Другие паллиативные операции

 

Прежде чем перейти к рассмотрению главнейшей из паллиативных операций — гастроэнтеростомии, упомянем самым кратким образом о некоторых попытках воздействия на язвы малыми хирургическими вмешательствами. Сюда относятся клиновидные и эллиптические иссечения язв, выжигания язвенных кратеров по Бальфуру (Balfour) и параллельные эксцизии привратника по Джадду.

Конечные результаты их примерно одинаковы: не влияя на секреторные механизмы, они сохраняли нетронутым главный фактор болезни, т. е., разумеется, не излечивали больных. Но оправдания для каждой из этих операций могут быть разными. В то время как локальные эксцизии по Джадду отличаются своей простотой и безопасностью, а каутеризация может оказаться иногда единственным выходом при самых безнадежных случаях операций по поводу острых кровотечений, клиновидные резекции язв малой кривизны, не давая радикального излечения и жестоко уродуя весь желудок, сами по себе являются довольно тяжелым вмешательством. По операционному риску клиновидные эксцизии мало отличаются от нормальных резекций, по результатам же обе операции совершенно несравнимы.

Наш личный опыт с этими операциями невелик, но достаточно убедителен. Полтора десятка операций по Бальфуру, будь то каутеризации или трансгастральные иссечения с ушиванием слизистой изнутри желудка, не дали излечения ни одному больному: все до одного они повторно оперированы С. Я. Теракоповым, причем были найдены флоридные и прогрессирующие язвы.

Несколько слов о попытках лечения язв путем постоянной нейтрализации повышенной кислотности щелочью желчи. Мы уже видели, что даже сочетание этого фактора с пилоропластикой и улучшенной эвакуацией не оправдало себя в операциях Финнея. Тем меньше шансов имели операции постоянного свища между желчным пузырем и желудком, как то было последовательно предложено Бэбкоком (Babcock) из Филадельфии и проф. Богоразом в Ростове-на-Дону. Скромная казуистика этих операций не подтвердила высказывавшихся опасений о возможности восходящей инфекции желчных путей. Но и заживления язв в большинстве случаев не наступило.

Можно думать, что неудачи этих операций обусловлены двумя причинами. Во-первых, главная масса желчи, имея свободный нормальный отток через желчный проток, продолжала поступать, разумеется, не в желудок, а в двенадцатиперстную кишку. А во-вторых, вероятнее всего, что и этой массы желчи не хватило бы, чтобы полностью нейтрализовать гиперацидную секрецию язвенных больных в критические периоды пищеварения.

Наконец, полноты ради следует упомянуть о попытках воздействовать на язвы путем операций на сосудисто-нервном аппарате желудка. При этом мы имеем в виду не ваготомии, которые рассчитывают на выключение первой фазы секреции, о чем уже говорилось выше, а те вмешательства, которые базировались на нейротрофической концепции язвенной болезни и практически стремились к блокаде язвенной зоны путем перерезки путей и целых сплетений вегетативных нервов.

Таковы рамикотомии, которые Алессандри (Alessandri) в Риме добавлял к каждой гастроэнтеростомии, перерезывая изученные им ветки, идущие в правом крае малого сальника к привратнику; это завершалось циркулярной перерезкой всех слоев желудочной стенки до слизистой и последующим зашиванием. Вот уже лет двадцать как об этих вмешательствах больше не слышно.

В. Н. Розанов в Москве несколько раз делал симпатэктомии, денудируя a. gastrica sinistra, в надежде таким образом излечить желудочные язвы. Технические трудности этих тончайших операций не окупились успехом. Во-первых, при обилии источников кровоснабжения и колоссально развитой сети анастомозов локальные рамисекции или симпатэктомии могли оказать ничтожный эффект на очень ограниченном участке желудочной или дуоденальной стенки. С этой точки зрения предложение В. И. Разумовского (Саратов) об алкоголизации желудочных сплетений путем инъекций на глаз было и громадным техническим упрощением, и безусловным шагом вперед.

И этот способ не смог решить всей задачи целиком в силу разнообразия источников желудочного и дуоденального кровоснабжения и вегетативной иннервации.

