Лабораторные и Инструментальные

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Для диагностики мастопатии дополнительно используют лабораторные, морфологические, рентгенологические и специальные методы исследования, которые приобретают важное значение при дифференциальной диагностике узловых форм мастопатии и рака молочной железы.

Лабораторные и инструментальные методы исследования позволяют выявить состояние менструальной функции по цитологической картине вагинальных мазков и тиреоидную активность по йодсвязывающим белкам; изучить активность корковового слоя надпочечников с помощью определения АКТГ, гонадотропина, рецепторов к стероидным гормонам. Для определения активности симпатоадреналовой системы исследуют катехоламины, изучению подвергают также белковый и липидный обмен. Лабораторно определяют гормональный фон женщины путем изучения стероидных гормонов в первой и второй фазах цикла. Цитологические методы исследования проводят путём пункции очаговых уплотнений молочной железы, увеличенных лимфатических узлов и анализа выделений из сосков. К специальным инструментальным методам исследования относят маммографию, пневмографию, термографию, УЗИ грудной железы, галактографию, дуктографию, пневмоцистографию, с помощью которых определяются мелкокистозные образования молочной железы, множественные округлые тени, кальцинаты. При поражении протоков могут наблюдаться их расширенные тени, деформации.

Если с помощью клинических и других указанных дополнительных методов исследования диагноз установить не удается, то прибегают к хирургическому способу секторальной резекции молочной железы со срочным гистологическим исследованием удаленного образования.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику чаще проводят со злокачественными опухолями молочной железы, реже — для исключения сифилиса, туберкулеза, кандидомикоза молочной железы, маститов и др.

ЛЕЧЕНИЕ ДИСГОРМОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Своевременное и правильное лечение доброкачественных заболеваний грудных желез не только сохраняет здоровье женщин, но и позволяет поддерживать ее высокое качество жизни.

Лечение мастопатии насчитывает более 100 лет, но на сегодняшний день отсутствует единая универсальная схема лечения дифузной мастопатии. Еще остаются нерешенными вопросы, касающиеся продолжительности терапии, обеспечивающей нормализацию гормонального статуса женщины. Лечение больных с доброкачественными заболеваниями грудных желез должно быть комплексным, длительным, с учетом гормональных особенностей, сопутствующих экстрагенитальных и гинекологических заболеваний.

Консервативная терапия допустима лишь при диффузной форме мастопатии. Терапия должна быть патогенетической, комплексной, многоплановой и длительной. Прежде чем приступить к ней, необходимо выявить факторы (экзогенные и эндогенные), лежащие в основе развития заболевания.

К экзогенным факторам, устранение которых может способствовать профилактике и лечению мастопатии, относят психотравмирующие ситуации, нарушающие сложные механизмы нейроэндокринной регуляции, нарушения питания, беспорядочную половую жизнь, применение гормональных контрацептивов, попадание в пищу пестицидов, недостаток микроэлементов в организме (например, селена), нарушение лактации (искусственное вскармливание ребенка), курение, злоупотребление спиртным. Пренебрежение экзогенными факторами и связанными с ними сопутствующими заболеваниями у женщины не приведут к успеху никакую лекарственную терапию.

Терапия предусматривает сочетанное применение рационального питания, витаминотерапии и энзимотерапии, иммуномодулирующих и нейролептических средств, антипростагландинов, гормональных и спазмолитических препаратов, фитотерапии и ряд других методов лечения.

Рациональное питание. Пациентам следует ограничить избыточный прием белковой пищи животного происхождения (свинины, говядины), животного жира. Жиры и жирные продукты снижают содержание в плазме крови андрогенов и повышают концентрацию эстрогенов. Рекомендуют вводить в рацион яйца, молоко, печень, рыбу, овощи с темно-зелеными листьями, томаты, морковь, картофель и кукурузу, продукты богатые калием. Необходимо ограничивать использование копченых, вяленых, консервированных и маринованных продуктов и, наоборот, увеличить в рационе количество свежих овощей и фруктов, капусты, продуктов из цельных зерен злаков. В сое, ягодах, проросшей пшенице содержатся лигнан и изофлавоны, которые блокируют активность ароматазы жировой ткани, которая активна у больных с ожирением и осуществляет трансформацию андрогенов в эстрогены. Защитное действия растительной клетчатки объясняется тем, что пищевые волокна, являются богатым источником лигнанов, а также влияют на энтерогепатическую циркуляцию стероидных гормонов.

