О хирургическом лечении рака желудка

 

Если рак, локализующийся в некоторых других органах, поддается иногда довольно успешно лучевой терапии, то в отношении карцином желудка все испробованные до сих пор средства лечения оказались совершенно бессильными, и полное своевременное оперативное удаление опухоли желудка является единственным методом, дающим хоть некоторую надежду на успех. Попытки хирургического лечения рака желудка начинаются с начала восьмидесятых годов, когда Пеан во Франции и Бильрот в Вене почти одновременно сделали первые резекции желудка при антральном раке.

 

Первое сообщение об удачной резекции желудка при раке было сделано самим Бильротом в виде открытого письма, адресованного редактору журнала «Wiener Medizinische Wochenschrift», д-ру Л. Виттельсхоферу (L. Wittelshofer). Письмо это помещено в № 6 упомянутого журнала, в субботу 5 февраля 1881 г. в отделе фельетонов.

Вот дословный текст этого письма-фельетона, сохраняющий весьма тяжеловесный стиль немецкого оригинала.

«Вена, 4 февраля 1881 г.

Уважаемый коллега!

Охотно иду навстречу Вашему желанию сообщить Вам что-нибудь по поводу произведенной мной 29 января с. г. резекции желудка. Ведь дело касается важного вопроса, могут ли столь часто встречающиеся карциномы желудка, против которых все внутренние средства бесполезны, излечиваться оперативным путем.

Прошло теперь уже 70 лет, как молодой врач Карл Теодор Меррем опубликовал диссертацию, в которой он показал в опытах на собаках, что можно вырезывать привратник, соединять желудок с двенадцатиперстной кишкой и что из трех таким образом оперированных животных двое выжили; он был настолько смел, чтобы предложить делать эту операцию при неизлечимых карциномах привратника у людей. Однако, с одной стороны, в то время не было достаточной убежденности в том, что жизненные процессы, их нарушения и выравнивания протекают в животном и человеческом организмах в значительной степени одинаково; с другой стороны, оперативная техника не развилась достаточно далеко, чтобы можно было эти опыты и физиологические результаты перенести на человека. Вопрос о наилучшем способе сшивания желудочных и кишечных ран занимал хирургов уже давно и вставал все снова и снова. Наиболее выдающиеся анатомы и хирурги Франции, Англии и Германии занимались им в течение этого столетия, и с тех пор как Лембер нашел единственно правильный принцип для этой операции (точное прилаживание и соединение серозных поверхностей), стали получаться все чаще и чаще счастливые исходы кишечного шва при случайных повреждениях. На вырезывание больных кишечных отрезков не отваживались еще долгое время. Только последняя декада принесла новые уверенные успехи в этой области. В 1871 г. я показал, что у крупных собак можно вырезывать куски пищевода и что последний после этого снова хорошо срастается при умеренном образовании легко растяжимого сужения. Черни сделал такую операцию с успехом сначала на человеке. За этим последовали эксперименты Черни над экстирпацией гортани, вследствие которых мне год тому назад удалось счастливое удаление человеческой гортани, наполненной раковыми разрастаниями. Произведены опыты Гуссенбауером и Ал. Винивартером над резекцией части кишок и желудка, которые в дальнейшем были подтверждены и расширены Черни и Кайзером. Успех Мартини и Гуссенбауера при резекции S-romanum и удавшаяся мне гастроррафия (1877) показали, что возможны дальнейшие успехи в этой области. Последняя операция показала нам также, что рубцы на желудке подлежат рассасыванию с помощью пищеварительных соков, и поэтому я закончил сообщение о последней из упомянутых операций словами: „От этой операции до резекции части карциноматозно перерожденного желудка остается сделать только один смелый шаг“.

Все это сказано для успокоения тех, кто придерживается мнения, что при моей теперешней операции дело шло лишь о безрассудно смелом эксперименте на людях; об этом речи быть не может. Резекция желудка анатомо-физиологически и технически подготовлена моими учениками и мной настолько же полно, как и любая другая новая операция.

Каждый хирург, который имеет собственный опыт в подобных экспериментах на животных или сходных операциях на людях, приходит к убеждению: резекция желудка должна удасться и получится.

