Учебная клиническая практика

Министерства здравоохранения Российской Федерации

(ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России)

 

 

Кафедра терапевтической и детской стоматологии

 

Учебная клиническая практика

 Методические указания для студентов 3 курса

Тема занятия: «Гигиеническая индексная оценка»

 

 

Тюмень, 2019

 

 

Составитель: к.м.н. О.А. Куман.

 

 

Методические указания к занятию для студентов составлена составлена на основании требований Федерального государственного образовательного стандарта высшего образования по специальности 31.05.03 «Стоматология» (уровень специалитета) утвержденного приказом Минобрнауки №96, от 09.02.2016г., Приказа Минобрнауки России от 27.11.2015г. № 1383 «Об утверждении Положения о практике обучающихся, осваивающих основные профессиональные образовательные программы высшего образования», учебного плана (2016г.).

 

Утверждено на заседании кафедры стоматологии детского возраста

«____» ______ 201__г.

 

 

Методические указания для студентов

1.Тема занятия – Гигиеническая индексная оценка

2. Актуальность темы, мотивация к ее изучению.

Гигиеническая индексная оценка - помогает определить состояние полости рта, предупредить развитие заболеваний и проследить за выполнением качественной гигиенической обработки полости рта.

3.Цель занятия: Развитие профессиональных навыков врача-стоматолога  общей практики

Для этого нужно:

Знать - контроль гигиены, методы и средства для гигиенической обработки полости рта.

Знать - потребности к соблюдению здоровых привычек, на основе знания о духовно-нравственных качествах личности

Знать – гигиенические индексы и методы их выполнения

Знать – методы санитарного просвещения

Уметь – проводить обследование стоматологического пациента,

активные формы стоматологического просвещения в различных возрастных коллективах.

 

4. План изучения темы 

Занятие: Теоретическая часть 120 минут + практическая часть 240 минут.

№	Наименование учебных элементов	Время (минут)	Дидактические процессы обеспечения (учебные операции)
1	Организационная часть	5	Объявление темы занятия, актуальность
2	Теоретическая часть №1	45	Разбор ситуационной задачи, интересующих вопросов, выводы
3	Перерыв	10
4	Теоретическая часть №2	45	Решение ситуационной задачи методом дискуссии
5	Перерыв	15
6	Практическая часть	240	Отработка практических навыков
7	Анализ и подведение итогов занятия. Домашнее задание.	5

Теоретическая часть №1

Оценка наличия зубных отложений (зубного налета и зубного камня) важна по нескольким причинам:

- для определения участков наибольшего накопления зубных отложений;

- для оценки эффективности чистки зубов пациентом;

- для определения риска развития у пациента кариеса зубов и заболеваний пародонта (чем больше налета и камня, тем выше риск).

Оценить присутствие зубных отложений можно количественными и качественными методами.

Качественная оценкапредполагает выявление локализации отложений зубного налета и зубного камня:

- визуально;

- с помощью стоматологического зонда (если налета или камня достаточно много);

- путем окрашивания специально предназначенными для этого красителями.

Для окрашивания зубного налета можно применять:

- водный раствор йода - раствор Шиллера–Писарева (1 г кристаллического йода, 2 г йодида калия, 40 мл дистиллированной воды);

- эритрозин;

- фуксин;

- специальные таблетки, при жевании которых окрашиваются участки зуба, где присутствует зубной налет.

Кроме того, выпускаются двойные красители, по-разному окрашивающий кариесогенный и некариесогенный зубной налет: красным цветом – свежий зубной налет, темно-синим – налет, присутствующий в полости рта длительное время и ставший кариесогенным.

После окрашивания зубов пациент должен самостоятельно прополоскать рот водой и окрашивающее средство остается лишь там, где есть налет (рис.2).

 

Рисунок 1. Зубной налет, окрашенный фуксином.

 

 

Количественная оценка присутствия зубных отложений происходит с помощью различных индексов, позволяющих определить локализацию зубного налета и зубного камня, а также измерить их площадь до и после использования гигиенических средств.

