Тактика ведения новорожденных детей, угрожаемых по развитию ГБН

В 1-е сутки жизни

Группа риска детей по ГБН (повышение титра АТ и др)

↓

ОБ (общий билирубин) пуповинной крови, гемоглобин, группа крови, Rh. Мед.отвод от вакцинации против гепатита В в первые сутки жизни

↓ ↓ ↓ ↓

ОБ≤ 51 мкМ/л, Hb>160 г/л

ОБ 51-68 мкМ/л, Hb 140-160 г/л

ОБ>68 мкМ/л, Hb120-140 г/л

ОБ≥68 мкМ/л, Hb≤120 г/л

↓ ↓ ↓ ↓

Наблюдение

Фототерапия+ наблюдение

Фототерапия+ наблюдение+готовиться к ОПК (заказать плазму+эр.массу)

Частичное ОПК (замена 45-90 мл/кг крови ребенка на эритро массу 0(1)грRh-отр

↓ ↓ ↓

ОБ через 4-6 часов + почасовой прирост

↓ ↓ ↓

≤ 5 мкМ/л/час

5,0-6,8 мкМ/л/час

> 6,8 мкМ/л

↓ ↓ ↓

Фототерапия

Фототерапия

Фототерапия, готовиться к ЗПК

↓ ↓ ↓

ОБ через 12 часов

ОБ через 6 часов

ОБ и Hb через 3 часа

↓ ↓

≤ 6,8мкМ/л/час

≤ 6,8мкМ/л/час (или Hb<120 г/л)

↓ ↓

Фототерапия

Стандартное ОПК (замена 160-180 мл/кгкрови ребенка на одногруппную эритромассу Rh-отр и СЗП (в соотношении 2:1)

Тактика ведения детей с ГБН в возрасте более 24 часов жизни зависит от абсолютных значений билирубина или динамики этих показателей (таблица 2).

Таблица 2

Показания к фототерапии и заменному переливанию крови у новорожденных детей 24-168 часов жизни в зависимости от массы тела при рождении

Масса тела при рождении, г	Фототерапия	ОПК
<1500	*85-140 мкмоль/л	*220-275 мкмоль/л
1500-1999	*140-200 мкмоль/л	*275-300 мкмоль/л
2000-2500	*190-240 мкмоль/л	*300-340 мкмоль/л
>2500	*255-295 мкмоль/л	*340-375 мкмоль/л

*- минимальные значения билирубина, позволяющие начать терапию в случаях, когда на организм ребенка действуют факторы, повышающие риск билирубиновой энцефалопатии.

Техника операции обменного переливания крови

Для ОПК при резус-конфликте используют одногруппную с кровью ребенка резус-отрицательную эритромассу в комбинации в одногруппной плазмой в соотношении 2:1. При несовместимости по групповым факторам используют эритромассу 0(1) группы соответственно резус-принадлежности крови ребенка и плазмы IV группы в соотношении 2:1. При несовместимости и по резус-фактору и по группе крови используют эритромассу 0(1) резус-отрицательную+ плазма IV группы в соотношении 2:1. При несовместимости крови матери и плода по редким факторам необходимо переливать кровь от индивидуально подобранного донора.

Операция проводится врачом, через стерильный катетер (№6,8,10), введенный в вену пуповины или центральную вену (при проведении ОПК в возрасте старше 4-х дней). В вену пуповины катетер вводится заполненным 0,9% NaCl 0,5-1 ЕД гепарина. Первые порции крови из катетера собирают в 3 пробирки: для определения группы крови, уровня билирубина и определения биологической совместимости. Дробные порции по 10-20 мл (у глубоконедоношенных по 5-10 мл) медленно выводят кровь ребенка и замещают ее эритромассой или плазмой донора в эквивалентном количестве (через каждые 2 шприца эритромассы вводят 1 шприц плазмы). После введения каждых 100 мл компонентов донорской крови в/в вводят 1-2 мл 10% р-ра глюконата кальция или 0,5 мл 10% р-ра хлористого кальция, разведенных в 5-10 мл 10% р-ра глюкозы. Продолжительность операции 1,5-2,5 часа. Перед окончанием операции вновь забирают кровь в пробирку для контроля уровня билирубина. В конце операции в катетер вводят антибиотик широкого спектра и удаляют катетер.