К этому выводу пришел и Пеан — наиболее опытный в лапаротомиях парижский хирург. Он сделал в 1879 г. резекцию ракового привратника на протяжении 6 см у одного больного, весьма ослабленного болезнью, который умер на четвертый день после операции. Выбранная им методика операции и особенно шовный материал (кетгут) кажется мне избранными неудачно, так что я эту неудачу не могу расценивать очень серьезно.

Сама операция не произвела очень ободряющего впечатления на самого Пеана, иначе он ее, конечно, повторил бы; этого, насколько мне известно, не случилось; равным образом, по моим сведениям, никто из других хирургов не отважился на эту все же не совсем легкую операцию.

Немногие случаи, которые представлялись мне наполовину случайно в течение последнего года, казались мне не особенно подходящими для первой операции подобного рода. Только на прошлой неделе один из моих клинических ассистентов, Вольфлер, привел ко мне женщину, у которой диагноз подвижной пилорической карциномы был вне сомнений.

После нескольких дней наблюдений и повторных исследований я решился на операцию, с которой пациентка согласилась, ибо при нарастающем истощении и невозможности удерживать пищу она чувствовала свой близкий конец.

У этой 43-летней, очень бледной, прежде здоровой и хорошо упитанной женщины, матери восьми живых детей, в октябре 1880 г., казалось, относительно внезапно появилась рвота. Вскоре развились все симптомы желудочной карциномы со стенозом привратника, которые я здесь обхожу как общеизвестные. Рвоты кофейноподобными массами случились лишь несколько раз; сильнейшее побледнение и похудание этой женщины, равно как малый частый пульс, развилась только за последние шесть недель как следствие длительных рвот и незначительного приема пищи; единственное, что она могла удерживать хоть некоторое время и что избавляло ее от голодной смерти, была простокваша.

Подготовка к операции состояла в приучивании к пептонным клизмам и отмыванию желудка перед операцией с помощью обычных инъекционных и откачивающих методов. Я обхожу здесь все обдуманные мной возможности и их оперативное приложение к данному случаю, если операцию вообще не удастся провести или же соединение желудка и двенадцатиперстной кишки после эксцизии окажется неосуществимым, и воздержусь также от упоминания о всех особенно важных здесь деталях оперативной техники для позднейшего подробного описания. При большой слабости пациентки и предвидя большую продолжительность операции (она потребовала у Пеана 2½ часа на производство), я пригласил для дачи наркоза моего опытного ассистента Барбиери. Вы понимаете, что мне было совершенно необходимо, не отвлекаясь на заботы о наркозе, целиком сосредоточиться на операции. Особо построенная для лапаротомий операционная комната была согрета до 24° Реомюра на известных основаниях.

Все мои ассистенты были введены в курс большого значения предпринимаемого вмешательства; не случилось ни малейшего нарушения и не было ни единой минуты бесполезной потери времени.

Целиком сверху и слегка справа расположенная подвижная опухоль, казалось, имела величину яблока среднего размера. Поперечный разрез над ней через тонкую брюшную стенку около 8 см длиной. Опухоль было трудно вывести вследствие ее величины; она оказалась частично узловатой, частично инфильтрирующей карциномой пилоруса и больше чем одной нижней трети желудка. Разъединение связей с сальником и поперечной ободочной кишкой. Осторожное рассечение большого и малого сальника. Перевязка всех сосудов перед их перерезкой; исключительно незначительная кровопотеря. Полная экспозиция опухоли вне брюшной полости. Разрез через желудок, отступя на 1 см по обе стороны от инфильтрированных частей, сначала лишь кзади, затем также и через двенадцатиперстную кишку. Проба свести края разрезов один к другому показывает на возможность соединения. Шесть швов через раневые края; нити не были завязаны, но использованы для того, чтобы удержать края ран на месте. Дальнейший разрез через желудок наискось сверху и снутри, книзу и кнаружи, вдоль и опять на 1 см отступя от инфильтрированной части желудочной стенки. Теперь сшивание сначала косой желудочной раны снизу наверх, пока отверстие не станет такой величины, чтобы могло соответствовать двенадцатиперстной кишке. Затем полное отделение опухоли от двенадцатиперстной кишки, отступя на 1 см от инфильтрации, с помощью разреза, параллельного желудочному разрезу (подобному овальному — ампутационному). Точное прилаживание двенадцатиперстной кишки к оставленному отверстию в желудке. Всего потребовалось около пятидесяти швов из карболизированного шелка Черни. Очистка 2 % карболовым раствором. Проверка всех швов; накладывание нескольких дополнительных швов на казавшиеся слабыми места. Репозиция в брюшную полость. Зашивание брюшной раны. Повязка.