Для определения зубного налета у детей от момента прорезывания временных зубов до 3х лет применяют индекс Э.М. Кузьминой (2000).Индекс разработан в связи с необходимостью определения у маленьких детей зубного налета, который начинает откладываться на временных зубах сразу после их прорезывания. Даже если в полости рта ребенка имеется всего 2-3 зуба, необходимо визуально или с помощью зонда определять присутствие зубного налета. При визуальном осмотре тонкий слой налета обычно относительно прозрачен и выявляется с трудом, тогда как его толстый слой придает поверхности зуба тусклый темный оттенок.

 

 

Ход определения индекса: Осматривают все зубы, имеющиеся в полости рта маленького ребенка, и оценивают присутствие налета на каждом зубе с помощью следующих кодов:

0 баллов - нет налета;

1 балл - налет присутствует в любом количестве.

Формула для расчета значения индекса:

 

Таблица 1. Интерпретация значений индекса Э.М. Кузьминой.

Величина индекса	Уровень гигиены
0	хороший
0,1	удовлетворительный
0,5	плохой

 

Пример расчета индекса:

1. У ребенка в полости рта имеется 4 зуба: 5.1 6.1

                                                                    8.1 7.1     

2.Налет выявлен на 2 зубах: 5.1, 6.1

3 Величина индекса гигиены равна: 2:4 = 0,50

4.Уровень гигиены полости рта у данного ребенка - плохой

Индекс Федорова - Володкиной (1971) целесообразно применять для выявления налета на зубах у детей до 5-6 лет.

Ход определения индекса: Окрашивают и обследуют губную поверхность шести нижних фронтальных зубов:

8.3, 8.2, 8.1, 7.1, 7.2, 7.3

Присутствие зубного налета оценивают с помощью следующих кодов:

1 балл – зубной налет не выявлен;

2 балла - окрашивание одной четверти поверхности;

3 балла - окрашивание половины поверхности коронки зуба;

4 балла - окрашивание трех четвертей поверхности коронки зуба;

5 баллов - окрашивание всей поверхности коронки зуба.

Расчет значений индекса:Для одного ребенка определяют код налета на каждом из обследованных зубов, суммируют эти результаты и делят на количество осмотренных зубов (т.е. на 6).

Таблица 2. Интерпретация значений индекса Федорова – Володкиной.

Значение индекса	Уровень гигиены
1.1 - 1.5	хороший
1.6 - 2.0	удовлетворительный
2.1- 2.5	неудовлетворительный
2.6 - 3.4	плохой
3.5- 5.0	очень плохой

 

Рисунок 4. Коды для оценки зубного камня по индексу Green- Vermillion.

 

Расчет значений индекса: Расчет суммарного значения индекса, комплексно характеризующего гигиеническое состояние полости рта индивидуума, происходит в несколько этапов:

1.  суммируют коды зубного налета для каждого зуба и делят на количество обследованных поверхностей зубов (т.е.6);

2.  суммируют коды зубного камня для каждого зуба и делят на количество обследованных поверхностей зубов (т.е.6);

3.  суммируют значения, полученные в п.1 и п.2.

Формула для расчета значения индекса Green-Vermillion:

Интерпретация суммарных значений индекса:

Суммарное                      Уровень гигиены

значение ИГР-У

0.0 – 1.2                          хороший

1.3 – 3.0                          удовлетворительный

3.1 – 6.0                          плохой

Интерпретация значений показателей зубного налета или зубного камня

Значение                               Уровень гигиены

0.0 – 0.6 балла                хороший

0.7 – 1.8 балла                удовлетворительный

1.9 – 3.0 балла                плохой

Пример расчета индекса:

1. У подростка определены следующие коды:

код зубного налета на зубах 1.6 и 2.6 – 2 балла; на зубе 1.1 – 1 балл;

код зубного камня на зубах 3.6, 3.1, 4.6 –– 2 балла.

2. Суммарная величина индекса гигиены:

3. Уровень гигиены полости рта по суммарному значению индекса гигиены – удовлетворительный.