Техника фототерапии

Фототерапия проводится в непрерывном режиме с перерывами на кормление. Ребенок помещается в кювез или кроватку с подогревом полностью обнаженным. Глаза ребенка и половые органы (у мальчиков) должны быть защищены светонепроницаемым материалом. На глаза лучше одевать специальные очки, а не повязку (профилактика нарушения проходимости дыхательных путей). Источник фототерапии находится над ребенком на высоте 50 см. Каждые 1-2 часа фототерапии необходимо менять положение ребенка по отношению к источнику света. Каждые 2 часа необходимо измерять температуру тела ребенка. Если нет противопоказаний, необходимо сохранять энтеральное кормление ребенка. Проведение инфузионной терапии показано, если дополнительную гидратацию невозможно провести путем выпаивания ребенка. Всем детям на фоне фототерапии проводится ежедневный контроль уровня билирубина. Фототерапия прекращается, если нет признаков патологического прироста билирубина.

Вопросы для самоподготовки

1. Показатели красной крови здоровых детей раннего возраста.

2. Понятие о гемолитической болезни новорожденных и предпосылки к ее развитию у детей раннего возраста.

3. Патогенетические механизмы гемолитической болезни новорожденных.

4. Клинико-гематологическая характеристика гемолитической болезни новорожденных.

5. Дифференциальная диагностика с гемолитической болезнью новорожденных.

6. Принципы профилактики и лечения о гемолитической болезни новорожденных у детей.

Задачи для самоконтроля

Задача 1. Ребенок от молодых родителей. У матери кровь 0 (I) Rh-отрицательная, у отца – 0 (I) Rh-положительная. Беременность III (первая закончилась медицинским абортом, вторая - выкидыш на 22 недели). Настоящая беременность протекала с токсикозом I половины, женщина с 30 недель в женской консультации не наблюдалась в связи с переездом. Роды на 37 неделе. Состояние ребенка при рождении тяжелое. Масса 2800 г, длина - 48 см, кожа иктерична, гепатоспленомегалия. Анализ пуповинной крови: билирубин 120 ммоль/л, Hb-110 г/л, Эр-3,2х10¹²/л, рН 7,1. Обоснуйте диагноз, назначьте обследование и лечение. Можно ли было предупредить возникновение данного заболевания?

Задача 2. Ребенок в возрасте 10 часов, от 3-й беременности, 2-х родов. У матери кровь Rh (-), группа А(II). 1-я беременность закончилась нормальными родами, 2-ямед. абортом, 3-я настоящая, протекала с токсикозом 1-й половины и острым респираторным заболеванием в 30 и 36 недель. Титр антител 1:64, у ребенка Rh (+), группа А(II). Вес 3500 грамм, длина 50 см. После рождения состояние тяжелое, вялый, кожные покровы бледные, через2 часа появилась желтуха, печень+3 см, селезенка+2 см. Дополнительные данные: билирубин пуповинной крови – 64 ммоль/л (непрямой), гемоглобин -160 г/л, эритроциты 4,5х10¹²/л, ретикулоциты – 30‰. Поставить диагноз. Назначить лечение.

 

Литература к занятию

1. Мазурин А.В. Пропедевтика детских болезней / А.В.Мазурин, Н.М.Воронцов. - М.: Медицина, 1987. - 432 с.

2. Детские болезни: учебник / под ред. Л.А.Исаевой. - М.: Медицина, 2002. - 592 с.

3. Практические навыки диагностики заболеваний детского возраста: метод. пособие / авт.-сост.: Н.В. Дмитриева [и др.]; под ред. Дмитриевой Н.В.; Ряз. гос. мед. ун-т. - Рязань: РязГМУ, 2005. - 145 с.

4. Приказ МЗ РФ № 318 от 14.12.1992 г.- М.,1992.

5. Шабалов Н.П. Неонатология: учеб. пособие: в 2 т. / Н.П. Шабалов. – М.: МЕДпресс-информ, 2007. – Т. 1. - 608 с.

6. Лекции кафедры.