В брюшную полость; 9 — поверхностные паховые лимфатические узлы

 

Следует различать регионарные и отдаленные лимфоузлы, в которые попадает лимфа из молочной железы.

К регионарным лимфоузлам относят подмышечные, подключичные (апикальные подмышечные) и парастернальные лимфоузлы.

Любые другие лимфоузлы, включая надключичные, шейные, контрлатеральные, медиастинальные, считаются отдаленными. Соответственно метастазы в регионарных лимфоузлах относят к местным (регионарным), в отдаленные лимфоузлы — к отдаленным.

Различают три периода увеличения грудных желез: в детском возрасте, в период полового созревания и в период беременности.

С 10–12-летнего возраста у девочек начинают вырабатываться фолликулостимулирующий (ФСГ) и лютеонизирующий (ЛГ) гормоны передней доли гипофиза, которые способствуют превращение премордиальных фолликулов яичников в зрелые, секретирующие эстрогены. Под влиянием эстрогенов начинается рост и созревание половых органов и грудных желез. С наступлением менструального цикла оказывает свое влияние гормон желтого тела — прогестерон. К 16–18 годам молочные железы достигают обычных размеров. Максимум развития молочных желез приходится на период от 25–28 лет. Во время беременности на молочные железы оказывают влияние гормоны, вырабатываемые плацентой, — хорионический гонадотропин, пролактин, и гормоны истинного желтого тела; синтез гормонов передней доли гипофиза в этот период снижен. В грудной железе происходит гиперплазия железистых долек. После родов и отхождения плаценты вновь активизируется функция гипофиза. Под влиянием пролактина и окситоцина начинается лактация. После ее окончания молочная железа подвергается физиологической инволюции.

Состояние и строение молочных желез существенно меняются на разных этапах менструального цикла, беременности, кормления ребенка, инволюции. В предменструальном периоде количество железистых ходов увеличивается, в дольках выражена отечность тканей, железистые ходы расширены, эпителий их набухает (Л. Н. Сидоренко, 1998). После менструации отечность и разрыхленность соединительнотканной стромы исчезают, отечность тканей вокруг крупных ходов также исчезает, оставаясь частично в районе железистых долек. Изменения молочных желез, связанные с менструальным циклом, при нарушении выработки гормонов в организме могут вести к развитию различных патологических, в том числе и опухолевых процессов в молочных железах.

Микроскопические изменения в молочных железах, возникающие при беременности и кормлении грудью исчезают. Однако при абортах, выкидышах и внезапном прекращении вскармливания могут возникнуть нарушения развития (дисплазия) клеток железы. Кистозно расширенные протоки и альвеолы с чрезмерным размножением клеток эпителия могут быть источником кистозной мастопатии и различных новообразований.

В возрасте 45–55 лет наступает инволюция железок и соединительной ткани молочных желез. У женщин 60–80 лет в молочных железах преобладает подкожная жировая клетчатка, а собственная ткань железы имеет вид узких грубоволокнистых прослоек. Периоды, сроки развития и инволюция молочных желез зависят от климатических условий, наследственных факторов, физиологических нарушений.

Молочная железа постоянно подвергается воздействию гормонов, в ней происходит строго систематическая, последовательная смена процессов размножения и уменьшения количества клеток, которые очень чувствительны к различным влияниям. Под воздействием многочисленных факторов, как внешних, так и внутренних, может начаться их неконтролируемое размножение.

Развитие и функционирование молочных желез зависят от нейрогормональной регуляции (гипоталамус), влияния гормонов половых желез, щитовидной железы, надпочечников и гипофиза. В регуляции деятельности молочной железы участвуют более 10 гормонов, однако основную роль играют эстрагены, пролактин и фолликулостимулирующий гормон.

Пролактин синтезируется в гипофизе. Его поступление в кровь контролируется пролактостатином и дофамином, поступающим из гипоталамуса. Секреция пролактина тесно связана с секрецией ФСГ, способствующего росту и развитию фолликула в яичнике, и ЛГ, способствующего образованию и развитию желтого тела в яичнике и стимулирующего секрецию эстрогенов и прогестерона в яичниках. На процесс выделения могут действовать эстрогены и гормоны коркового слоя надпочечников — глюкокортикоиды. Пролактин стимулирует лактацию, развитие альвеолярного аппарата молочных и сальных желез и сохраняет желтое тело в яичнике, доводит его до стадии созревания, активирует синтез специфических молочных белков, действует вместе с эстрогенами, стимулируя размножение клеток молочной железы.

