротический паркинсонизм;

церебральные сосудистые кризы.

Средства, улучшающие микроциркуляцию и предупреждающие тромбоэмболии: Трентал (Пентоксифиллин), Курантил (Дипиридамол), Аспирин

ТРЕНТАЛ (пентоксифиллин)

Ангиопротектор, производное метилксантина. Улучшение микроциркуляции связывают с угнетением фосфодиэстеразы и накоплением цАМФ в клетках гладкой мускулатуры сосудов, в форменных элементах крови, в других тканях и органах.

Тормозит агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, повышает их гибкость, снижает повышенную концентрацию фибриногена в плазме и усиливает фибринолиз, что уменьшает вязкость крови и улучшает ее реологические свойства.

Кроме того, оказывает слабое миотропное сосудорасширяющее действие, обладает положительным инотропным эффектом, улучшает снабжение тканей кислородом (в наибольшей степени - в конечностях и ЦНС, в умеренной степени - в почках). Незначительно расширяет коронарные сосуды.

Курантил (Дипиридамол)

Стимулирует синтез простациклина, подавляет обратный захват аденозина эритроцитами и ингибирует тромбоцитарную фосфодиэстеразу. Снижает адгезию и агрегацию тромбоцитов и улучшает гибкость эритроцитов, снижает повышенный тонус артериол, эффективно улучшая микроциркуляцию. Обладает умеренным венотоническим действием на мозговые сосуды.

Предупреждает дистрофические изменения в плаценте, улучшает плацентарный кровоток, устраняет гипоксию тканей плода.

Стимулирует выработку эндогенного интерферона.

В отличие от Аспирина не подавляя ЦОГ-1 и не увеличивая риск геморрагических осложнений.

Не рекомендуется назначать детям в возрасте до 12 лет. Во время лечения следует избегать употребления натуральных кофе и чая, так как возможно ослабление действия препарата.

ФАРМАКОДИНАМИКА

Мигрень - наиболее распространенное неврологическое заболевание в развитых странах в виде головной боли сосудистого характера, при которой обнаруживается существенные изменения тромбоцитов и сосудов

Головная боль - симптом мигрени, хотя именно он причиняет наибольшее беспокойство. Также симптоматику мигрени составляют такие симптомы как:

1. Тошнота (90%) и рвота (50%)

2. Светобоязнь (49-95% случаев)

3. Звукобоязнь   (61-98%)

4. Реже: нарушения сознания и зрения

 

Мигренью страдают люди во время самого плодотворного периода жизни. Максимум в возрасте 40 лет. У лиц старше 40 лет мигрень начинается очень редко (примерно в 5% случаев).

Как правило, начинается в возрасте около 20 лет, но нередко (45 % случаев) в детском и подростковом возрасте.  Женщины болеют мигренью в 2-3 раза чаще мужчин. У лиц, не достигших половой зрелости, заболеваемость мигренью примерно одинакова у обоих полов, поэтому нельзя исключить роль гормональных факторов.

СУМАТРИПТАН

Первый специфический и селективный агонист 5НТ ₁ -рецепторов, локализованных преимущественно в кровеносных сосудах головного мозга. Вызывает селективное сужение сосудов, которые снабжают кровью мозговые оболочки и экстракраниальные ткани. Снижает чувствительность тройничного нерва.

Зомиг

В отличие от суматриптана легко проникает через ГЭБ. Единственный, действующий патогенетически, т.е. непосредственно влияет на серотониновый обмен, препятствует расширению сосудов при мигрени и приводит к их сужению. Раннее начало действия, (не позднее 1 часа после приема). Эффективность при большинстве подтипов мигрени.

Действие не зависит от того, в какой момент приступа он принят. Наиболее быстро действует в возрасте до 30 лет. Одним из условий, позволяющих несомненно рекомендовать Зомиг, является напряженный умственный труд (когда запасы серотонина истощаются и система его регуляции чаще дает сбои).

Лекарственные средства, применяемые при недостаточности коронарного и мозгового кровообращения

АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА

Группа патологических состояний, связанных с коронарной недостаточностью, объединяется под термином «ишемическая болезнь сердца» (ИБС).

Согласно рекомендации экспертов ВОЗ (1979), различают несколько классов (форм) ИБС:

1. инфаркт миокарда.

2. стенокардия («грудная жаба») angina pectoris (отсюда, название – антиангинальные)

(СЛАЙД). Причинами являются: атеросклероз, тромбоз и спазм коронарных сосудов

При сужении просвета коронарной артерии > чем на 70% развивается ишемическая болезнь сердца (ишемия миокарда), т.е. несоответствие между потребностью участка миокарда в кислороде и возможностями его доставки.

