Классификация фибрилляции предсердий.

По характеру течения и длительности аритмии выделяют 5 типов ФП: впервые выявленная, пароксизмальная, персистирующая, длительно персистирующая и постоянная (хроническая).

Любой впервые диагностированный эпизод ФП вне зависимости от длительности и выраженности симптомов считают впервые выявленной ФП.

Пароксизмальной ФП именуют повторно возникающую (2 и более эпизодов) ФП, способную самостоятельно прекращаться до истечения 7 суток от момента начала приступа. К пароксизмальной ФП также относят ФП, купированную с применением медикаментозной или электрической кардиоверсии в сроки до 48 часов от момента начала аритмии.

Персистирующей является первично или повторно возникшая ФП длительностью более 7 суток, не способная к спонтанному прерыванию и требующая для своего устранения проведения специальных мероприятий (обычно, электрической кардиоверсии).

Длительно персистирующей именуют ФП, продолжительностью более года, если принимается решение о восстановлении синусового ритма с помощью кардиоверсии или радикального интервенционного (катетерная аблация) и/или хирургического лечения.

Постоянной или хронической именуется ФП продолжительностью более 7 суток, если попытки ее устранения неэффективны или не предпринимаются по тем или иным причинам. Последнее подразумевает отказ от проведения кардиоверсии, а также любых попыток радикального интервенционного и/или хирургического лечения аритмии.

Обычно установлению постоянной формы предшествует период рецидивирования пароксизмов. У одного и того же больного с длительным анамнезом ФП на различных этапах заболевания могут наблюдаться различные типы течения аритмии, а также иметь место их сочетания. В таких случаях в диагнозе указывается только та форма ФП, которая послужила поводом для данной госпитализации или вмешательства.

При фибрилляции предсердий, так же, как при ТП, в зависимости от частоты ритма желудочков во время бодрствования различают: 1) нормосистолический вариант (частота в диапазоне от 60 до 100 в минуту (см. рис. 6-А); 2) тахисистолический вариант (частота более 100 в минуту (см. рис.6-Б); и 3) брадисистолический вариант (частота менее 60 в минуту).

Рис. 6. Фибрилляция предсердий.

А. – нормосистолический вариант, Б. – тахисистолический вариант.

В зависимости от уровня физической активности, степени эмоционального напряжения, а также под действием лекарственных препаратов и ряда других факторов, влияющих на функциональные характеристики АВ-узла, обычно наблюдаются обратимые переходы из одного варианта ФП в другой.

Диагностика

Жалобы и анамнез

• Рекомендуется при опросе пациента с ТП или ФП оценить тяжесть клинических проявлений аритмии, наличие указаний на наличие явлений сердечной недостаточности [1-4].

Класс рекомендаций I, уровень доказательности C.

Комментарий: Клинические проявления трепетания и фибрилляции предсердий многообразны: от бессимптомного течения до жизнеугрожающих состояний и зависят от частоты ритма желудочков и тяжести основной сердечной патологии. Типичными симптомами ФП являются: усиленное неритмичное сердцебиение, перебои в работе сердца, одышка, повышенная утомляемость, плохая переносимость физических нагрузок и потливость. ФП является причиной трети всех госпитализаций по поводу нарушений ритма сердца. Основные причины госпитализаций при ФП – острый коронарный синдром, сердечная недостаточность, тромбоэмболические осложнения и необходимость неотложного купирования ФП.

Физикальное обследование

• При обследовании пациентов с ФП и ТП рекомендована оценка наличия признаков гемодинамической нестабильности и недостаточности кровообращения. [3-4, 9].

Класс рекомендаций I, уровень доказательности A

Комментарий: В большинстве случаев ФП и ТП, а также вне аритмии при физикальном обследовании пациентов признаков гемодинамической нестабильности и недостаточности кровообращения не отмечается.

Лабораторная диагностика

• При впервые выявленных ФП/ТП, а также в случае необъяснимых ухудшении тячения ФП/ТП (учащение приступов аритмии, увеличение их продолжительности и выраженности субъективных проявлений и т.п.) рекомендовано обследование на подтверждение или исключение преходящих (корригируемых) факторов, потенциально влияющих на терчение аритмии (оценка уровня калия, глюкозы, гормонов щитовидной железы в сыворотке крови и др.) [1-4].

Класс рекомендаций I, уровень доказательности C.

Комментарий 1: Наличие ФП или ТП повышает риск ишемических инсультов (ИИ) и системных эмболий (СЭ). С 2010 года для оценки риска инсульта и тромбоэмболий у больных ФП используется шкала CHA₂DS₂-VASc, представленная в ПРИЛОЖЕНИИ Г1. В дополнении к данной шкале в качестве потенциальных факторов риска ИИ у больных ФП/ТП рассматривают высокочувствительные тропонины Т и I.

В случае развития кровотечения у больных ФП/ТП на терапии АКГ рекомендовано оценить гемоглобин, гематокрит, количество тромбоцитов, клиренс креатинина. Алгоритм ведения больных ФП/ТП в случае возникновения геморрагических осложнений представлен в ПРИЛОЖЕНИЯХ Б8 и Б9.

• Всем пациентам, получающим терапию АВК рекомендован контроль МНО не реже 1 раза в 4-6 недель. [4,9].

Класс рекомендаций I, уровень доказательности A

Комментарий: Диапазон целевых значений МНО для больных, получающих монотерапию АВК, составляет 2,0-3,0. Для больных с искусственными клапанами сердца диапазон целевых значений МНО определяется типом установленного протеза и факторами риска инсульта, но в большинстве случаев составляет 2,5-3,5. Диапазон целевых значений МНО для больных, получающих сочетание АВК и антиагрегантов, составляет 2,0-2,5.