Вторая причина безуспешности изолированных воздействий на нервный аппарат та, что нейротрофика далеко не исчерпывает всей этиологии язвенной болезни. Они оставляют без изменений весь гормональный аппарат, регулирующий главную, химическую, фазу желудочной секреции. Об этом ныне можно довольно уверенно сулить по результатам огромного безуспешного опыта лечения язвенной болезни путем новокаиновой блокады надпочечников по способу А. В. Вишневского. Перед желудочными рамисекциями и алкоголизацией этот способ имел то бесспорное преимущество, что он не затруднял последующих доступов в брюшную полость и мобилизации органов при последующих радикальных операциях.

Суля по тому, что в своем последнем итоговом докладе на XXV съезде хирургов А. В. Вишневский совершенно обошел молчанием вопрос о лечении язвенной болезни, надо думать, что сам автор отказался от применения новокаиновой блокады у язвенных больных.

 

Гастроэнтеростомии

 

Анализировать идею и смысл гастроэнтеростомии, критиковать ее исходы и неудачи ныне можно вполне уверенно. Ведь после двадцатипятилетней все возраставшей славы, поддержанной крупнейшими авторитетами желудочной хирургии всех стран, гастроэнтеростомия уже в течение четверти века сходит со сцены и для нее подходит та «историческая давность», которая обеспечивает спокойную, объективную критику, sine irae et studio.

И если теперь, через полвека, мы довольно ясно понимаем причины ее неудач, то есть же за что и добром помянуть «старуху». И не за то только, что на многочисленных неудачах гастроэнтеростомия помогла нам окончательно утвердиться в понимании роли неустраненной гиперсекреции при второй фазе пищеварения (рис. 3), но также и за то, что наряду со многими неудачами операция эта принесла и огромную пользу неисчислимому количеству больных людей. Как это получалось?

 

Рис. 3. Кривая желудочной секреции при гастроэнтероанастомозе.

 

Ответ простой: ведь излечиваются же некоторые не слишком запущенные язвы у больных с умеренной гиперацидностью от лечения покоем, диетой, водами железноводских источников или искусственным сном. Ясное дело, что многим подобным больным гастроэнтеростомия могла принести исцеление быстрее и надежнее благодаря, во-первых покою вследствие беспрепятственной разгрузки желудка, во-вторых, укорочению срока химической фазы пищеварения и благодаря ускоренной эвакуации, в-третьих, благодаря постоянной нейтрализации кислоты вследствие забрасывания щелочного дуоденального содержимого из приводящего колена в желудок.

Можно ли отрицать полезное терапевтическое действие любого из перечисленных факторов, а тем более их совокупности? Нельзя. А в случаях пилородуоденальных стенозов гастроэнтеростомия решает еще и эту неотложную задачу? Да, безусловно.

Сама по себе эта операция опасна ли для жизни? Нет, совершенно. Но в общем эта операция неудовлетворительна и вот почему:

1. Покой, разгрузка и ощелачивание достигаются при гастроэнтеростомиях не каждый раз в достаточной степени.

2. Даже и при достижении всех этих отдельных задач этого недостаточно для заживления очень большого числа язв более запущенных и при высокой кислотности желудочного сока.

3. В некотором числе случаев даже после заживления язв сама гастроэнтеростомия становится своего рода болезнью.

4. Главное, гастроэнтеростомия оставляет целиком нетронутыми оба механизма регуляции желудочной секреции, т. е. сохраняет без изменений главный фактор болезни.

5. Гастроэнтеростомия (самое ужасное) довольно часто сопровождается образованием неизлечимых пептических язв соустья.

Рассмотрим по очереди каждый из этих обвинительных пунктов. Обеспечивает ли гастроэнтеростомия покой язве, желудку и двенадцатиперстной кишке? Да, конечно, если операция технически удалась безукоризненно. И если терапевты, иронизируя над идеей гастроэнтеростомии, спрашивают: «Почему должна зажить язва, если в желудке сделать третье отверстие?», то на это можно ответить: «Если сами Вы требуете постельного содержания для лечения желудочных язв покоем, то это требование гастроэнтеростомия обеспечивает всерьез и надолго благодаря улучшенной эвакуации».

Технические неудачи соустья могут явиться следствием многих причин. Трудно предугадать во всех деталях, к чему приведут те изменения величины, формы и расположения желудка, которые наступят после разгрузки его сквозь новое отверстие. Без очевидных предшествующих расстройств эвакуации желудка гастроэнтеростомия не имеет смысла и оправдания. Если же таковые имелись, то следствием их было более или менее значительное расширение, опущение и дистония. В таких случаях гастроэнтеростомию необходимо приспособлять не столько к форме, размеру и топографии желудка, найденным при операции, сколько к тем окончательным габаритам и расположению органов, которые должны получиться после разгрузки. Понятно, что такие расчеты делать не так просто, и просчеты вполне возможны.