Операция вместе с медленно проводимым наркозом продолжалась полтора часа. Никакой слабости, ни рвоты, ни болей после операции. В первые 24 часа давали глотать лед; потом пептонные клизмы с вином. В последующие дни сначала каждый час, а затем через полчаса по столовой ложке кислого молока. Пациентка — весьма разумная женщина — чувствует себя совсем хорошо, лежит чрезвычайно спокойно, спит с помощью одной маленькой инъекции морфина целую ночь. Никаких болей в ране; умеренная температурная реакция. Повязка лежит несмененная. Питание после неприятной для больной пробы с бульоном остается исключительно кислое молоко, которого она за день принимает 1 л. Пептонные и панкреатические клистиры легко вызывали вздутия и колики и вследствие этого были оставлены; инъекции некоторого количества вина 2–3 раза в день через прямую кишку пациентке приятны. Желтый кашицеобразный стул, как у новорожденных. Пульс много спокойнее и полнее, чем перед операцией. Так идет дело до сих пор без малейших нарушений. Как доказательство хорошего самочувствия больной сообщу я Вам еще то, что позавчера она настойчивым образом просила перевести ее в общую палату, ибо в изолированной комнате, рядом со скучающей овариотомированной в тот же самый день другой больной она имеет мало развлечений.

Иссеченный кусок достигает по большой кривизне (страшно вымолвить horibile dictu) 14 см; через привратник можно с трудом провести кончик пера. Форма желудка вследствие операции не очень изменилась, он стал лишь меньше, чем раньше.

Я сам приятно удивлен столь гладким общим течением; я ждал больших местных и общих реакций, чуть не сказал больше непослушаний со стороны желудка. Я все еще не осмеливаюсь верить, что все протечет так спокойно. Мог бы случиться возврат ее прежнего состояния общей слабости: наиболее фатальное осложнение, ибо с ним мало что поделаешь.

При шестидневном неосложненном течении должна бы рана и все вокруг нее прочно окрепнуть, так что даже при нагноении одного или другого шва вряд ли можно ждать внезапного перитонита. Все же могли бы возникнуть ограниченные нагноения и абсцессы вокруг швов; вероятно, мы сможем обнаружить их достаточно рано, чтобы опорожнить наружу.

Покамест наблюдавшееся течение достаточно убеждает в осуществимости такой операции. Установить показания и противопоказания и разработать технику для разнообразнейших случаев составит нашу ближайшую заботу и предмет наших дальнейших исследований. Я считаю, что мы сделали хороший шаг вперед, чтобы лечить страдания несчастных, до сих пор считавшихся неизлечимыми, если же, как то бывает при карциномах, и должен случиться рецидив, — то по меньшей мере на некоторое время облегчить, и Вы охотно простите мне, что я испытываю известную гордость за то, что именно работы моих учеников сделали возможным этот успех.

Nunquam retrorsum — гласит любимая поговорка моего наставника Бернгарда Лангенбека; это должно стать также и моим девизом и таковым моих учеников».

 

Первая резекция в России была выполнена Китаевским в Петербурге, в Петропавловской больнице, 16 июня 1881 г., т. е. через 5½ месяцев после первой операции, сделанной Бильротом в Вене.

И хотя единичные выживания оперированных меркли в обширных списках неудач, т. е. огромной операционной смертности и чрезвычайно скорых рецидивов, тем не менее такие единичные успехи заражали многих из корифеев тогдашней хирургии. Настойчивые попытки добиться улучшения исходов операций делались повсюду в крупных клиниках на протяжении обоих последних десятилетий прошлого века и вплоть до первой мировой войны. И хотя общая численность произведенных операций оказалась довольно значительной, а примеры стойких, окончательных излечений перестали быть редкой казуистикой отдельных счастливых авторов, тем не менее до недавних пор еще нельзя было особенно твердо высказываться о достаточной оправданности дальнейших попыток добиваться успеха или хотя бы улучшений тех грустных результатов, которые получались после подытоживания каждой новой сотни желудочных резекций при раке.