Секреция ФСГ и ЛГ зависит от фазы менструального цикла. Содержание ЛГ в крови почти не изменяется в первой половине цикла, постепенно увеличиваясь к овуляции и во второй фазе цикла. Уровень ФСГ в первой фазе цикла выше, чем во второй, резкое снижение его происходит в первые дни после овуляции.

Эстрогены (эстрадиол, эстрон, эстриол) регулируют рост не только органов женской половой сферы, но и почек, печени, сердца, кожи и некоторых тканей. Основным эстрогеном является эстрадиол. Он в 100 раз активнее эстрона и в 1000 раз — эстриола. Максимальная концентрация эстрадиола в жидкости фолликула обнаруживается за 2 дня до овуляции. Эстрадиол (по механизму обратной связи) играет ведущую роль в регуляции выделения ФСГ и ЛГ гипофизом.

Содержание эстрогенов в крови зависит от фазы менструального цикла. Основная масса эстрадиола секретируется в яичниках, небольшое количество его образуется в других тканях организма. Эстрогены в плазме крови связаны в основном с белками. Органами, на которые направлено действие эстрогенов, являются матка, влагалище, молочные железы. В последних эстрогены вызывают разрастание и разветвление молочных протоков. Эстрогены не только прямо влияют на половые органы, но и повышают их чувствительность к действию других гормонов — прогестерона, окситоцина, пролактина, гонадотропинов. Инактивация эстрогенов происходит в печени. Из организма они выводятся как в свободном, так и связанном виде.

К андрогенам (мужским половым гормонам) относятся тестостерон, андростерон. Основное место образования и секреции тестостерона у мужчин — интерстициальные клетки яичка. В небольшом количестве тестостерон синтезируется у женщин в яичниках (фолликуле и желтом теле), плаценте, коре надпочечников. Андрогены могут превращаться в эстрогены и являются промежуточным продуктом их синтеза. Способствуют превращению андрогенов в эстрогены гормоны щитовидной железы, поэтому концентрация эстрогенов в крови при гипотиреозе понижена. В крови андрогены находятся как в свободном, так и в связанном с белками виде. Самая высокая концентрация тестостерона в крови здоровых женщин появляется в предовуляторной фазе, а самая низкая — в ранней фолликулярной и лютеиновой фазах. В менопаузе содержание андрогенов в крови меньше, чем у молодых женщин в ранней фолликулярной фазе цикла.

Прогестины (гестагены). Главным гестагеном является прогестерон, секретируемый желтым телом, а также плацентой и надпочечниками. Свойствами гестагенов обладает и другой гормон — 17-альфа-оксипрогестерон. Прогестерон является одним из регуляторов менструального цикла, беременности, а также является индуктором созревания ооцитов. В период беременности прогестерон стимулирует рост молочных желез.

Кортикостероиды по своему биологическому действию подразделяются на минералокортикоиды и глюкокортикоиды. Наиболее активные глюкокортикоиды – кортизол и кортикостерон, они являются мощными регуляторами белкового и углеводного обмена: тормозят синтез белка в соединительной, мышечной и лимфоидной тканях (катаболический эффект), обладают противовоспалительным и десенсибилизирующим свойством. Кортизол способствует образованию рецепторов пролактина в молочных железах и стимулирует рост эпителиальных клеток в синергизме с пролактином (Л. М. Бурдина, 1993).

Инсулин вместе с пролактином действует на ткань молочной железы, стимулирует образование жира, белка и гликогена, влияет на утилизацию глюкозы в клетках.

Человеческий хорионических гонадотропин (ЧХГ), образующийся во время беременности, приводит к уменьшению клеточной пролиферации эпителия молочных желез.