Таким образом, может получиться, что прекрасно расположенный анастомоз по мере сокращения разгруженного желудка сместится или вправо, или влево и, наверное, кверху. При этом легко может случиться перегиб и даже скручивание концов кишки, вследствие чего анастомоз ляжет совсем иначе. В результате соустье, которое после операции располагалось правильно и действовало исправно, после сокращения разгруженного желудка перестанет давать то, чего от него добивались, а именно, покой, ускоренную эвакуацию и нейтрализацию повышенной кислотности.

Помимо перекрутов и перемещений наложенного соустья, еще две причины могут повести к его неисправности. Это уже упоминавшиеся сужения отверстия и деформации вследствие спаечного процесса. Подобную неудержимую склонность к суживанию соустья нам изредка пришлось видеть, когда, оперируя повторно, мы находили, что отверстие гастроэнтеростомоза, имевшего в ширину четыре поперечных пальца, через 4 недели еле пропускало кончик мизинца. Прежние размеры соустья были отчетливо видны по сохранившимся наружным узловатым швам; внутреннее же отверстие оказывалось закрытым как бы блендой с очень узеньким отверстием в центре.

Нельзя сомневаться, что подобное сужение могло случиться лишь при условии, что само соустье почти бездействовало, а эвакуация совершалась per vias naturalis, т. е. через привратник и двенадцатиперстную кишку. При этом сужение соустья может лишь незначительно нарушить проходимость самой кишечной петли; тогда не разовьется ни явлений порочного круга, ни симптомов высокой кишечной непроходимости. Но понятно, что от такого почти закрытого гастроэнтеростомоза не приходится ожидать полезного действия против язвенной болезни.

Гораздо чаще такое соустье окажется вредной кишечной спайкой, обусловливающей различные степени порочного круга и вынуждающей больного вторично ложиться на операционный стол.

Вторая причина, которая может повести к деформации анастомоза и его дисфункции, это усиленный спаечный процесс на брюшинных поверхностях всех органов, затрагиваемых при операции. Каждый хирург встречался с такими больными. Увы, в свою очередь почти каждый такой больной встречается с несколькими хирургами. Этот спаечный процесс может иметь место и после резекций желудка, но там он не вызовет таких больших последствий, поскольку любая правильно выполненная типичная резекция является переделкой, весьма законченной в конструктивном отношении. Напротив, при гастроэнтеростомии успех вмешательства зависит прежде всего от безукоризненного местоположения и идеального состояния самого соустья. В противном случае она принесет больному не пользу, а вред. В этом смысле гастроэнтеростомия предъявляет к хирургу гораздо большие требования; но в ряде случаев непредвиденные и непредотвратимые конституциональные особенности больных могут испортить самую обдуманную и самую тонкую работу.

Итак, в зависимости от капризов самого соустья и окончательного направления его приводящего и отводящего отрезков, задача постоянного забрасывания желчи для нейтрализации кислотности либо удастся, либо нет. Но, что гораздо важнее, в зависимости от состояния и направления соустья желудочная эвакуация либо улучшится, либо ухудшится. В первом случае повышаются шансы на заживление язвы, во втором, в зависимости от степени порочного круга, жизнь больных становится либо плохой, либо просто нестерпимой.

Про остро развивающийся послеоперационный circulus vitiosus мы говорить не будем — это просто брак. Равно и всевозможные ущемления вокруг соустья и инвагинации в нем — редкие несчастные случайности. Не в них дело. Умеренные, но хронические явления порочного круга приводят к целому ряду расстройств, не только не устранимых, но даже прогрессирующих. Они все более и более дезорганизуют не только моторную, но и секреторную деятельность желудка и двенадцатиперстной кишки, создавая ту картину порочного круга, с которым больные жить могут, но который делает их существование худшим, чем до операции, даже в тех случаях, когда сама язва прочно заживает.

Конечно, нельзя отрицать, что при так называемом симптомокомплексе «Gastroenterostomie als Krankheit» немалую роль играют и вторичные воспалительные явления в желудке, двенадцатиперстной и даже тощей кишке. Но мы уверены, что в основе всех непорядков лежит неудачно действующее соустье с хроническим или интермиттируюшим относительным порочным кругом. Это проявляется постоянными пустыми отрыжками, изредка рвотой, непрерывной болью под ложечкой, особенно после еды, боязнью принимать пищу и общим подавленным состоянием вследствие хирургической неудачи и перспективы новой операции. На последнюю больных толкают боли, становящиеся уже острыми, если при нарастающем перекручивании анастомоза и вовлечении брыжейки желудок начинает систематически тянуть за собой брыжейку при каждой усиленной перистальтической волне.