Адаптогены повышают устойчивость организма к неблагоприятным влияниям окружающей среды, повышают противоопухолевую резистентность организма, способствуют нормализации обменных процессов, активизирующих иммунную систему (интерферона, интерлейкина и др.). Назначают препараты в основном растительного происхождения: настойки женьшеня, элеутерококка, китайского лимонника, пантокрина, левзеи, родиолы, настойки заманихи, аралии и др.

Витамины способствуют нормализации функции яичников, щитовидной железы и надпочечников, стабилизируют деятельность нервной системы, укрепляют иммунную систему организма, оказывают антиоксидантное действие. Дефицит витаминов может послужить пусковым механизмом в развитии мастопатии и опухолей молочной железы. Назначают витамины А, С, Е, В₂ и В₆, а также некоторые микроэлементы: йод, селен, железо, цинк, марганец, медь. Они должны поступать в организм с продуктами либо путем назначения курса витаминотерапии.

Седативные препараты назначают при нервно-психических расстройствах. Обычно назначают одно из следующих медикаментозных средств: микстуру Кватера, капли Морозова, настойку пустырника, настойку валерианы, отвар успокоительного чая, бромкамфору. Больным с выраженным эмоциональным возбуждением, особенно при астеническом синдроме, проводят лечение транквилизаторами в течение длительного времени.

Мочегонные препараты чаще растительного происхождения (лист брусники, мочегонный чай, пустырник, шиповник, календула, кукурузные рыльца, бессмертник) показаны при болезненных нагрубаниях молочных желез во второй половине менструального цикла (синдром предменструального напряжения) за 7–10 дней до менструации.

Гормонотерапия может быть осуществлена только после изучения гормонального профиля больной. Эмпирическое назначение гормональных средств может принести больше вреда, чем пользы. Поэтому чаще в лечении используют негормональные препараты. В зависимости от особенностей клинических проявлений заболевания, анамнеза, уровня эстрогенной насыщенности, состояния щитовидной железы и гинекологического статуса применяют различные схемы гормонотерапии.

1. При повышенной эстрогенной активности используют в основном препараты андрогенного действия (тестостерон, метилтестостерон) в физиологических дозах в фолликулиновой фазе менструального цикла. Если гиперэстрогения сочетается с гипофункцией яичников, добавляют прогестины (прогестерон) в лютеиновую фазу цикла.

2. Пациенткам, имеющим нормальный уровень эстрогенов, но недостаточную функцию желтого тела, в лютеиновую фазу цикла назначают только прогестерон.

3. Женщинам до 45 лет с выраженной эстрогенной недостаточностью показаны эстрогенные препараты (в фолликулиновой фазе менструального цикла). Так как в большинстве случаев гипоэстрогения сопровождается понижением активности лютеинизирующего гормона, во второй половине менструального цикла назначают прогестины.

4. У пациенток с гипофункцией щитовидной железы применяют тиреоидин.

5. При галакторее различного генеза, нарушении функций яичников и бесплодии, синдроме предменструального напряжения, нагрубании молочных желез, сопровождающихся высоким уровнем пролактина, назначают средства, снижающие его секрецию (бромокриптин). Их применение приводит к регрессии узловых образований в ткани молочной железы, уменьшению болей и выделений из сосков. Используют также тамоксифен. Он способствует снижению концетрации пролактина, а также лютеинизирующего, фолликулостимулирующего гормонов и гонадолиберина.

Ганцев Ш. Х. рекомендует в зависимости от возраста следующие рекомендации по применению гормональных препаратов в лечении мастопатии (таблица 1):

Таблица 1 — Рекомендации по применению гормональных препаратов в лечении мастопатии

Возраст, лет	Рекомендации
18–34	Последовательный прием эстрогенов и прогестинов, оральных контрацептивов, прогестинов.
35–47	Прием эстрогенов и прогестинов.
48–54	Прием прогестинов, андрогенов и антиэстрогенов.
Старше 55	Прием антиэстрогенов; у женщин доклимактерического возраста — антигонадотропинов (бусерелин, даноген). Но в активном детородном периоде назначать их рекомендуется лишь в ситуациях особого риска рака (III степень дисплазии или сапсег in situ).