Образование белка в клетках молочной железы в нормальных условиях находится под комбинированным влиянием гормонов. Рост опухолей молочной железы зависит от взаимодействия пролактина, ФСГ, ЛГ, эстрогенов, андрогенов, прогестерона, глюкокортикоидов, гормонов щитовидной железы и инсулина. Синтез белка в клетках злокачественных опухолей и рост самих опухолей также зависят от сочетанного воздействия гормонов. Так, рост опухолей стимулируют эстрогены, пролактин, инсулин, а угнетает прогестерон. Однако при злокачественном превращении клеток молочной железы нарушается способность гормонов влиять на их рост. Важную роль в росте опухолей молочной железы играют гормональные рецепторы. От их концентрации и активности будет зависеть степень и особенности реакций клеток на данный гормон.

ДИСГОРМОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Доброкачественные дисгормональные заболевания молочной железы вне беременности, характеризующиеся гиперплазией ее ткани, принято называть общим термином «мастопатия», их также называют «дисгормональными дисплазиями», «фиброзно-кистозной болезнью». Мастопатию как заболевание впервые классически описал J. Velpean в 1838 году.

Фиброзно-кистозная болезнь представляет собой комплекс процессов, которые характеризуются пролиферативными и регрессивными изменениями в ткани грудной железы с формированием ненормального соотношения эпителиального и соединительнотканного компонентов и образованием в грудной железе изменений фиброзного, кистозного и пролиферативного характера, которые часто, но не обязательно, сосуществуют (ВОЗ, 1984 г.).

Различают пролиферативную (болезнь Шиммельбуша) и непролиферативную формы этого заболевания. Риск малигнизации при непролиферативной форме не более 0,86 %, при умеренной пролиферации — до 2,34 %, а при резко выраженной пролиферации возрастает до 31,4 %.

Классификация

• Диффузная мастопатия:

— простая;

— с умеренной внутрипротоковой пролиферацией эпителия;

— с умеренно выраженной атипией эпителия.

Следует отметить, что очаги пролиферации могут быть как в протоковых, так и в дольковых структурах.

• Узловая мастопатия:

— с пролиферацией;

— с пролиферацией и атипией.

• Фиброаденома грудной железы:

— интраканаликулярная;

— периканаликулярная;

— листовидная (филлоидная);

— внутрипротоковая папиллома (кровоточащая молочная железа или болезнь Минца).

• Аденома грудной железы.

Клинически различают следующие дисгормональные формы гиперплазии молочной железы:

— диффузная форма (мелко-, крупноочаговая);

— узловая (локальная);

— смешанная.

Кроме этого существует и клинико-рентгенологическая классификация мастопатии:

1.  Диффузная форма фиброзно-кистозной мастопатии:

— с преобладанием кистозного компонента;

— с преобладанием фиброзного компонента;

— смешанная форма диффузной мастопатии.

2. Узловая форма.

Степень выраженности этих процессов определяется довольно условно, по соотношению соединительнотканного, железистого компоента и жировой ткани.

Диффузная форма — это наиболее ранняя стадия развития мастопатии. При гистологическом исследовании выявляют гиперплазированные и атрофичные дольки, мелкие кисты, расширенные протоки и ацинусы, разрастание и огрубение соединительной ткани, коллагеноз и участки нормального строения молочной железы.

Узловая форма мастопатии характеризуется многообразием морфологической картины дисгормональной гиперплазии. В ней могут преобладать процессы гиперплазии железистых долек, кистообразования, фиброз, пролиферация клеточных элементов, выстилающих протоки и кисты. Обнаружение в препаратах удаленной, патологически измененной части молочной железы пролифератов эпителия в просвете железистых полостей, дает основание расценивать данное заболевание отдельными учеными как локализованную мастопатию с пролиферацией. Выявление в указанных пролиферациях единичных атипических клеток служит поводом для диагноза локализованной мастопатии с пролиферацией и атипией и отнесения этих форм к предраковым состояниям.

Фиброаденомы грудной железы также относят к локальным доброкачественным опухолям. Гистологически различают несколько форм фиброаденом:

1. Интраканаликулярная. Характеризуется преобладанием разрастающегося эпителия, среди которого располагаются сдавленные протоки в виде железистых ветвистых тяжей.

2. Периканаликулярная. Характеризуется разрастанием соединительной ткани эпителия, образующего железистые трубочки; при этом выявляют расширенные протоки и кисты, как при мастопатии.