Проводить лечение при неудавшихся гастроэнтеростомиях весьма трудно. В зависимости от степени технической неудачи и конструктивного характера дефекта, а также хода неизлеченного язвенного процесса, симптоматическое терапевтическое лечение при соответствующей диете и систематических промываниях желудка может довольно долго поддерживать, больного. Но об окончательном излечении при чисто механических расстройствах и грубо анатомических изменениях, с которыми консервативными мерами бороться невозможно, обычно речи быть не может. Сами больные неохотно пойдут на вторую реконструктивную (а тем более на третью или уже четвертую) операцию и продолжают повторно ложиться в диетические клиники. И понятен становится скептицизм терапевтов, наблюдающих таких больных долгими годами. Ведь они видят одни лишь хирургические неудачи, а не те тысячи больных, которые удачными операциями излечены окончательно и навсегда.

Но худо, если прежние неудачи или ошибки пытаются исправить. полумерами, т. е. путем новых энтероанастомозов, или, что еще хуже, путем новых соустий с двенадцатиперстной кишкой. Лишь в редких случаях эти операции сколько-нибудь улучшают дело; в большинстве же они только значительно ухудшают состояние больных, а главное, создают уже поистине исключительные трудности при последующих, почти неизбежных радикальных вмешательствах.

В нашей коллекции имеются резекционные препараты с самыми причудливыми анастомозами, наложенными в других больницах, чаще провинциальных. Несколько препаратов содержат по два анастомоза. И как своего рода уникум мы храним и показываем на лекциях резекционный препарат, имеющий шесть анастомозов. Конечно, только незнанием тяжких последствий можно объяснить подобного рода «операции».

На XXIV Всесоюзном съезде хирургов в своем докладе мы приводили отчет о 87 больных, подвергшихся реконструктивным операциям вследствие явлений порочного круга и незаживления язв. Среди них было 74 мужчины и 13 женщин. В совокупности этим 87 больным было сделано 198 различных операций: по две—72 больным, по три — семерым, по четыре — тоже семерым, а одной больной — пять операций. Умерло 9 человек, т. е. 10,2%

Упомянутые 87 реконструктивных случаев значатся в группе 143 больных, поступивших с болезнями оперированного желудка в клиники Института имени Склифосовского за 10 лет (1928–1937). С тех пор за 8½ лет (с 1 января 1939 г. по 1 июня 1947 г.) доцент В. Н. Ходков подсчитал еще 147 случаев болезней оперированного желудка (но исключая случаи, когда больные поступили для резекций после ушитых прободных язв). В отличие от первой серии количество реконструктивных операций при порочных гастроэнтеростомиях и незаживлении язв в этой серии было очень невелико — всего 17; все остальные были пептические язвы соустья, о чем речь будет ниже.

Здесь же в заключение приведем один довольно эксквизитный случай встретившегося нам осложнения после реконструктивной операции.

 

Молодая женщина была переведена в Институт имени Склифосовского из Клиники лечебного питания с тяжелейшей формой порочного круга. Оперировавший ее хирург, по ее словам, признался, что «кишку он пришил не тем концом» и предлагал переделать свою гастроэнтеростомию. Но хирург этот признался не во всем: он утаил от своей больной, что соустье-то он ошибочно наложил из-за рвоты вследствие беременности.

Больная два года боялась подвергаться вторичной операции, несмотря на ежедневную повторную рвоту и прогрессирующее истощение. Когда мы оперировали ее, она была предельно истощена и ослаблена. Обезвоживание мы устранили до операции обильными вливаниями солевого раствора и растворов глюкозы в течение 3 суток подряд. Операцию снятия анастомоза больная легко перенесла под местной анестезией. И вот при безукоризненном заживлении раны и совершенно наладившемся питании уже на второй неделе после операции развивается тяжелейшая форма пеллагры.