Фитотерапия проводится препаратами(«Агнукастон», «Мастодинон», «Циклодинон» и др.) основным активным компонентом которых является растение прутняк обыкновенный (Agnus castus). Допаминергические эффекты прутняка вызывают снижение продукции пролактина. Уменьшение содержания последнего приводит к сужению протоков, снижению активности пролиферативных процессов и уменьшению образования соединительной ткани в молочной железе. Препарат уменьшает отек грудных желез, способствует снижению болевого синдрома, обратному развитию дегенеративных изменений в молочной железе. Ритмичная выработка и нормализация соотношения гонадотропных гормонов приводит к нормализации второй фазы менструального цикла. Ликвидируется дисбаланс между эстрадиолом и прогестероном.

Узловая форма мастопатии подлежит хирургическому лечению. Оперативное вмешательство устраняет источник болезненных ощущений и предотвращает возможную бластоматозную трансформацию. Кроме того, операция необходима как способ окончательного установления точного диагноза, так как в ряде случаев под маской мастопатии скрывается рак молочной железы. После удаления опухоль подвергается экстренному гистологическому исследованию.

Чаще выполняют секторальную резекцию молочной железы. При этом соблюдают определенные правила иссечения железистой ткани: дно раны должно быть не конусообразным, а совпадающим по ширине с кожным разрезом до поверхностной фасции грудной мышцы; разрез необходимо выполнять, отступая на 2 см от края уплотненного участка. При множественных кистах молочной железы приходится проводить более обширное удаление ткани молочной железы во избежание дальнейших повторных оперативных вмешательств в связи с ростом мелких фиброматозных очагов или кист. Но операция устраняет лишь следствие заболевания, а причина возникновения опухоли остается. Поэтому после секторальной резекции необходимо проведение длительной консервативной терапии.

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Оптимальная частота наблюдения пациенток группы риска при диффузных формах дисгормональных заболеваний — 1 раз в 6 месяцев; при узловых формах (при отказе от оперативного лечения) — 1 раз в 3 месяца. Периодичность осмотров для здоровых женщин — 1 раз в год.

ПРОФИЛАКТИКА

Первичная профилактика мастопатии заключается в полноценном питании женщин, своевременном осуществлении ими детородной функции, грудном вскармливании ребенка, нормализации сексуальной жизни.

Вторичная профилактика направлена на выявление и лечение различных нарушений эндокринной системы, функций печени и щитовидной железы, заболеваний женских половых органов.

ГИНЕКОМАСТИЯ

Гинекомастия — это одностороннее или двустороннее увеличение грудной железы у мужчин по женскому типу (фиброаденоматоз или фиброаденомы железы). Слово «гинекомастия» имеет греческое происхождение (gynes — женщина, mastos — грудь, молочная железа) и означает «женская грудь» или «грудь, как у женщины». Мужская грудная железа находится в недоразвитом состоянии. Пролиферация тканей грудной железы и жировой клетчатки является морфологическим субстратом гинекомастии. Иногда при гинекомастии наблюдается феминизация грудных желез, когда они по своему виду и форме напоминают грудные железы молодой девушки или женщины. Относительно часто, в особенности у мужчин после 40 лет, отмечается псевдогинекомастия – избыточное отложение жира в области грудных желез без гипертрофии паренхимы железы. Такие железы мягкой консистенции свисают в виде жировых складок с обеих сторон,

Классификация гинекомастии

— Истинная гинекомастия. Увеличение груди происходит за счет железистой ткани молочной железы.

— Ложная гинекомастия (псевдогинекомастия, липомастия). Грудь увеличивается за счет жировой ткани.

— Смешанная гинекомастия. Сочетание истинной и ложной гинекомастии.

При увеличении одной грудной железы говорят об односторонней гинекомастии, при увеличении обеих грудных желез — о двухсторонней гинекомастии.

Истинная гинекомастия может быть физиологической, и патологической. В первом случае, это абсолютно нормальное явление. Во втором случае — это болезнь, связанная с нарушением баланса между мужскими и женскими половыми гормонами, а также с приемом некоторых лекарственных препаратов.

Существует 3 возрастных периода, когда увеличение молочных желез можно считать нормой:

— У новорожденных — это физиологическое нагрубание молочных желез. У 90 % новорожденных молочные железы могут увеличиваться в размерах к 3–10-м суткам жизни и уменьшаться до исходных размеров через 2–3 недели. Но у 1,5–2 % младенцев увеличение молочных желез сохраняется до 3–6 месяцев, а в некоторых случаях до 8–10 месяцев жизни. На фоне восстановления показателей гормонального статуса ребенка восстанавливается нормальный размер молочных желез и прекращаются выделения из них.