Не было больших серий желудочных резекций, сопровождавшихся многолетними систематическими наблюдениями за больными после операций. А личный опыт нескольких отдельных мировых знаменитостей в желудочной хирургии тоже не мог быть вполне убедительным по той причине, что свою славу эти хирурги приобрели операциями при язвенной болезни, а не при раке желудка. И если все нараставший опыт в желудочной хирургии и умение выхаживать больных после операций благотворно сказались на исходах резекций и у больных раком, то несомненно, что эти успехи пришли позже всего другого и до сих пор оказываются наиболее скромными.

Когда вспоминаешь у нас С. П. Федорова, С. И. Спасокукоцкого и Н. Н. Петрова, Пошэ, Дюваля и Госсэ во Франции, Мойнихена в Англии, Фипстерера в Вене, Шмидена, Вира и Хаберера в Германии, то, отдавая в полной мере дань их трудам, энтузиазму и блестящей хирургической технике, признавая их заслуги огромными и, может быть, даже неподражаемыми, приходится сознаться, что в проблеме хирургии рака желудка никто из них в отдельности, да и все они вместе не успели сказать решающего слова, как то они сделали в целом ряде других важных тем хирургии.

Это сознание делает и нашу задачу не только очень ответственной, но и довольно трудной. Дело в том, что материал Института имени Склифосовского по раку желудка, будучи численно достаточным, отличается рядом дефектов, в том числе довольно важных и непоправимых. Начать с того, что для суждения об операбильности в диагностированных случаях рака желудка или у госпитализированных больных необходимо исходить из материала какой-либо постоянной и определенной общей поликлиники, являющейся основным лечебным учреждением для выявления больных раком. У нас такой поликлиники нет и не было, а все больные раком поступают по направлениям других больниц или поликлиник и не только Москвы, но и других городов. Итак, наш контингент больных раком в значительной мере состоит из таких, которых отказались оперировать в других больницах и городах в силу чаще всего запущенности заболевания. В этом смысле наши отчеты не вполне пригодны для общих выводов и сопоставлений.

Во-вторых, в связи с неоднократными перемещениями больничного архива в военные годы пропало много историй болезни.

В-третьих, при выявлении отдаленных результатов путем анкет, пересылаемых по почте, мы сталкиваемся не только с весьма значительной потерей, вследствие связанных с войной перемещений адресатов, но также и с непонятным равнодушием и поразительной беспечностью наших бывших больных или их родственников, не дающих ответа ни в случае смерти больных, ни при стойком их выздоровлении. Все это делает подсчеты отдаленных результатов неполными.

Но если мы были бессильны предотвратить или изменить что-либо в упомянутых выше неблагоприятных условиях, то за некоторые дефекты самой документации мы должны принять вину на себя. При этом имеются в виду не только общее качество самих историй болезни, заполнявшихся случайными врачами военного пополнения в нашем институте, но и упущения в особой регистрации некоторых специальных данных, роль которых оказалась весьма интересной. Таковы, например, систематические исследования желудочной кислотности не для диагностических целей, а для прогноза операбильности и отдаленных исходов.

Из других важных упущений укажем на отсутствие систематических определений степеней злокачественности по Бродерсу (Albert Broders) и на недостаточное изучение частоты раковых перерождений на тех бесчисленных препаратах резецированных язв желудка, которые ежедневно имелись у нас последние годы.

Вот главные дефекты нашего материала, которые весьма затрудняют представление обстоятельного отчета. Ныне вышла книга под редакцией Уолтерса (W. Walters), Грея (Н. Gray) и Пристли (J. Pristley), подводящая итоги по всем вопросам рака желудка на материале клиник Мейо с 1908 по 1940 г. В этом труде можно найти не только базу для сопоставления с ней собственных подсчетов и выводов, но и пополнение тех данных, которых не хватает у нас.

 

* * *

 

Материал Института имени Склифосовского за период с 1928 по 1953 г. включительно охватывает 4840 случаев рака желудка, из которых в 3601 случае была произведена операция.

Эти данные представлены в табл. 33, в которой они сопоставляются с язвенными заболеваниями желудка за те же годы.