4. Значение показателя зубного налета:

5. Уровень гигиены полости рта по показателю зубного налета - удовлетворительный.

6. Значение показателя зубного камня:

7. Уровень гигиены полости рта по показателю зубного камня – удовлетворительный.

Для подсчета среднего значения индекса в группе обследованных (суммарного или его отдельных показателей - зубного налета или зубного камня) суммируют индивидуальные показатели для каждого участника и делят на количество лиц в группе.

 

Таблица: Краткая характеристика заболеваний пародонта

Краткая характеристика воспалительных заболеваний пародонта:

Для оценки состояния тканей пародонта предложено много индексов, в том числе, папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс, РМА(Parma, 1960). Для его определения йодсодержащим раствором окрашивают вестибулярную поверхность десны и определяют ее состояние у каждого зуба - в области десневого сосочка, свободной краевой (маргинальной) десны и прикрепленной (альвеолярной) десны. Воспаленные участки окрашиваются в темно-коричневый цвет. Коды для оценки степени воспаления десны (рис.5):

0 – отсутствие воспаления;

1 - воспаление десневого сосочка;

2 - воспаление десневого сосочка и маргинальной десны;

3 - воспаление десневого сосочка, маргинальной и альвеолярной десны.

Рисунок 5. Определение степени воспаления десны: коды для определения индекса РМА

Формула для расчета значения индекса:

где n – количество зубов, которое при сохранении целостности зубных рядов рассчитывают в зависимости от возраста:

6-11 лет – 24 зуба;

12-14 лет – 28 зубов;

15 лет и старше – 30 зубов.

Примечание: если часть зубов отсутствует, то делят на количество зубов, имеющихся в полости рта.

Таблица 4. Интерпретация значений индекса РМА

Значение индекса	Степень тяжести воспаления десны
менее 30%	легкая
31-60%	средняя
61% и более	тяжелая

 

Таблица 5. Краткая характеристика заболеваний твердых тканей зубов.

Заболевание	Факторы риска, причины возникновения	Клинические признаки

Кариес зубов

1. Кариес эмали     1.1. Кариес эмали (стадия белого (мелового) пятна, [начальный кариес]) Белые матовые пятна в пришеечной области на резцах и клыках

Деминерализация эмали под действием кислот, продуцируемых кариесогенными бактериями зубного налета.

ФР возникновения кариеса:

Местные:

- неудовлетворительная гигиена полости рта;

- частое употребление легкоферментируемых углеводов;

- снижение скорости слюноотделения, низкая буферная емкость, высокая вязкость слюны;

- незавершенная минерализация фиссур в период прорезывания постоянных зубов;

- низкая кариесрезистентность эмали;

- наличие факторов, способствующих ретенции зубного налета (аномалии положения зубов, наличие несъемных ортодонтических и ортопедических конструкций, нависающие края пломб)

Общие: низкое содержание фторида в питьевой воде;

- алиментарный дефицит минеральных веществ (прежде всего кальция), особенно в период формирования зубов;

- соматические заболевания (хроническая патология желудочно-кишечного тракта, эндокринной системы, нарушения обмена веществ, гиповитаминозы);

- экстремальные воздействия на организм, стресс;

- неблагоприятная экологическая обстановка.

Жалобы пациента: обычно отсутствуют. При осмотре: меловидные пятна с матовым оттенком, лишенные естественного блеска эмали. Пятна обычно локализуются в пришеечной области или на контактных поверхностях зубов; окрашиваются 2% раствором метиленового синего, интенсивность окрашивания определяется глубиной поражения. 1.2. Кариес эмали Жалобы пациента: на кратковременные боли от химических раздражителей (в большей степени от сладкого). При осмотре: определяется неглубокая кариозная полость в пределах эмали; дно и стенки полости чаще пигментированы, шероховатые; зондирование может сопровождаться сильной, но кратковременной болью. 2. Кариес дентина Кариозные полости на резцах и клыке Кариозная полость на жевательной поверхности Жалобы пациента: часто отсутствуют, возможна кратковременная боль от температурных и химических раздражителей, при попадании пищи во время еды. При осмотре: наличие кариозной полости, заполненной размягченным дентином; зондирование болезненно в области дентино-эмалевого соединения.   3. Кариес цемента Кариозное поражение клыка в области эмалево-цементной границы Жалобы пациента: косметический дефект. При осмотре: пятна желтого цвета небольшого размера в пришеечной области на обнаженной поверхности корня зуба. Поскольку цемент имеет небольшую толщину и подвержен истиранию, кариозное поражение очень быстро распространяется на дентин корня зуба. Обычно встречается у пациентов старшего возраста; часто сочетается с воспалительными заболеваниями пародонта, следствием которых является рецессия десны.