3. Листовидная или филлоидная фиброаденома. Характеризуется быстрым ростом, достигает больших размеров. На разрезе обнаруживают слоистое строение, которое напоминает листы сложенной книги. При гистологическом анализе выявляют разрастание соединительной ткани, богатой клеточными элементами, отмечают железистые ходы и кисты, выстланные пролиферирующим эпителием.

4. Внутрипротоковая папиллома (болезнь Минца или кровоточащая молочная железа). Локализуется в крупных протоках вблизи ареолы и соска. Представляет собой разрастание эпителия внутри расширенного выводного протока, легко травмируется при ушибах и сдавлении с кровянистыми выделениями из соска. Основной клинический симптом — выделение зеленовато-желтого или кровянистого содержимого из соска.

Аденома (син.: кистозная мастопатия, болезнь Реклю, аденоматоз) молочной железы характеризуется избыточным разрастанием железистых ходов (ацинусов) с образованием микроаденом из тесно расположенных гиперплазированных железистых элементов. По мере нарастания пролиферации эпителия ацинуса развивается дисплазия третьей степени, которая переходит в карциному in situ, а затем в инвазивный рак. Эти опухоли молочной железы бедны стромой, у них преобладает разрастание железистого эпителия. Для них характерны менее четкие контуры, они более мягкой консистенции, чем фиброаденомы.

В настоящее время не вызывает сомнений тот факт, что дисгормональная дисплазия (мастопатия), особенно с атипической пролиферацией эпителия, в определенном проценте случаев может являться предшественником рака молочной железы. Риск рака молочной железы возрастает при дольчатой и протоковой гиперплазии, множественных больших кистах.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Физиологически молочные железы у женщин находятся в состоянии постоянной смены процессов пролиферации и инволюции, связанных с фазами менструального цикла и соответственно с различным уровнем половых гормонов. Эстрогены и прогестерон, вырабатываемые яичниками и корой надпочечников, а также гонадотропные гормоны передней доли гипофиза оказывают влияние на процессы пролиферации эпителия молочных желез. У женщин с фиброзно-кистозной мастопатией выявляют различные нарушения гормонального статуса: 1) абсолютная или относительная гестагенная недостаточность; 2) абсолютная или относительная гиперэстрогения; 3) снижение или повышение уровня гонадотропинов, изменение соотношения фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов. В период беременности на процессы гиперплазии молочной железы большое значение оказывают гормоны плаценты (хорионический гонадотропин, плацентарный лактогенный гормон), передней доли гипофиза (пролактин), гормоны желтого тела (прогестерон).

Деятельность желез внутренней секреции, от которых зависят процессы физиологической пролиферации эпителия молочных желез, регулируется диэнцефальным отделом и корой головного мозга. Разнообразные воздействия нарушают нейрогуморальную регуляцию (аборты, воспалительные заболевания половых органов, поражение нервной системы, стрессовые ситуации и пр.), ведут к развитию дисгормональных расстройств. Нарушения гормонального равновесия вызывают перестройку молочных желез, которая лежит в основе разнообразных патологических процессов. Под влиянием гормональных сдвигов нарушаются процессы физиологической эволюции и инволюции молочных желез, развиваются очаги патологической пролиферации эпителия.

Известно влияние функциональной активности щитовидной железы на лютеинизирующую функцию гипофиза. У ряда больных мастопатией изменение состояния тиреотропной функции гипофиза может вызвать угнетение секреции лютеинизирующего гормона и нарушения овариального цикла, которые способствуют возникновению патологических процессов в молочных железах. У 64 % пациенток с различными формами мастопатии выявлена патология щитовидной железы. Гипофункция щитовидной железы повышает риск развития мастопатий в 3,8 раза.

Вместе с тем мастопатия наблюдается у женщин с неизмененным овуляторным циклом и ненарушенной репродуктивной функцией. В данном случае решающая роль в развитии патологии молочных желез отводится не абсолютной величине гормонов в крови, а состоянию рецепторов половых стероидов в ткани железы, поскольку состояние рецепторного аппарата определяет патологические процессы. В неизмененной ткани грудной железы количество рецепторов минимально. На фоне нарушения гормонального равновесия у одних женщин изменения в грудных железах могут не выходить за рамки физиологической нормы, в то время как у других, при условии активации рецепторного аппарата, способны перейти в патологический процесс. Жировая ткань грудной железы содержит гораздо меньше рецепторов и является своего рода депо эстрогенов, прогестерона и андрогенов. Под влиянием ароматазы андрогены превращаются в эстрон и эстрадиол. Этот процесс с возрастом усиливается, что является одним из факторов увеличения риска развития заболеваний молочной железы.