Эти данные разработаны за три периода. Первый период охватывает 1928–1938 гг. Материал этот изучен и опубликован А. А. Бочаровым в «Анналах» нашего института, вышедших в 1942 г. Второй период включает 1939–1946 гг. включительно. Эти данные подсчитаны Е. Г. Цуриновой. Если примириться с потерей историй болезни, то остаются материалы, позволяющие все же сделать некоторые определенные выводы. Эти материалы включают 2440 больных раком, из коих 1606 были оперированы, причем в 824 случаях сделаны резекции желудка. Из числа выживших в обеих сериях удалось собрать сведения о 252 больных, причем продолжительность жизни 97 больных (45+52) после операции составляет от 3 до 10 лет. Третий период — с 1947 по 1953 г. включительно. Эти данные подсчитаны Н. Н. Проскурниным. За этот период наблюдения Института имени Склифосовского охватывают еще 2400 случаев рака желудка. В 1798 случаях была произведена операция; из них в 979 случаях была сделана радикальная операция — резекция.

Из 2400 больных у 1605 был рак тела желудка и у 795 — рак кардиального отдела желудка и нижнего отдела пищевода.

Таблица 33 Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки по данным Института имени Склифосовского (1928–1953 гг.)

 

Год	Хронические язвы	Прободные язвы	Желудочно-дуоденальные кровотечения	Рак желудка
1928	27	18	7	25
1929	65	52	10	50
1930	65	111	23	61
1931	76	145	42	76
1932	71	145	57	72
1933	206	273	95	85
1934	176	153	70	115
1935	174	213	100	135
1936	100	125	65	101
1937	103	93	64	135
1938	130	105	66	165
1939	108	60	40	179
1940	126	90	56	165
1941	101	156	68	132
1942	202	319	67	94
1943	400	261	119	137
1944	612	207	108	201
1945	606	259	107	187
1946	611	237	77	325
1947	622	207	103	368
1948	512	116	77	440
1949	505	117	68	341
1950	406	91	76	351
1951	299	85	56	373
1952	345	113	106	314
1953	213	101	72	213
Итого	6953	3822	1799	4840

Таковы предварительные сведения, на которых будет строиться дальнейший анализ проблемы. Начнем с вопроса об операбильности, которая определяется двумя условиями: во-первых, составом больных, помещенных в стационар для решения вопроса о возможности оперировать после уточнения рентгеновских данных и проведения необходимой предоперационной подготовки; во-вторых, установками и взглядами данной клиники в отношении, целесообразности расширенных показаний к резекциям или, наоборот, сдержанного отношения к радикальным операциям при распространенном процессе.

 

Рис. 57. Судьба 200 больных раком желудка по данным Огильви

 

По первому условию заметим, что если все больные госпитализировались по точному рентгеновскому диагнозу, то часто операбильность заранее представлялась сомнительной, а надежда строилась на том, что либо умелыми предоперационными мероприятиями удастся улучшить общее состояние больного очень значительно, либо что повторная рентгеноскопия даст картину, несколько более обнадеживающую; либо, наконец (что очень редко, но все-таки случалось), что при операции дело окажется лучше, чем показывало рентгеновское просвечивание. Словом, мы госпитализировали широко, долго сохраняя надежду и не отнимая ее у больных и родственников. Для сравнения приводим материал Огильви и Пека (рис. 57 и табл. 34).

К тому же в последние годы отовсюду приезжают так часто врачи и их близкие, что приходится уступать перед настойчивыми требованиями человеческой жалости к тяжелым семейным и личным драмам. Ну как отказать в госпитализации врачу, хирургу, профессору-клиницисту, приезжающему с рентгенограммой в руках, несмотря на очевидную иноперабильность случая?!

Итак, наш высокий процент операбильности должен рассматриваться как следствие двух обстоятельств: нашего собственного оптимизма в одной части случаев и морально-этических соображений для значительного числа больных. Таким образом, на протяжении длинного ряда лет процент операбильности в наших отчетах держится почти незыблемо: 73 % на всем материале за 18 лет, те же 73 % на 1000 случаев предвоенного периода, опубликованных А. А. Бочаровым, и 14 % по подсчетам Б. Г. Цуриновой (1939–1945 гг.), 77,3 % за 1947–1953 гг. (Н. Н. Проскурнин) при раке тела желудка и 74 % при раке кардии.