Выявление начального кариеса эмали: После удаления зубного налета, особенно в пришеечной области зубов, нередко можно выявить очаги деминерализации эмали (рис.6). Существует несколько методов их оценки, но перед использованием любого из них необходимо удалить зубные отложения и высушить поверхность зуба.

Визуальный метод: Данный метод наиболее прост в выполнении в условиях стоматологического кабинета.

Обследуемый зуб следует:

- удалить зубной налет;

- изолировать от слюны;

- высушить поверхность воздухом;

- визуально определить размеры очага.

 

 

Рисунок 6. Белое пятно эмали на дистальной поверхности зуба 1.1

 

На активностькариозного процесса указывают:

- матовая поверхность очага деминерализации;

- наличие кариесогенного зубного налета;

- кровоточивость десны в области очага начального кариеса.

Метод витального окрашивания эмали ( Л.А.Аксамит, 1978 )

С помощью данного метода удается не только определить наличие начального кариеса, но и судить о глубине поражения эмали. Принцип метода основан на факте увеличения проницаемости деминерализованной эмали для красителя (2% водного раствора метиленового синего).

Дляоценки очага деминерализации зуб следует:

- очистить от зубного налета;

- изолировать от слюны;

- высушить поверхность воздухом;

- нанести тампон с красителем на 3 минуты;

- удалить тампон и смыть избыток красителя.

Интенсивность окрашивания очага сравниваютсо специальной градационной 10-балльной шкалой, имеющей различные оттенки синего цвета (рис.7).

Для оценки окрашивания можно использовать следующие критерии:

Интенсивность окрашивания         Степень окрашивания

1-3 балла                                          низкая

4-5 баллов                                        средняя

6-10 баллов                                      высокая

Внимание! При наличии белого пятна необходима дифференциальная диагностика между начальным кариесом, гипоплазией эмали и флюорозом зубов, для чего осуществляют окрашивание 2% раствором метиленового синего. При этом белое пятно, образовавшееся вследствие развития очаговой деминерализации эмали, окрашивается, тогда как пятна при гипоплазии и флюорозе – нет.

Рисунок 7 Оценка глубины поражения эмали: А - шкала для измерения степени окрашивания очагов деминерализации эмали; Б – очаги деминерализации эмали, окрашенные 2% раствором метиленового синего.

 

  

  А                                                      Б

 

Индексы для оценки кариеса зубов:

Для оценки стоматологического статуса пациента применяют индексы, характеризующие интенсивность кариеса постоянных зубов:

индекс КПУ(з) - сумма кариозных, пломбированных и удаленных по поводу осложнений кариеса зубов;

индекс КПУ(п) - сумма всех поверхностей, на которых диагностирован кариес или пломба.

Примечание: если зуб удален, в этом индексе его считают за 5 поверхностей (премоляры, моляры) или за 4 поверхности (резцы, клыки).

Оценка состояния слизистой оболочки рта:

Осмотр слизистой оболочки рта проводят с помощью стоматологического зеркала. В норме она бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, чистая, без патологических изменений. Поражения слизистой могут быть симптомом патологии органов и систем организма, нарушения обмена веществ, а также проявлением инфекционных заболеваний. При выявлении элементов поражения, таких как изменение цвета, пузыри, эрозии (поверхностное нарушение целостности эпителия), язвы (повреждение, проникающее в подслизистый слой), участки ороговения нетипичной локализации, гигиенист стоматологический обязан направить пациента к врачу-стоматологу.