— В период полового созревания. Большинство случаев увеличения молочных желез у мальчиков отмечается в период активного пубертата (в возрасте 12–17 лет). Около 30 % случаев увеличения молочных желез классифицируется как ювенильная гинекомастия. Данное состояние обусловлено значительными гормональными перестройками, возникающими в этом возрасте. У большинства юношей в начале пубертата отмечается транзиторное повышение уровня циркулирующего эстрадиола на фоне относительно низких уровней тестостерона. Данный феномен объясняют тем, что концентрация циркулирующего эстрадиола в период полового созревания возрастает в 3 раза, в то время как показатели тестостерона у половозрелых мужчин в 30 раз превышают допубертатные. Эстрадиол достигает пиковых концентраций значительно раньше тестостерона, успевая оказать влияние на чувствительные к нему ткани, избегая подавляющего действия тестостерона. В случае повышенной чувствительности ткани молочных желез к эстрогенам это приводят к пролиферации железистой ткани и формированию гинекомастии. Кроме этого, у мужчин молодого возраста андростендион метаболизируется в эстрон за счет активации фермента, входящего в семейство цитохромов Р-450. В большинстве случаев изменения в ткани грудной железы проходит уже через 1–2 года — к концу полового созревания, однако у 10–15 % подростков гинекомастия сохраняется в зрелом возрасте.

— У пожилых людей. Примерно у 40 % мужчин старше 50–60 лет наблюдается гинекомастия, из-за снижения выработки тестостерона в яичках по естественным причинам. В результате, баланс тестостерон/эстрогены сдвигается в сторону женских гормонов, что и приводит к гинекомастии.

Во всех этих случаях гинекомастия считается нормальным явлением, поэтому ее лечение не требуется.

Выделяют также патологическую гинекомастию. Механизм ее развития тот же — в оргазме мужчины начинают преобладать женские гормоны (эстрогены), которые и провоцируют рост молочный желез. Только вызывают этот дисбаланс не естественные причины, а сбои в организме и прием некоторых лекарственных препаратов. Патологическая гинекомастия в детском и подростковом возрасте является относительно редкой патологией, и ее процент не превышает 5–8 % от всех случаев гинекомастии в этом возрасте.

Чаще всего патологическое увеличение молочных желез сопровождает случаи первичного и вторичного гипогонадизма (вследствие перенесенных вирусных орхитов, травм тестикул, врожденной гипоплазии тестикул, кастрации), генетические синдромы (Кляйнфельтера, Рейфенштейна, Каллмана, Сильвера — Рассела и др.), опухоли гипофиза и надпочечников. Опухоли яичек (лейдигома, эмбриональная карцинома, тератокарцинома, хорионкарцинома, сочетанная опухоль) прямо либо через повышение секреции хорионического гонадотропина приводят к увеличению продукции эстрогенов клетками Лейдига.

Гинекомастия может быть опухолевым синдромом при раке бронхов. Она возникает также при циррозе печени, почечной недостаточности, гипертиреозе, дистрофии от голодания, мальабсорбции, лепре.

Ряд лекарственных препаратов при длительном применении может привести к гинекомастии: спиронолактон, дигиталис, метилдопа, резерпин, мепробамат, фенотиазин, кетоконазол, канабианты, гормонотерапия эстрогенами, тестостероном или гонадотропином. При приеме некоторых лекарственных веществ гинекомастия может развивается на фоне нормального уровня и соотношения андрогенов и эстрогенов. Причина развития гинекомастии в таких случаях пока неясна.

Идиопатическаягинекомастия составляют около 25–50 % от всех случаев гинекомастии и часто носят семейный характер.

Для избежания терминологической путаницы увеличение молочных желез у мальчиков любого возраста расценивается как гинекомастия, а у девочек младше 8 лет — как преждевременное телархе.

Клинически гинекомастия определяется как увеличение одной или обеих грудных желез. Пациенты отмечают чувство тяжести, распирания, умеренные болевые ощущения, иногда зуд в области грудных желез. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.

Основный симптом гинекомастии — это плотноэластическое подвижное образование с четкими контурами в тканях грудной железы. На ранних стадиях оно почти не заметно, но его легко можно определить при пальпации. Дело в том, что железистая ткань, которая разрастается при гинекомастии, имеет более высокую плотность, чем жировая, поэтому она заметно тверже и ярче выражена. Нередко единственная жалоба пациентов — косметический дефект. Маммография позволяет объективно диагностировать истинную и ложную формы гинекомастии. В сомнительных случаях при узловых формах обязательно производят пункционную биопсию.

