Этиология, патогенез и факторы риска артериальной гипертензии

 

Артериальная гипертензия – мультифакториальное заболевание, имеющее генетическую предрасположенность. Характеризуется стойким, хроническим повышением систолического (более 140 мм.рт.ст.) и диастолического (более 90 мм.рт.ст.) артериального давления.

Субъективными проявлениями повышенного давления служат головные боли, шум в ушах, сердцебиение, одышка, боли в области сердца, пелена перед глазами и др. Обследование при гипертонической болезни включает мониторинг артериального давления, ЭКГ, ЭхоКГ, ультразвуковая допплерография артерий почек и шеи, анализ мочи и биохимических показателей крови. При подтверждении диагноза производится подбор медикаментозной терапии с учетом всех факторов риска.

Артериальная гипертония – синдром повышения систолического артериального давления (САД) ≥ 140 мм рт. ст. и/или диастолического артериального давления (ДАД) ≥ 90 мм рт. ст. Указанные пороговые значения артериального давления основаны на результатах рандомизированных контролируемых исследований, продемонстрировавших целесообразность и пользу лечения, направленного на снижение данных уровней артериального давления у пациентов с «гипертонической болезнью» и «симптоматическими артериальными гипертониями».

Гипертоническая болезнь преобладает среди всех форм артериальной гипертонии, её распространенность составляет свыше 90%. В силу того, что гипертоническая болезнь – заболевание, имеющее различные клинико-патогенетические варианты течения в литературе вместо термина «гипертоническая болезнь» используется термин «артериальная гипертония».

Гипертония является ведущим фактором риска развития сердечно-сосудистых (инфаркт миокарда, инсульт, ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность), цереброваскулярных (ишемический или геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака) и почечных заболеваний (хроническая болезнь почек). Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания, представленные в официальной статистике, как болезни системы кровообращения являются ведущими причинами смертности населения в Российской Федерации, на их долю, от общего числа умерших от всех причин, приходится более 55% смертей [1].

Этиология и патогенез гипертонической болезни тесно связаны. Точно установить первопричину возникновения этого заболевания не удалось, ведь гипертензия может являться как самостоятельным заболеванием, так и признаком развития других патологических процессов в организме. Существует множество теорий о причинах, но многочисленные исследования выявили главный этиологический фактор гипертонической болезни – высокое нервное напряжение.

В развитии гипертонической болезни имеет значение сочетание генетической предрасположенности и факторов окружающей среды. Участие наследственных факторов в развитии гипертонической болезни не подвергается сомнению. Об этом свидетельствует семейная предрасположенность, обнаруживаемая у 3 из 4 больных гипертонической болезнью. Можно считать установленным, что развитие гипертонической болезни нельзя связать с каким-то одним геном. Вероятнее всего, имеет место полигенный тип наследования. Генетические дефекты, по-видимому, могут развиваться в любых звеньях, определяющих нормальное артериальное давление (баростат), включая дефект в выведении натрия, дефект в функционировании мембранного Na+-Ca2+ транспорта и т.д. Однако результаты исследований с помощью близнецового метода показали, что даже у монозиготных близнецов конкордантность не достигает 100 %, что не позволяет исключить роль средовых факторов в развитии эссенциальной гипертензии.

Наибольшее значение в развитии гипертонической болезни имеет хроническое психоэмоциональное перенапряжение (частые стрессы, конфликтные ситуации и др.) и избыточное потребление поваренной соли. Кроме того, определенную роль играют тучность, курение, малоподвижный образ жизни (гиподинамия).

Факторы артериальной гипертензии болезни:

1 Постоянное нервное и физическое напряжение. Длительное воздействие стресса не только вызывает заболевание, но и способствует его прогрессированию, вызывая такие его осложнения, как инфаркт и инсульт.

2 Наследственность. Этот фактор является одним из главных в развитии гипертонии. Отмечается прямая зависимость между уровнем артериального давления у родственников. Чем больше родственников страдало этим недугом, тем больше шансов у человека заболеть им.