В возникновении дисгормональных заболеваний молочной железы также играют роль заболевания печени. Известно, что в печени происходит ферментативная конъюгация и инактивация стероидных гормонов. Выявлено неблагоприятное действие избытка половых гормонов на функцию печени. Заболевания этого органа инициируют развитие хронической гиперэстрогении, вследствие замедленной утилизации эстрогенов в печени.

Приведенные выше данные позволяют сделать заключение, что гиперпластические процессы в молочной железе могут возникнуть на самом различном гормональном уровне. К патологическому процессу могут привести:

— высокая концентрация эстрогенов в организме;

— высокая концентрация прогестерона при недостатке эстрогенов;

— относительная эстрогенизация при недостатке андрогенов и прогестерона;

— различные нарушения функций гипофиза;

— заболевания щитовидной железы;

— заболевания коры надпочесников;

— качественные изменения в образовании и метаболизме стероидных гормонов;

— нарушение функциональных ритмов в репродуктивной системе;

— изменения рецепторного аппарата в грудной железе;

— нарушение соотношения жирового, соединительнотканного и железистого компонента в молочной железе.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

У пациенток с дисгормональными заболеваниями молочной железы имеется причинно-следственная связь между психическими и гормональными факторами. Часто женщины ипохондричны, склонны к конфликтам, раздражительны, сонливы днем, а ночью страдают бессонницей, жалуются на головные боли, уплотнение в молочной железе; их часто беспокоят боли, чувство распирания, набухания в молочных железах, особенно перед менструацией.

Диффузная мастопатия чаще возникает в возрасте до 35 лет. В анамнезе выявляют нарушения менструальной функции, многочисленные аборты, кратковременную лактацию либо отсутствие беременностей. Клинически может проявляется болевыми ощущениями (мастодиния, масталгия) в грудных железах различного характера и интенсивности, усиливающиеся перед менструацией. Грудные железы болезненно набухают во второй фазе менструального цикла, появляются выделения из сосков (серозные, грязно-зеленоватые, кровянистые и др.). При пальпации грудных желез определяются различные по величине и протяженности болезненные, без четких границ уплотнения. Поверхность их зернистая или дольчатая. Патологический процесс чаще всего локализуется в верхне-наружном квадранте железы. При последующих менструациях болезненность постепенно становится меньше, но более отчетливо пальпируются уплотнения без четких границ, при надавливании на сосок иногда видны выделения в виде молозива. Боли и уплотнения в грудных железах и выделения из сосков при диффузной мастопатии бывают непостоянными и могут периодически усиливаться и уменьшаться, особенно после начала менструаций. Иногда после менструации у женщин каких-либо изменений в молочных железах при осмотре выявить не удается.

Отдельные женщины жалуются на чувство полноты, давления и распирания в грудных железах, другие отмечают тупые или колющие боли, иррадиирущие в руку, шею, лопатку, ключицу, подреберье. Вначале боли возникают в одной железе, а затем и в другой, обычно они появляются или усиливаются за 5–7 дней до наступления менструаций, достигают максимума накануне их и затем либо сразу, либо постепенно в течение 2–3 дней уменьшаются. Встречается эта форма чаще у молодых, менструирующих женщин. Нагрубание грудных желез за несколько дней до ожидаемой менструации наблюдаются практически у всех женщин, однако интенсивность этих ощущений незначительна. Более выраженные и продолжительные болевые симптомы перед менструацией, как правило, отражают наличие функциональных нарушений.

При диффузных формах мастопатии интенсивность болевого синдрома (мастодинии) со временем прогрессивно возрастает, начинаясь с незначительного дискомфорта в грудных железах перед менструацией (заканчивающегося с ее приходом), до длительных интенсивных болей, распространяющихся на плечо, подмышечную впадину, лопатку. В ряде случаев болезненность грудных желез достигает таких пределов, что у пациентки нарушается сон, появляются мысли о развитии у нее злокачественного заболевания, что приводит к снижению качества жизни.