Таблица 6. Краткая характеристика некоторых заболеваний слизистой оболочки рта.

Заболевание	ФР, причины возникновения	Клинические признаки
Поражения, связанные с травмой
1.1. Поверхностная травма губы и полости рта Хроническая травма съемным протезом Травматическая язва на боковой поверхности языка	Причины травмы: острые края зубов и пломб, неправильно изготовленные мостовидные и съемные зубные протезы, зубной камень, вредные привычки (прикусывание слизистой щек, губ, языка), острая и горячая пища	Жалобы пациента: чувство дискомфорта, болезненность, припухлость. При осмотре: гиперемия, отек, нарушение целостности слизистой оболочки (эрозии, афты, язвы). При травматической язве по краям имеется воспалительный инфильтрат, ее поверхность покрыта серым налетом, болезненна при пальпации, регионарные лимфатические узлы увеличены, подвижны, болезненны. При длительном течении (2-3 месяца и более) травматическая язва может озлокачествляться.
1.2. Лейкоплакия – хроническое воспаление слизистой оболочки рта, сопровождающееся повышенным ороговением (гиперкератозом).   Лейкоплакия на нижней губе	Развивается как ответная реакция слизистой оболочки на длительную травму, чаще химическую (курение). Обычно встречается у мужчин 40-50 лет.	Жалобы пациента: обычно отсутствуют, иногда возникает ощущение шероховатости слизистой оболочки. При осмотре: ограниченный участок поражения белого цвета неправильной формы, не возвышающийся (плоская форма) или приподнятый (веррукозная форма) над поверхностью слизистой оболочки, может иметь трещины или эрозии (эрозивная форма). Белый налет не снимается при соскабливании. Чаще локализуется на слизистой оболочке губ, щек (в углах рта, по линии смыкания зубов), на языке и дне полости рта, красной кайме губ. Веррукозная и эрозивная формы лейкоплакии являются факультативным предраком с высокой вероятностью озлокачествления.

