Иннервация тазовых органов. Признаки центрального и периферического расстройства функций мочевого пузыря.

В акте мочеиспускания можно выделить два компонента: непроизвольно-рефлекторный и произвольный. Автоматическое опорожнение мочевого пузыря обеспечивают две сегментарные рефлекторные дуги (парасимпатическая и соматическая). Раздражение от растяжения стенок мочевого пузыря по афферентным волокнам тазового нерва передается в спинной мозг на парасимпатические клетки S1-S3 сегментов спинного мозга (спинальный центр парасимпатической иннервации мочевого пузыря), импульсы по эфферентным волокнам тазового нерва приводят к сокращению детрузора и расслаблению внутреннего сфинктера мочевого пузыря. Раскрытие внутреннего сфинктера и поступление мочи в начальные отделы уретры включают рефлекторную дугу для наружного (поперечнополосатого) сфинктера, при расслаблении которого осуществляется выделение мочи. Так функционирует мочевой пузырь у новорожденных детей. В дальнейшем в связи с созреванием надсегментарного аппарата вырабатываются и условные рефлексы, формируется ощущение позывов к мочеиспусканию. Произвольный компонент акта мочеиспускания включает в себя управление наружным сфинктером уретры и вспомогательными мышцами (брюшной пресс, диафрагма, дно таза и др.). Чувствительные нейроны этого пути, дендриты которых заканчиваются рецепторами в стенке мочевого пузыря, заложены в межпозвонковых ганглиях S1-S3. Аксоны вместе с задними корешками достигают спинного мозга и в составе задних канатиков поднимаются до продолговатого мозга. Дальше эти пути следуют к gyrus fornicatus коры (сенсорная область мочеиспускания). По ассоциативным волокнам импульсы от этой зоны передаются на центральные двигательные нейроны, расположенные в коре парацентральной доли (двигательная зона мочевого пузыря расположена вблизи зоны стопы). Аксоны этих клеток в составе пирамидного пучка достигают клеток передних рогов крестцовых сегментов. Волокна периферических двигательных невронов покидают позвоночный канал, в полости малого таза образуют срамное сплетение и в составе n. рudendus подходят к наружному сфинктеру. Сокращением этого сфинктера удается произвольно удерживать мочу в пузыре. Роль симпатических волокон в иннервации мочевого пузыря ограничивается регуляцией просвета сосудов пузыря и иннервацией мышцы пузырного треугольника, препятствующего попаданию семени в мочевой пузырь в момент эякуляции.

Центральные (надсегментарные) поражения включают в себя повреждения на корковом уровне (лобная доля, парацентральная долька), стволовом уровне (мост), ниже мостового уровня (спинной мозг до уровня крестцового сплетения). При этом формируется гиперрефлекторный мочевой пузырь. Причинами могут быть парасагиттальная менингеома, аневризма передней соединительной артерии, нормотензивная гидроцефалия, ЧМТ.

При повреждении коркового уровня теряется произвольный контроль над мочеиспусканием, истечение мочи остается под контролем только нижележащих структур, а именно мостовых и периферических. То есть, моча накапливается в мочевом пузыре в достаточном объеме, вовремя включается симптическое торможение парасимптической порции, сфинктеры удерживают мочу, но сам позыв не формируется. В итоге моча внезапно выделяется в большом объеме, мочевой пузырь опорожняется вне воли человека и без остаточной мочи. Такое нарушение еще называют ургентным мочеиспусканием. Это сравнимо, например, с непроизвольным мочеиспусканием у детей, у которых также в начале нет коркового контроля. Подобные же нарушения возникают и при поражении мостового центра мочеиспускания. Что касается акта дефекации, то нарушения будут сходные с нарушением мочеиспускания -непроизвольное выделение стула.

Повреждения ниже мостового центра, но выше крестцового центра могут привести к своеобразным нарушениям мочеиспускания, которые чаще встречаются при рассеянном склерозе, опухолях спинного мозга, травмах. Если в патологический процесс вовлекается симпатическая составляющая вегетативной иннервации мочевого пузыря, то выпадает его функция. Вспомним, что в норме симпатикус сокращает внутренний сфинктер и подавляет парасимпатику и не дает сократиться детрузору. В итоге моча может накапливаться в мочевом пузыре. Если же выпадает функция симпатики, начинает господствовать парасимпатика. Даже малое количество мочи в мочевом пузыре начинает формировать позыв и активирует парасимпатику, детрузор сокращается, внутренний сфинктер начинает открываться. Пациент чаще, чем в норме ощущает позывы к мочеиспусканию. Эти позывы носят резкий характер, больному кажется, что он не сможет добежать до туалета и удержать мочу. Однако, при самом процессе мочеиспускания, мочи выделяется мало. Это так называемые императивные или ложные позывы, или синдром гиперрефлексии пузыря.

Периферические (сегментарные) поражения развиваются при повреждении крестцового сплетения и вызывают развитие гипорефлекторного мочевого пузыря. Повреждается непосредственно периферическая иннервация мочевого пузыря - выпадает функция парасимпатики (отвечает за сокращение детрузора и расслабление внутреннего сфинктера) и соматической иннервации (отвечает за сокращение и расслабление наружного сфинктера). Развивается при спинальных опухолях, выпячивании дисков, ишемии, травмах, полиневритах.

При выключении функции парасимпатической составляющей детрузор не в состоянии сократиться - стенка мочевого пузыря становится дряблой, перерастянутой. Моча «не выталкивается» из мочевого пузыря и накапливается. Внутренний сфинктер также функционирует в патологическом режиме и расслабляется по мере надавливания на него большим количеством мочи в мочевом пузыре. В итоге у пациента постоянное чувство наполненности мочевого пузыря, моча давит на сфинктеры и выделяется каплями (это называется парадоксальной ишурией) или слабо выделяется небольшими порциями. В мочевом пузыре постоянно остается остаточная моча, что ведет к развитию уроинфекций. При грубом повреждении периферических отделов, когда оба сфинктера находятся в гипотоничном состоянии и не способны вообще удерживать мочу в пузыре, моча будет выделяться постоянно небольшими порциями. Это, так называемое, истинное недержание мочи. Что касается дефекации, то нарушения носят схожий характер — оба сфинктера находятся в состоянии гипотонии, кал выделяется постоянно по мере поступления в прямую кишку небольшими порциями.