Таблица 34 Сравнительные статистические данные о резекциях желудка и послеоперационной смертности

 

Автор

Период

Число случаев

% лапаротомий

% резекций желудка

Послеоперационная смертность

 

при простой резекции

при сложной резекции

Пек

—

527

77,4

14,8

28,0 —

Джолл

1920–1940 гг.

368

—

12,1

19,0 —

Торстэд

1978–1942 гг.

516

23,4

9,8

27,0 —

Торстэд

1928–1942 гг.

454

57,7

19,4

69,7 —

Лэги

До 1940 г.

311

69,1

44,6

— —

Уолтерс

1907–1938 гг.

10890

57,3

25,5

16,2 —

Энгельс

—

—

42,0

17,0

5,0 25,0

Конселлор

1943 г.

538

60,0

35,0

4,9 29,4

Чикагский университет

1928–1943 гг.

466

83,5

43,5

20,8 51,4

Сент Джон Свенсон, Гарвей

1938–1942 гг.

244

—

36,5

17,9 —

Ганзен

1930–1940 гг.

1547

—

19,0

41,5 —

Уис

—

883

—

35,0

17,3 41,0

Финстерер

—

—

—

—

6,1 39,0

Клиника Киля

—

—

—

—

— 44,0

Барон

—

440

44,0

20,4

38,0 80,0

Перет (Уругвай)

—

139

25,0

11,0

50,0 —

Институт имени Склифосовского (А. А. Бочаров)

1928–1933 гг.

1020

89,8

34,2

32,4 —

Институт имени Склифосовского (Н. Н. Проскурнин)

1947–1953 гг.

1605*

77,3**

44,8

17,5 31,2

* Число больных раком тела желудка.

** Ко всем случаям.

В клиниках Мейо проявлялась гораздо большая сдержанность. На 10 890 диагнозов рака желудка 4648 больных были признаны иноперабильными и лишь 6242, т. е. 57 %., были оперированы (рис. 58).

Таким образом, мы оперировали почти 3/4 госпитализированных больных, а в клиниках Мейо лишь немного больше половины.

 

Рис. 58. Судьба больных раком желудка по данным Мейо.

 

Второе из упомянутых выше условий касается выбора операции. Мы имеем в виду не способ резекции, а решение вопроса о целесообразности широкой, типичной субтотальной гастрэктомии при распространенности процесса, ставящей под сомнение радикальность производимой операции.

Разумеется, речь идет не о тех больных, у которых обнаружится явный асцит, диссеминация процесса по брюшине или брыжейке или отчетливые метастазы в печени. Тут надо немедленно зашить живот. Точно так же мы не касаемся случаев, где выявляется необходимость тотальной гастрэктомии, ибо рак кардии и нижнего конца пищевода с точки зрения клиники и терапии представляет совершенно особую проблему.

Основной вопрос, делать ли радикальную резекцию, во-первых, если обнаружится один-два маленьких просовидных плотных узелка где-нибудь на печени или в брыжейке кишок; во-вторых, следует ли решаться на трудную субтотальную резекцию, если раковый инфильтрат распространяется высоко вверх по малой кривизне или прочно спаян с поджелудочной железой и двенадцатиперстной кишкой, а вдоль ствола a. gastricae sinistrae имеется отчетливая гирлянда или пакет крупных плотных желез; наконец, в-третьих, стоит ли делать резекцию желудка в сочетании с резекцией поперечноободочной кишки или участка печени и поджелудочной железы?

Трудны эти вопросы. Даже тогда, когда обдумываешь их в сотый раз за 40 лет хирургической деятельности, когда переживешь сотни радостей и огорчений, то и тогда мудрено дать вполне четкий ответ. Слишком много эмоционального содержат многие из подобных случаев, когда глубокие драмы и горючие слезы родных, искренне просящих до операции сделать все возможное, не считаясь со степенью рисках, не то что заслоняют собой критику чистого разума, но заставляют сильно колебаться. И вновь и вновь на память приходят многочисленные случаи нежданных, почти чудотворных стойких исцелений больных после отчаянных резекций.

Оставлять подозрительные единичные узелки, но все-таки делать резекцию желудка с опухолью стоит в тех случаях, когда технически операция представляется нетрудной, т. е. не связана с особенно большим непосредственным риском. Разумеется, у больных среднего возраста такая операция более оправдана, чем у глубоких стариков.