Диагноз не вызывал никаких сомнений; болезнь сопровождалась и типичными зонами симметричных пигментации на обеих кистях. Все старания терапевтов и диетологов оставались безуспешными: больная явно погибала и была совершенно безнадежна. Мы перелили ей 600 см3 консервированной трупной крови, что сразу дало необыкновенно яркий, но кратковременный эффект: уже через сутки состояние больной опять ухудшилось, а через двое суток после трансфузии она снова была в состоянии агонии. Новое переливание 600 см3 трупной крови дало опять разительный успех, длившийся тоже лишь двое суток.

Делать новую трансфузию казалось бесполезным, но мы все же попробовали. Это третье вливание опять 600 см3 трупной крови немедленно улучшило состояние больной весьма заметно, но, увы, опять лишь на 1–1½ суток; к концу вторых суток status que ante.

И у нас, и у остальных врачей клиники исчезла вера в возможность спасти больную. Как ни блестящи бывали результаты трансфузий крови, которые буквально сразу преображали весь общий вид больной, эффект каждый раз и неизменно был довольно кратковременным. А теперь, после трех таких попыток, больная лежала совершенно без сознания, в глубочайшей коме, почти без пульса на лучевой артерии с резко выраженным цианозом. Неохотно мы дали распоряжение перелить еще раз, 600 см3 трупной крови, считая, что это бесполезная трата спасительного средства, которое можно бы лучше использовать для других, менее безнадежных больных.

Именно эта четвертая трансфузия и оказалась спасительной: больная опять сразу воскресла, и на сей раз окончательно.

 

Переходим к самому тяжелому осложнению гастроэнтеростомий — пептическим язвам соустья или тощей кишки. Загадочна была их причина, трудна их профилактика и не особенно надежно их лечение. Но коллективный опыт позволяет ныне считать некоторые факты достаточно проверенными (рис. 4).

Пептические язвы возникают и поддерживаются вследствие разъедающего действия активного желудочного сока на слизистую кишечника. Они никогда не встречаются после гастроэнтеростомий у раковых больных, т. е. при ахилии..

Так жё редки пептические язвы после анастомоза при язвах желудка, сопровождающихся лишь умеренной кислотностью. Напротив, пептические язвы возникают часто при дуоденальных язвах, и притом тем чаще, чем выше кислотность перед операцией.

 

Рис. 4. В нормальном желудочно-кишечном канале

 

Так как среди больных с прободными язвами абсолютно доминирует дуоденальная локализация, и притом по преимуществу у молодых субъектов с особо активным желудочным соком, то понятно, почему гастроэнтеростомий при ушивании прободных язв особо скомпрометированы частым возникновением послеоперационных пептических язв соустий. Вот некоторые из недавних опубликованных сводок.

Среди 238 пептических язв, собранных в сводке Лабандибара (1937), первичных язв двенадцатиперстной кишки имеется 156; желудка—52; в 30 случаях первичная локализация не выяснена.

 

Рис. 5. Экспериментальные язвы Манна (Mann) и Вильямсона (Williamson)

 

Рис. 6. Гастро-энтероанастомоз, пептическая язва в 10 %

 

Литература о пептических язвах соустий велика, и многие хирурги обладают значительным опытом в оперативном лечении этих тяжелых осложнений. Таким образом, они не только имеют возможность судить о том, насколько успешны повторные радикальные операции, но создается истинная картина того, какие гастроэнтеростомии и у каких больных чаще осложняются последующими язвами соустий (рис. 5, 6). Но даже большой опыт вторичных операций пептических язв анастомоза сам по себе не позволяет судить об истинной частоте развития пептических язв. Взять хотя бы наш материл. Как мы сейчас увидим, опыт Института имени Склифосовского ко времени XXV съезда хирургов почта достиг, а ныне уже значительно превысил 200 операций пептических язв. Но в подавляющем числе это все случаи «чужие», т. е. оперированные в других больницах и городах. Совершенно невозможно угадать, на какое количество гастроэнтеростомии, сделанных десятками хирургов, пришлись эти пептические язвы. Точно так же мы не имеем убедительных данных о частоте образования пептических язв соустья на материале некоторых советских хирургов, обладающих громадным собственным опытом гастроэнтеростомии. Ни Я. О. Гальперн, ни В. В. Успенский — первый на сотнях, а второй на многих тысячах гастроэнтеростомии — не публиковали результатов обширной поголовной проверки своих больных через несколько лет после наложения соустья. XXIV съезд в Харькове представлял тому отличный повод. Но, к сожалению, упомянув вскользь о «75 повторных операциях на желудке», Гальперн не указал, ни сколько тут было пептических язв соустья, ни сколько из них приходится на собственные серии гастроэнтеростомии. И Е. Т. Зыкова, докладывая о 340 повторных операциях В. В. Успенского за 20 лет работы в Калинине, сообщила только, что среди них пептических язв было 39 и что за тот же период первичных операций было сделано 4307 «в подавляющем большинстве гастроэнтеростомии».