При рентгенологическом исследовании картина диффузной мастопатии довольно пестрая: отдельные участки округлых просветлений чередуются с усиленной тяжистостью. Иногда тени молочных желез приобретают гомогенный характер. Выделяются лишь наружные полициклические контуры уплотнений.

Узловая мастопатия характеризуется наличием постоянных очагов уплотнения с четкой границей в одной или обеих грудных железах. Они могут быть одиночными и множественными, при этом располагаются симметрично, преимущественно в верхне-наружных квадрантах. Узлы болезненны при пальпации, четко определяются в вертикальном положении, в горизонтальной позиции они как бы исчезают в диффузно уплотнённых тканях (отрицательный симптом Кенига). Отсутствуют также изменения кожи. Эти признаки являются ключевыми в дифференциальном диагнозе узловой мастопатии и рака. Нередко при надавливании на ареолу из соска выделяется жидкость различной окраски и консистенции.

Разделение мастопатии на диффузную и узловую формы удобно для клиницистов, однако морфологически при доброкачественных дисплазиях различают, как уже было отмечено выше, две основные формы — непролиферативную и пролиферативную. К предраковому состоянию относят пролиферативные формы мастопатии с гиперпластическими разрастаниями эпителия и дисплазией.

Морфологическая картина мастопатии часто коррелирует с возрастом пациентки. В подростковом периоде и среди молодых женщин наиболее часто выявляется диффузный тип мастопатии с незначительными клиническими проявлениями, характеризующимися умеренной болезненностью в верхнее-наружном квадранте грудной железы. В 30–40-летнем возрасте чаще всего выявляются множественные мелкие кисты с преобладанием железистого компонента, болевой синдром уже выражен значительно. Единичные большие кисты наиболее характерны для женщин в возрасте от 35 лет и старше.

Фиброаденомы чаще развиваются у женщин молодого (15–35 лет) возраста в виде одиночного узла. Клинически распознаются довольно легко. При пальпации они определяются в виде плотных, с гладкой поверхностью, легко смещаемых образований, не спаянных с кожей (симптом «плавания»). Ни при каком другом заболевании молочной железы этого симптома выявить не удается. Реже фиброаденомы имеют крупнобугристую поверхность. Диаметр их различен: от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре. В некоторых случаях фиброаденомы растут быстро, достигая больших размеров, занимая один или более квадрантов железы и выступая над кожей в виде узла. Сложнее обстоит дело с диагностикой непальпируемых фиброаденом. В этих случаях эффективным методом их распознавания является маммография и УЗИ.

Аденомы молочной железы бедны стромой, в них преобладает разрастание железистого эпителия. Клинически напоминают фиброаденомы, но для них характерны менее четкие контуры, они более мягкой консистенции. Диагноз устанавливается чаще только после гистологического исследования опухоли, удаленной путем секторальной резекции грудной железы.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

При сборе анамнеза у пациентки следует обратить внимание на динамику развития заболевания болезни с момента первых ее проявлений. Уточняют связь с менструальным циклом, наличие выделений из сосков, их цвет, консистенцию, длительность и постоянство. Врач должен знать все перенесенные и сопутствующие заболевания (особенно половых органов, печени, щитовидной железы) женщины, гинекологический и сексуальный анамнез, социально-бытовые условия пациентки, ее характер и темперамент; наличие признаков неврастении, наследственные заболевания, особенно по линии матери.

Молочные железы у женщин следует осматривать в I фазе цикла — на 2–3 день после окончания менструаций, так как во II фазе из-за нагрубания желез велика вероятность диагностических ошибок.

При осмотре следует обращать внимание на развитие молочных желез, их симметрию, размеры, взаиморасположение сосков, их деформацию, сосудистый рисунок, цвет кожных покровов. Пальпацию следует проводить очень тщательно, начиная с верхневнутреннего квадранта молочной железы и двигаясь от периферии к соску. Пальпацию осуществляют в нескольких позициях: в положении лежа на спине, стоя и в положении на правом либо левом боку с заложенной под голову рукой на стороне пальпации. При этом обращают внимание на болезненность, температуру кожи над опухолью, ее контуры, подвижность. Необходимо проверить выделения из сосков, пальпировать регионарные лимфатические узлы.