Точно так же возраст, общая резистентность больного и его конституция весьма существенно определяют риск операции и должны служить важным фактором при окончательном решении вопроса о целесообразности резекции при очень обширных карциномах и явного поражения регионарных желез. При возросшем опыте становится возможным успешно и довольно радикально удалить обширные пакеты желез, расположенные вдоль ствола левой желудочной артерии, а также полностью скелетировать малую кривизну и правую полуокружность пищевода при высоком распространении подозрительной инфильтрации. Не приходится удивляться, если окажется рецидив через полгода — год после выписки из больницы. Зато как отказываться от радикальных попыток в аналогичных случаях. когда подобных же больных встречаешь здоровыми через три и пять лет.

Наконец, третья группа сомнительных показаний к резекциям относится к громоздким операциям комбинированного удаления желудка с частями толстой кишки, резекцией печени или поджелудочной железы. Непосредственная смертность при них очень велика; отдаленные результаты чаще всего грустные. Но сколько же подобных больных все-таки выздоровело окончательно и показывалось нам даже через 8 и 10 лет после тяжелейших операций! Каждый подобный случай приходится расценивать и решать индивидуально, считаясь в полной мере с общими силами больного, его возрастом и конституцией. Но, помимо этих данных, относящихся к самому больному, два других фактора существенно влияют на решение вопроса. Это — сознание собственных сил и умение хирурга в каждом отдельном трудном случае и степень и глубина моральной ответственности его за то или иное решение.

Нет возможности задерживаться на этой сложнейшей проблеме нашей хирургической деятельности — правильной линии поведения при решении вопроса жизни или смерти больного раком. Каждый хирург решает этот вопрос для себя по-своему. Одни по природной робости и осторожности станут отступать перед трудностями операции, опасаясь испортить статистику и поколебать свою репутацию; за них больные будут расплачиваться жизнью. Другие, переоценивая собственное умение, порой проявляют излишнюю храбрость и в увлечении трудностью задачи забывают. что хирургия все же не должна превращаться в спорт. Бесспорно, что полная безнадежность заболевания морально допускает даже самые рискованные операции, дающие хоть некоторые шансы на спасение. Но многолетний опыт хирургов всех стран ныне подсказывает, что время для грандиозных комбинированных иссечений многих органов уже миновало.

Обращаясь к нашим отчетам, мы находим, что количество произведенных резекций очень устойчиво держится в разные периоды. По сводке Бочарова резекций было 439 на 672 операции, т. е. 52 %. Во втором военном периоде на 668 операций пришлось 345 резекций, т. е. 51,5 %. За период 1947–1953 гг. на 1798 операций у больных раком желудка различной локализации было сделано 979 резекций (54,4 %). Из них 720 резекций на 1241 операцию при раке тела желудка (58 %) и 259 резекций на 557 операций при раке среднего отдела желудка и нижнего отдела пищевода (46,5 %). Таким образом, половина оперируемых подвергается радикальным вмешательствам, в оставшейся же половине случаев применяются пробные чревосечения или паллиативные вмешательства.

Приведенными данными определяется первая часть судьбы больных раком желудка, ибо, как видно из сказанного, очень большой процент больных отходит либо сразу, либо при лапаротомии в раздел безнадежных. А если учесть непосредственную операционную смертность при резекциях, то можно графически изобразить на следующих диаграммах ближайшую участь больных раком после установления диагноза (рис. 59, 60).

На рис. 59 и 60 представлены данные, где все процентные исчисления произведены по отношению к общему количеству диагностированных случаев. И мы видим, как катастрофически падают шансы на спасение в каждой последующей рубрике наших отчетов (табл. 35).

 

Рис. 59. Судьба больных раком желудка по данным Института имени Н. В. Склифосовского за 1928–1938 гг.

 

 

Рис. 60. Судьба больных раком желудка по данным Института Н. В. Склифосовского за 1939–1945 гг.

 

Для сравнения возьмем сводку клиник Мейо, где окажется, что на 6242 операции резекция была выполнена 2772 раза, т. е. в 26,3 % (см. рис. 58).