Инфекционные заболевания

2.1.1. Острый герпетический стоматит Геморрагические корки и множественные эрозии на красной кайме губ Мелкие округлые эрозии на языке, гиперемия и отек десневых сосочков Первичный контакт с вирусом herpes simplex. Болеют дети в возрасте от 1 до 5 лет.   Жалобы пациента: повышение температуры тела от 37.5° до 40°С, явления интоксикации, отказ от приема пищи. При осмотре: увеличение и болезненность регионарных лимфоузлов; на красной кайме и коже губ множественные пузырьки, после вскрытия которых образуются эрозии, покрытые корками; на слизистой оболочке губ, щек, языка – множественные эрозии 1-5 мм в диаметре, которые могут сливаться, резко болезненные. Острый катаральный гингивит, нередко с эрозированием десневого края. 2.1.2. Рецидивирующий хронический герпес   Пузыри на красной кайме губ при слиянии пузырьков Проявляется у людей любого возраста, ранее инфицированных вирусом herpes simplex. Жалобы пациента: болевые ощущения. При осмотре: болезненная эрозия с неровными фестончатыми краями на гиперемированной, слегка отечной слизистой оболочке; рядом могут выявляться отдельные мелкие эрозии округлой формы; типичная локализация - твердое небо, десна, язык. На красной кайме губ – группа мелких слившихся пузырьков. 2.2. Поражения слизистой оболочки рта, связанные с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) Волосатая лейкоплакия языка Саркома Капоши: синюшные выбухающие пятна на слизистой оболочке твердого неба К поражениям слизистой оболочки рта, специфичным для ВИЧ-инфекции, относятся: - кандидозный стоматит; - волосатая лейкоплакия языка (связанная с активизацией вируса Эпштейна-Барра); - саркома Капоши (злокачественное новообразование кровеносных сосудов, определяется у 30-50% больных). Данные поражения развиваются на фоне пониженного иммунитета и могут быть первыми клиническими симптомами ВИЧ-инфекции. Жалобы пациента: обычно отсутствуют, иногда возникает ощущение зуда в зоне поражения (при саркоме Капоши). При осмотре Волосатая лейкоплакия – обычно локализуется на боковой поверхности языка, реже – на спинке языка или слизистой оболочке щеки; представляет собой ограниченный участок поражения опалово-белого цвета, с нечеткими границами размером от нескольких миллиметров до 3 см и более. В очаге поражения видны тонкие белые параллельные полосы, образованные мелкими волосистыми папилломами. Саркома Капоши – синюшно-красные, иногда с коричневым оттенком опухолевидные образования величиной 1-2 см и более, которые в дальнейшем изъязвляются. Обычно локализуются на небе, десне, губах, реже – дне полости рта. 2.5. Кандидозный стоматит Налет на спинке языка     Поражение вызывают дрожжеподобные грибы рода Candida, которые в качестве резидентной микрофлоры присутствуют у 50% здоровых людей. При понижении иммунитета они приобретают вирулентность, размножаются и рассеиваются по слизистой оболочке рта. Возникновению кандидоза способствуют:- продолжительный прием антибиотиков;- лучевая и иммуносупрессивная терапия;- неудовлетворительная гигиена полости рта, недостаточный уход за съемными протезами; - наличие гальванизма.   Жалобы пациента: жжение слизистой оболочки, болезненность при приеме раздражающей пищи, сухость в полости рта, появление болезненных трещин в углах рта. При осмотре: белый творожистый налет на языке, слизистой оболочке рта, внутренней поверхности съемных протезов; трещины в углах рта, покрытые мелкими, белесоватыми чешуйками. Кандидозный стоматит является «индикаторным» заболеванием у ВИЧ-инфицированных, а также может быть первым симптомом СД.  

Заболевания губ

5.1. Актинический хейлит Сухая форма актинического хейлита Причины возникновения: - повышенная чувствительность к ультрафиолетовому излучению.     Жалобы пациента: зуд, жжение губ. При осмотре: покраснение губ (эритема), на фоне которой возникают: шелушение с образованием чешуек (сухая форма); - мелкие пузырьки, мокнущие участки, эрозии, серозные корки (экссудативная форма)   5.2. Эксфолиативный хейлит Лента из сухих чешуек от середины красной каймы до зоны Клейна Заболевание относят к психосоматическим болезням. Чаще поражается нижняя губа. Жалобы пациента: сухость, чувство стягивания, онемение губ, появление чешуек (при сухой форме); боль, наличие корок (при экссудативной форме). При осмотре: характерная локализация поражения – от середины красной каймы до зоны Клейна (места перехода в слизистую оболочку); наличие коричневатых чешуек, плотно прилегающих центральной частью к красной кайме (сухая форма), или массивных корок коричневого цвета, после удаления которых обнажается целостная красная кайма (экссудативная форма). 5.4. Хроническая трещина губы Ее появлению способствуют неблагоприятные метеорологические воздействия (повышенная или пониженная влажность, запыленность воздуха, ветер, холод, солнечная радиация), вызывающие сухость, шелушение, потерю эластичности красной каймы губ. При длительном существовании может озлокачествляться. Жалобы пациента: болезненность губы, усиливающаяся при улыбке, приеме пищи. При осмотре: одиночный глубокий линейный дефект от 0.2 до 1.5 см, чаще по центру губы. В случае присоединения вторичной инфекции покрывается кровянистыми или желтыми корками, появляются болезненность, гиперемия, отек окружающих тканей.

 

 

Теоретическая часть №2

Решение ситуационной задачи

 

Практическая часть

 

Отработка практических навыков

 

 

4.Анализ и подведение итогов занятия. Домашнее задание.

Министерства здравоохранения Российской Федерации

(ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России)

 

 

Кафедра терапевтической и детской стоматологии

 

Учебная клиническая практика

 Методические указания для студентов 3 курса