Цитированные сведения совершенно не позволяют судить о частоте пептических язв соустья, ибо нет никаких указаний на систематическую проверку серий своих операций через тот или иной срок. Вот почему мы воспользуемся гораздо меньшим материалом Хинтона (Hinton) и Черча (Church), но строго отобранным и дважды проконтролированным. Данные эти исходят из 4-го отделения Бельвю-госпиталя в Нью-Йорке, каковым совместно заведуют хирург Хинтон и терапевт Черч. За 14 лет через отделение прошло 1256 язвенных больных; мужчин—88 %, женщин—12 %; желудочных язв было 11 %, дуоденальных—89 %. Многие язвы уже были ранее оперированы, а именно 155 прободных, 20 кровоточащих и 88 хронических. Общая установка была на консервативное лечение, проводимое настойчиво и длительно. Если отбросить упомянутых выше ранее оперированных больных, то из 993 оставшихся 493 прежде уже проводили курс лечения диетой, а 500 больных лечились в госпитале впервые.

Итоги лечения этой тысячи больных следующие: у 66 % наступило улучшение, у 24 % результаты отсутствовали и 10 % прекратили лечение раньше срока.

Как ни скромны эти результаты, авторы ставили показания к операциям очень сдержанно, если судить по тому, что на всю серию было оперировано только 140 больных, т. е. 14 %. При этом в течение 5 лет (1928–1932) гастроэнтеростомия была методом выбора почти безраздельно. В 1934 г. удалось обследовать 96 этих больных в среднем через 4,2 года после наложения соустья. Были отмечены следующие результаты: 37 % выздоровели, у 12 % наступило улучшение, у 51 % улучшения не было и у 16,7 % были обнаружены пептические язвы соустья. В 1940 г. обследовано 106 больных, в среднем через 7 лет после гастроэнтеростомии: в 24,5 % было установлено выздоровление и в 24,4 %—пептические язвы анастомоза.

Таковы поистине грустные результаты гастроэнтеростомий: только четвертая часть больных выздоравливает от язвы и у каждого четвертого больного образуется новая язва соустья.

Разумеется, эти процентные исчисления требуют детализации по ряду существенных признаков. Мы уже видели, что гастроэнтеростомий при желудочных язвах сопровождаются пептическими язвами много реже, чем при язвах дуоденальных. Почти всегда речь идет о мужчинах; у женщин пептические язвы соустья большая редкость. Наконец, среди мужчин заболевают чаще всего молодые, поэтому гастроэнтеростомия могла бы иметь больше оправданий у стариков как по своей безопасности для жизни, так и ввиду малого риска пептической язвы соустья. Тем интереснее отметить недавнее сообщение Артура Аллена из Массачузетской больницы в Бостоне. Он сделал гастроэнтеростомий трем старикам старше 80 лет. У двоих после блестящего улучшения эвакуации быстро развились пептические язвы соустья, а еще у одного имеется активное кровотечение из желудочной язвы.

«Каждая из этих катастроф последовала за смертью жен пациентов, — меланхолически отмечает Аллен, — после чего отпали обычные ограничения в применении алкоголя и табака».

Наш материал послеоперационных пептических язв за первые 10 лет (1928–1937) был представлен в докладе на XXIV съезде хирургов в Харькове. Он состоял из 69 случаев.

Новый отчет, подготовленный В. Н. Ходковым, подытоживал наш опыт за годы войны и период до июня 1947 г. и состоял еще из 125 случаев оперированных пептических язв соустий, что доводило весь материал Института имени Склифосовского к этому времени до 194 случаев. Эти больные почти поголовно прежде были оперированы не у нас. Судя по находкам при вторичных реконструктивных операциях, подавляющее большинство больных было оперировано по поводу дуоденальных язв. Последние оказывались еще не зажившими или же оставляли после себя отчетливые рубцы и деформации.

На 69 случаев первой серии в 14 пептические язвы развились в соустьях после операций по поводу прободных язв двенадцатиперстной кишки.