Таковы цифры. Они показывают, что около 75 % больных с днагносцированным раком желудка либо не оперируется совсем как безнадежные, либо подвергается пробным или паллиативным операциям, т. е. обрекается на скорую смерть, либо же частично умирает при самих операциях.

Так как вопрос об операбильности, т. е. числе больных, у которых к моменту операции была возможность испробовать резекцию желудка, является центральной частью всей проблемы, то приведем некоторые дополнительные сведения.

Таблица 35 Операбильность и летальность при раке желудка

 

    

    

Годы	Число больных	% оперированных	% резекций	Выжило в %
Клиники Мейо
1908–1938 гг.
10890	57,0	26,3	21,4
Институт имени Склифосовского
1928–1938 гг.
916	73,0	38,0	25,8
1939–1946 гг.	903	74,0	38,2	31,0
1947–1953 гг.	2400	74,9	40,7	35,9

Вот данные директора Центрального онкологического института РСФСР имени П. А. Герцена проф. А. И. Савицкого за период с 1 декабря по 5 сентября 1948 г.

 

¹ Процент к общему числу госпитализированных

² Процент к числу проведенных резекций

 

За этот же срок 32 резекции были сделаны А. И. Савицким у 40 больных с полипами желудка; все больные выздоровели. У 6 из этих больных микроскопически установлен рак. Еще у 40 больных было диагностировано раковое перерождение язв желудка; у них сделано 25 резекций, 2 эксплорации и одна гастроэнтеростомия; остальные 12 больных не оперированы.

Следует иметь в виду, что 80 % оперированных среди 358 помещенных для госпитального лечения указывают на очень строгий отбор больных в поликлинике. Несомненно, громадному числу обратившихся пришлось отказать в помещении в стационар как явно безнадежным.

Об огромном проценте отсева инкурабильных больных дают представление материалы проф. А. В. Мельникова по Онкологическому институту Украины и факультетской хирургической клинике в Харькове за 18 лет (1923–1940).

 

Эти сведения мы почерпнули из монографии А. В. Мельникова «О раке желудка», изданной Военно-морской академией в 1945 г.

В обширных наблюдениях проф. Е. Л. Березова по хирургической клинике Медицинского института в Горьком очень большое место занимают операции при раке. Е. Л. Березов любезно сообщил нам следующие данные за 1937–1947 гг.

Всего больных раком желудка было оперировано 574; из них резекций было произведено 365 (64 %), а паллиативных и пробных операций — 209 (56 %).

За 1937–1944 гг. проф. Е. Л. Березовым было сделано 179 резекций; смертных случаев при этом было 52 (29 %). За 1945–1947 гг. на 186 резекций был 41 смертный случай (22 %).

Нет сомнения, что с годами общая операбильность и число радикальных резекций будут неуклонно возрастать, как видно из материалов Горьковской клиники.

Проф. Е. Л. Березов особо подчеркивает роль онкологического диспансера, организованного в Горьком в январе 1947 г., откуда начали направлять в клинику больных для операции. В результате операбильность возросла до 69 %: было только за 1947 г. проведено 96 резекций на 140 операций рака желудка. Смертность в этой группе резекций тоже снизилась до 14,5 %. По более поздним данным того же автора (1951–1953), количество смертельных исходов продолжало уменьшаться: до 19 на 151 операцию (12,5 %).

 

* * *

 

Особо интересные материалы представлены в отчетах Московского областного научно-исследовательского клинического института (бывш. Старо-Екатерининская больница), составленных проф. А. Н. Великорецким по архивным материалам почти за 50 лет. Приводим эти данные (табл. 36).

Таблица 36

 

  

 

Лечебные учреждения	Пробные операции	Паллиативные операции	Резекции
	всего	смертных случаев	всего	смертных случаев	всего	смертных случаев
	абс. число
	%	абс. число	%	аб ⇐ Предыдущая123456Следующая ⇒ Поделиться с друзьями: Биохимия спиртового брожения: Основу технологии получения пива составляет спиртовое брожение, - при котором сахар превращается... Историки об Елизавете Петровне: Елизавета попала между двумя встречными культурными течениями, воспитывалась среди новых европейских веяний и преданий... Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций... Семя – орган полового размножения и расселения растений: наружи у семян имеется плотный покров – кожура...  © cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста. Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы! 0.012 с.