Диагностика

— Инструментальные методы: УЗИ и маммография грудных желез. При необходимости дополнительные методы обследования — рентгенография грудной клетки, УЗИ яичек, КТ, МРТ надпочечников или головного мозга.

— Определение гормонального профиля – определение уровня тестостерона, эстрадиола, пролактина, ЛГ и ТТГ в крови. Часто у пациентов с гинекомастией имеется повышенный уровень эстрадиола и пониженный уровень тестостерона.

— При гипогонадизме возможно развитие гинекомастии, поэтому важно также исследовать яички, предстательную железу и гормональный спектр (тестостерон, эстрадиол, ЛГ, ФСГ, ТТГ).

— Определение уровня в крови печеночных ферментов, азота, мочевины, креатинина и т. д.

Исключение генетических заболеваний (синдром Кляйнфельтера, Рейфенштейна, Каллмана, Сильвера — Рассела и др.).

При подозрении на рак — биопсия молочной железы и подмышечных лимфатических узлов.

Лечение

При юношеской гинекомастии, наблюдающейся в период подового созревания, специального лечения не требуется. Рекомендуется общеукрепляющее лечение. Необходимо исключить заболевания, при которых гинекомастия является одним из симптомов (заболевания яичка, щитовидной железы, печени, почек, легких, генетические наследственные заболевания и др.). Гинекомастия у мужчин среднего возраста плохо поддается лечению. Гормонотерапию (андрогены) назначают после консультации с урологом. Гинекомастия у мужчин пожилого возраста в 90 % случаев связана с андрогенной недостаточностью. Проводят заместительную гормонотерапию.

При отсутствий нарушений со стороны эндокринных органов показано оперативное удаление измененной железы с сохранением соска. Хирургическое лечение (резекция или мастэктомия) осуществляют при узловой гинекомастии во всех случаях. Мастэктомия производится обычно через радиальный или дугообразный разрез кожи, по нижнему или боковым краям железы. Удаленная железа подвергается  гистологическому исследованию.

При ложной гинекомастии, по эстетическим показаниям, производят липосакцию. При смешенной форме — липосакцию и резекцию грудной железы. Резекция кожи по типу периареолярной маммопластики показана при явном ее избытке.

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

За последние десять лет (с 2001 по 2010 гг.) в Республике Беларусь число ежегодно регистрируемых случаев заболевания раком молочной железы увеличилось в 1,4 раза. Подавляющее большинство заболевших — женщины. Лишь 0,82 % случаев выявлено у мужчин. У 25,9 % больного раком молочной железы установлена I стадия заболевания, у 52,2 % — II, у 15,4 % — III, у 6,1 % — IV. Одногодичная летальность у женщин составляет 50,7 %, у мужчин — 14,3 %.

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ РАКА

МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

— Дисгормональные заболевания молочной железы, связанные в первую очередь с повышенной эстрогенной активностью.

— Пролиферативные заболевания молочной железы.

— Неблагополучный семейный анамнез и генетические факторы — носительство генов BRCA-1, BRCA-2. Наследственный тип рака молочной железы встречается в 25 % случаев.

— Раннее менархе (до 12 лет) и позднее наступление менопаузы (после 55 лет и старше), нерегулярная и поздняя половая жизнь.

— Поздний возраст первых родов (старше 30 лет, в сравнении с ранней до 20 лет первой беременностью) и бесплодие, аборты.

— Очень короткий период или отсутствие кормления грудью.

— Нерациональное питание с избыточным потреблением жиров, высококалорийной пищи, недостаток витаминов (особенно А, С, Е), ожирение и атеросклероз.

— Дефицит витамина D.

— Прием алкоголя. Некоторые исследователи показывают, что даже дозированный прием спиртного увеличивает риск развития заболевания на 50 %. Механизм этого действия в настоящее время не известен.

— Курение.

— Возраст. Рак молочной железы редко, но встречается до 20 лет. Число случаев его значительно возрастает между 25 и 50 годами, после чего рост продолжается, но медленнее.

— Проживание в Северной Америке или Европе.

— Проживание в городе, высокий уровень образования или семейного дохода.

— Ионизирующая радиация.

— Механические травмы молочной железы.

— Гиподинамия.

— Нарушение функции печени, щитовидной железы, яичников.

— Маммографически плотные молочные железы — тип Р2 и Dy (по J. N. Wolfe, 1987, С. Byrne, С. Schairer,1995).

Рак эндометрия, яичников, рак молочной железы в одной молочной железе.