Замечателен факт почти исключительно мужского состава среди больных с пептическими язвами. На материале Лабандибера среди 238 больных оказалось только 5 женщин. В нашей первой серии все 69 больных мужчины. Во второй серии женщин также было только пять.

Суммарные данные, опубликованные В. Н. Ходковым[7], охватывают 1936–1952 гг. (до декабря). За этот период в хирургических отделениях Института имени Склифосовского наблюдалось 216 больных с послеоперационной пептической язвой тощей кишки: мужчин—203 (93,6 %), женщин-13 (6,4 %).

Первичными заболеваниями, по поводу которых делались операции, были: язва двенадцатиперстной кишки — у 118 (87 %) больных, язва пилорического отдела желудка — у 13 (6 %), язва малой кривизны — у 8 (3,5 %), не выяснена локализация язвы у 7 (3,5 %) больных.

Обращаясь к вопросу о причинах развития пептических язв соустий, мы полагаем, что ныне многое выяснилось. Нет сомнений, что кишечная слизистая плохо переносит прямое действие кислого, активного желудочного сока. В нормальных условиях обильная секреция щелочной слизи в антральной части желудка и нейтрализующее действие резко щелочной желчи и панкреатического сока достаточно предохраняет тощую кишку даже от гиперацидного желудочного сока. И у язвенных больных резко кислая пищевая кашица до операции проходила через двенадцатиперстную кишку, где в полной мере нейтрализовалась благодаря исправно действовавшему автоматическому регулятору, который заставлял выбрасывать желчь именно тогда, когда в двенадцатиперстную кишку поступало кислое содержимое желудка.

После наложения гастроэнтеростомии кишечная слизистая попадает под непрерывное действие желудочного сока и лишь периодически под защиту щелочной желчи и поджелудочного сока. Ведь чем исправнее будет эвакуировать новое соустье содержимое желудка, тем меньше пищи пройдет через двенадцатиперстную кишку и тем сильнее нарушится действие механизма, регулирующего желчеотделение. И может легко случиться, что недостаточные порции дуоденального содержимого будут лишь изредка появляться около соустья там, где непривычная к кислому соку слизистая тощей кишки очутилась беззащитной в критические минуты активной желудочной секреции.

Но теперь мы знаем, что важнейшей особенностью язвенных больных является то, что и вне часов пищеварения, даже ночью, на пустой желудок, наблюдается значительная секреция весьма кислого желудочного сока. И в эти долгие антракты на защитную роль дуоденального содержимого уже совершенно нельзя рассчитывать. В результате небольшое краевое изъязвление кишечной слизистой по линии анастомоза превращается в стойконезаживающую язву.

 

Рис. 7. Гастро-энтеро + энтеростомоз, пептическая язва в 30%

 

С точки зрения всего изложенного становятся понятными факты далеко не одинаковой частоты развития пептических язв при различных типах гастроэнтеростомии (рис. 7). Так, например, они реже встречаются при хорошо расположенных задних гастроэнтеростомиях с короткой петлей, при не суженном рубцами привратнике. Даже если кислотность и очень высока, но достаточно нейтрализуется нормальным желчеотделением, пептической язвы соустья может не развиться.

В точно таком же случае, но при более значительном стенозе привратника все может пойти иначе. Вследствие имеющегося сужения нормального выхода желудочное содержимое будет опорожняться в тощую кишку через анастомоз, а вследствие значительного опустения двенадцатиперстной кишки достаточного, ритмичного желчеотделения не дует. Желчи каждый раз не будет хватать в наиболее критические моменты для кишечной слизистой в области анастомоза.

Еще хуже условия создаются в случаях перетяжки привратника швами или апоневротическими ремешками в целях профилактики порочного круга. В давние времена хирурги, стремясь улучшить исходы своих гастроэнтеростомий при дуоденальных язвах, усовершенствовали операцию тем, что такой перетяжкой привратника «выключали» язву и надежно гарантировали больного от circulus vitiosus. К сожалению, расчеты оправдывались редко: перетяжки часто не приводили к цели и «выключение» не приводило к заживлению язв. Зато при выключенном дуоденальном рефлексе вследствие расстройства желчеотделения и недостаточной нейтрализации в соустье язвы стали появляться чрезвычайно часто.

Еще чаще стали образовываться пептические язвы соустий после полного выключения привратника путем перерезки антрального отдела по Эйзельсбергу (рис. 8). Эти операции ознаменовались таким количеством пептических язв соустья, что подобные вмешательства уже давно всеми оставлены.