ПРИЧИНЫ ИБС:

1. АТЕРОСКЛЕРОЗ – ТРОМБОЗ (~ 95-98 %)

2. СПАЗМ КОРОНАРНЫХ СОСУДОВ

Факторы риска атеросклероза

1. Необратимые - возраст; пол; генетика

2. Обратимые: гипергликемия, гиперлипидемия, курение, стресс, избыточный вес, гиподинамия, АД>140/90;.

3. Внешние – экология, проф.вредности

Цель лечения ИБС

1. СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ УЛУЧШЕНИЕ (лечение стенокардии)

2. БЛАГОПРИЯТНОЕ ВЛИЯНИЕ НА ПРОГНОЗ (предотвращение смерти и инфаркта миокарда).

 

В связи с этим, существует два принципа борьбы с ишемией:

1. Снижение работы сердечной мышцы и уменьшение потребности миокарда в кислороде

2. Расширение коронарных сосудов, и т.о. увеличение доставки кислорода

Препараты первого выбора при ИБС

 

Основные органические нитраты – лекарственные средства, из которых в неповрежденном эндотелии сосудов образуется ОКСИД АЗОТА (NO, эндотелиальный релаксирующий фактор)

1. Тринитрат ы – Нитроглицерин (NTG) –

2. Изосорбида динитрат (ISDN)

3. Изосорбида мононитрат (IS-5-MN)

 

Механизм антиангинального действия (СЛАЙД)

Эффекты нитроглицерина

1. Коронарорасширяющее  действие не является ведущим в антиангинальном действии нитратов, а действие на коронарные сосуды, проявляется только при нарушенной функции эндотелия (атеросклероз), поэтому их эффект стали называть "заместительным", т.е. подобным эффекту эндогенного «фактора релаксации эндотелиального происхождения» (ФРЭП), структурно напоминающий окись азота (NO)

2. Улучшают коллатеральный кровоток (за счет расширения и увеличения количества действующих коллатералей и р асширение субэндокардиальных сосудов)

 

3. Действие нитратов на различные кровеносные сосуды (СЛАЙД)

СЛАЙД

 

Таким образом, антиангинальное и противоишемическое действие нитратов обусловлено в наибольшей мере выраженным общим (суммарным) гемодинамическим эффектом

ДРУГИЕ СВОЙСТВА

1. антиагрегационная активность (вероятно связанная также с ФРЭП)

2. антиоксидантное действие

3. снижают вероятность развития аритмий

4. предотвращают коронароспастические реакции на болевые (ноцицептивные) раздражители.

СЛАЙД. Нитроглицерин для сублингвального применения

Нитроглицерин - «золотой стандарт» антиангинальных средств. Действие таблеток под язык начинается спустя 2-5 минут и продолжается в течение 10-30 минут. Спустя 45 минут препарат полностью выводится из организма.

СЛАЙД. Буккальные формы нитроглицерина: ТРИНИТРОЛОНГ

 

В настоящее время получили практическое применение аэрозоли с нитроглицерином (НИТРОМИНТ spray)

Спрей применяется при приступе стенокардии, кардиальной астме

ДЕПО-НИТРОГЛИЦЕРИНА для приема внутрь

СУСТАК ФОРТЕ (6.4 мг); НИТРОНГ; НИТРОГРАНУЛОНГ, СУСТОНИТ

 

НИТРОГЛИЦЕРИН рассматривается как основное средство

1.  Для купирования приступов стенокардии (сублингвальный прием 1-2 таблеток или 10 капель (внутрь) нитроглицерина, с одновременным соблюдением покоя;

· при отсутствии эффекта в течение 3-х мин, повторно 1-2 таблетки нитроглицерина под язык (до 10-12 таблеток в сутки). Возможно использование пероральных аэрозолей нитроглицерина нитратов пролонгированного действия – нитролонг, нитросорбид.

· таблетки очень нестабильны, их рекомендуется каждые 2-3 месяца заменять свежими из-за возможности утраты активности в связи с быстрым испарением нитроглицерина.

2.   Для предупреждения приступов стенокардии

3. Для купирования затяжного активного приступа, в том числе при остром инфаркте миокарда (в/в);

Нитроглицерин для В/В введения: ПЕРЛИНГАНИТ

 

Применение. ИБС: стенокардия напряжения, вазоспастическая стенокардия (Принцметала), спазм коронарных артерий при проведении коронарной ангиографии, острый инфаркт миокарда, острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, интерстициальный и альвеолярный отек легких), предупреждение гипертензивных реакций при эндотрахеальной интубации и др.

Препараты изосорбида динитрата:

(СЛАЙД) для приеме внутрь: Нитросорбид (0,01), Кардикет

 

 

(СЛАЙД) аэрозольные формы: Изокет спрей