3 Профессиональные факторы — постоянное воздействие шума, напряжение зрения, длительное умственное напряжение тоже способствуют развитию болезни.

4 Лишний вес. Даже если ваш вес больше нормы всего на 10 кг, то это уже приведет к повышению давления на 2-4 мм рт. ст.

5 Употребление лишнего количества соли. Суточная норма для взрослого человека — 5 г. Все сверх — повышение риска развития гипертензии.

6 Вредные привычки (злоупотребление алкогольными напитками, курение). Алкоголь повышает давление, и если его употреблять непомерно, то инсульт и инфаркт вам обеспечены.

7 Возрастные особенности — юношеская гипертония или климакс у женщин. В юном возрасте это результат бурного роста, а вот у женщин — последствия нарушения гормонального баланса.

8 Еще можно назвать такие причины, как травмы черепа, повышенный уровень холестерина, заболевания почек, атеросклероз.

Независимо от возраста и расы течение гипертонической болезни у женщин более благоприятно, чем у мужчин. Таким образом, гипертоническая болезнь зависит от наследственных и приобретенных факторов, а природа ее многообразна.

Одно из последствий длительного повышения артериального давления - поражение внутренних органов, так называемых органов-мишеней. К ним относят:

- сердце;

- головной мозг;

- почки;

- сосуды.

Поражение сердца при гипертонической болезни может проявляться гипертрофией левого желудочка, стенокардией, инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью и внезапной сердечной смертью; поражение головного мозга - тромбозами и кровоизлияниями, гипертонической энцефалопатией и повреждение перфорирующих артерий; почек - микроальбуминурией, протеинурией; сосудов - вовлечением в процесс сосудов сетчатки глаз, сонных артерий, аорты (аневризма). У нелечёных пациентов с гипертонической болезнью 80% летальных исходов обусловлены патологией сердечно-сосудистой системы: в 43% - хроническая сердечная недостаточность, в 36% - недостаточностью венечных артерий. Цереброваскулярные и почечные причины менее часты - 14% и 7% соответственно.

В связи с выраженностью и высокой частотой изменений сердца при гипертонии (у 50% больных) в последнее время стали применять термины «гипертоническая болезнь сердца» и «гипертоническое сердце», под которыми подразумевают весь комплекс морфологических и функциональных изменений. Е.Д. Фролих (1987) выделил четыре стадии гипертонической болезни сердца.

1 I стадия - нет явных изменений сердца, но, по данным ЭхоКГ, имеются признаки нарушения диастолической функци. Нарушение диастолической функции левого желудочка при артериальной гипетонии может развиться раньше нарушения систолической и быть самостоятельным фактором риска развития сердечной недостаточности.

2 II стадия - увеличение левого предсердия (по данным ЭхоКГ и ЭКГ).

3 III стадия - наличие гипертрофии левого желудочка (по данным ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенографии). Гипертрофия левого желудочка - наиболее частое осложнение гипертонии, причём это осложнение служит крайне неблагоприятным прогностическим признаком: риск развития сосудистых катастроф (инфаркта миокарда, инсульта) повышается в 4 раза, а риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в 3 раза по сравнению с больными с артериальной гипертензией без гипертрофии левого желудочка. У больных с резко выраженной артериальной гипертензией и гипертрофией левого желудочка двухлетняя смертность составляет 20%.

4 ЭхоКГ - наиболее точный метод выявления гипертрофии левого желудочка. По данным ЭхоКГ, гипертрофия левого желудочка развивается более чем у 50% больных артериальной гипертензией.

5 Информативность рентгенологического исследования невысока, так как позволяет выявить только значительную гипертрофию с дилатацией полости левого желудочка.

6 IV стадия - развитие хронической сердечной недостаточности, возможно присоединение ишемической болезни сердца. Хроническая сердечная недостаточность – «классический» исход гипертонии, т.е. состояние, неизбежно возникающее при гипертонии (если больной не умирает раньше) и приводящее в итоге к летальному исходу. В связи с этим необходимо знать клинические проявления сердечной недостаточности и методы её своевременного выявления.