 

Рис. 8. Выключение по Эйзельсбергу, пептическая язва в 50%

 

Рис. 9. Передний гастроэнтеростомоз, пептическая язва в 75%

 

Что разгадка верна и дело сводится именно к недостаточности защитного нейтрализующего действия дуоденального сока на кишечную слизистую анастомоза, доказывается с точностью как бы специально поставленного эксперимента при операциях гастроэнтеростомий с брауновским энтероанастомозом. Последний тоже должен был предотвращать возможность порочного круга. Эту цель он выполнял отлично, зато, отводя дуоденальное содержимое в дистальный конец, добавочный энтероанастомоз совершенно лишал щелочной защиты отверстие гастроэнтеростомий. Последняя оказывалась под непрерывным и ничем не ослабляемым действием кислого желудочного сока. Пептические язвы при этих операциях стали особенно часты (рис. 9).

Больше того, если при задних гастроэнтеростомиях даже и при наличии энтеростомии возможно некоторое затекание дуоденального содержимого к желудку и месту соустья, то благодаря этому пептические язвы случаются значительно реже, чем при передних гастроэнтеростомиях. При последних оба колена кишки, идущие к желудочному соустью, перегибаются через поперечную толстую кишку, чем создается еще одно дополнительное препятствие к затеканию дуоденального сока в область гастроэнтеростомии. Итак, при передних анастомозах отведение желчи от желудка удается почти полностью, и вследствие этого число пептических язв значительно возрастает. К тому же для переднего соустья необходимо брать петлю подлиннее, дабы ее хватило и на энтероанастомоз, и на перекидывание петли с брыжейкой через толстую кишку. Можно допустить, что чем дальше от начала тощей кишки, тем менее ее слизистая привычна к кислоте желудка и тем труднее ей выносить неприкрытую агрессию. И в силу этого обстоятельства при передних анастомозах с неизбежно длинной петлей пептические язвы должны быть чаще, чем при задних гастроэнтеростомиях с менее длинными петлями. Именно так и получается в действительности.

Но хирургия дает нам еще более чистый эксперимент для проверки изложенной выше концепции. Это — Y-образные анастомозы по Ру. Если при боковых брауновских энтероанастомозах нельзя полностью исключать затекание некоторой части дуоденального содержимого по приводящей петле к желудочному соустью, то при операции Ру это исключается совершенно. При этой операции термино-латеральный анастомоз отводит дуоденальное содержимое целиком в дистальный отрезок. Проксимальный конец перерезанной тощей кишки вшивается в желудочную стенку, где отныне кишечная слизистая попадает под действие кислого желудочного сока навсегда и без всякой надежды на ощелачивание. Более верных условий для развития пептических язв создать почти невозможно. И, действительно, ни одна из модификаций гастроэнтеростомии не скомпрометировала себя в такой мере, как именно эта Y-образная (рис. 10).

 

Рис. 10. Гастро-энтеро + энтеростомоз по Ру, пептическая язва в 80%

 

Рис. 11. «Выключение» по Финстереру, «Рецидив» язвы в 10–15%

 

Все изложенное выше не только уяснило механизм и детали возникновения пептических язв в тощей кишке, т. е. по существу язв экспериментальных, но тем самым углубило и окончательно утвердило наше современное понимание самого язвенного диатеза. И нам теперь остается закончить проверку всей концепции, используя грандиозный, многотысячный эксперимент, каковым является лечение язв желудка и двенадцатиперстной кишки методом расширенных резекций, стремящихся возможно полнее уничтожить кислую желудочную секрецию.

 

Резекция желудка

 

Чем надежнее окажется исключена желудочная кислотность, тем большая гарантия создается против возможности возникновения пептических язв соустья при всех методах резекций, когда желудочная культя анастомозируется с тощей кишкой. Таким образом, операции типа Бильрот II — Полиа — Гофмейстер не только дают возможность судить о качестве излечения самих язв желудка и двенадцатиперстной кишки, но создают поистине безукоризненный опыт для проверки всей концепции о язвенном диатезе. Ведь тощая кишка опять окажется присоединена к желудку, где в остатках тела и фундальной части имеются в достаточном количестве кислотопродуцирующие железы, которые сохраняют свое анатомическое строение, никогда не метаплазируют и поэтому могут сохранить присущие им функции секреции кислоты и пепсина на неопределенно долгое время. А перерезка и зашивание двенадцатиперстной кишки полность