Ишемическая болезнь сердца может возникнуть не только вследствие поражения венечных артерий (их эпикардиальных отделов), но и из-за микроваскулопатии.

Почки занимают одно из центральных мест в регуляции артериального давления, так как вырабатывают вазоактивные вещества. О состоянии почек суммарно судят по скорости клубочковой фильтрации (далее - СКФ). При неосложнённой артериальной гипертензии она обычно нормальная. При резко выраженной или злокачественной артериальной гипертензии СКФ значительно снижается. Поскольку постоянное избыточное давление в клубочках приводит к нарушению функции клубочковых мембран, считают, что СКФ при длительно существующей артериальной гипертензии зависит от уровня арериального давления: чем выше артериального давления, тем она ниже. Кроме того, при сохранении повышенного артериального давления возникает констрикция почечной артерии, что приводит к ранней ишемии проксимальных извитых канальцев и нарушению их функций, а затем и к повреждению всего нефрона.

Гипертонический нефросклероз - характерное осложнение артериальной гипертензии, которое проявляется снижением выделительной функции почек. Основные предрасполагающие факторы к развитию нефросклероза:

- пожилой возраст;

- мужской пол;

- снижение толерантности к глюкозе.

Основные показатели вовлечённости почек в патологический процесс при артериальной гипертензии - содержание креатинина крови и концентрация белка в моче.

1 Концентрация креатинина в крови коррелирует с уровнем артериального давления, а также с риском развития сердечно-сосудистых заболеваний в последующем. Высокий клиренс креатинина, отражающий клубочковую гиперфильтрацию, можно расценивать как клинический маркёр ранней стадии гипертонического поражения почек.

2 При микроальбуминурии количество выделяемого белка достигает 300 мг/сут. Выделение белка более 300 мг/сут считают протеинурией.

Увеличенное общее периферическое сосудистое сопротивление играет одну из ведущих ролей в поддержании высокого артериального давления. Вместе с тем сосуды одновременно служат и одним из органов-мишеней. Поражение мелких артерий головного мозга (окклюзии или микроаневризмы) может привести к возникновению инсультов, артерий почек - к нарушению их функций.

Наличие гипертонической ретинопатии, диагносцируемой при исследовании глазного дна (офтальмоскопии), имеет большое значение для прогноза заболевания. Выделяют четыре стадии гипертонической ретинопатии.

- I стадия - небольшое сужение артериол, ангиосклероз.

- II стадия - более выраженное сужение артериол, артериовенозные перекрёсты, ретинопатии нет.

- III стадия - ангиоспастическая ретинопатия («ватные фокусы»), кровоизлияния, отёк сетчатки.

- IV стадия - отёк диска зрительного нерва и значительное сужение сосудов.

При офтальмоскопии артерии и артериолы сетчатки имеют более прямолинейный ход, чем обычно, выявляют многочисленные артериовенозные перекрёсты. Стенка артерии уплотнена, давит на подлежащую вену, вызывая сужение её просвета в месте перекрёста. В некоторых случаях, особенно у пожилых, артериолы сильно сужаются и бледнеют (симптом «серебряной проволоки»), появляется извитость и расширение вен (симптом Гвиста).

На развившуюся артериальную гипертензию указывает застой в вене дистальнее артериовенозного перекрёста. На поздних стадиях изменения сетчатки осложняются ретинопатией с появлением кровоизлияний и экссудатов. Кровоизлияния часто возникают в области жёлтого пятна. При внезапном повышении диастолического артериального давления может развиться истинный инфаркт сетчатки, который выглядит как комочек ваты (хлопковидный экссудат). Возможно появление неоваскуляризации сетчатки и зрительного нерва. При злокачественной артериальной гипертензией развивается отёк зрительного нерва, в области жёлтого пятна могут возникнуть отложения твёрдого экссудата в виде звезды.

Под метаболическим синдромом понимают различные сочетания факторов риска заболеваний сердечно сосудистой системы.