Тактика в отделении неотложной помощи

Несмотря на то, что многие из исследований были направлены на выявление прогностических факторов, определяющих выживаемость без неврологического дефицита до выписки, мало среди них таких, которые бы отвечали на вопрос "В каких случаях пациент может быть выписан из отделения?". Первое из них - проспективное исследование, охватывающее преимущественно детей, включающее последовательный опрос по телефону 33 пациентов, которые были отпущены домой с места происшествия или выписаны из неотложного отделения в течение 1-6 часов после поступления, выявило, что ни у кого из них не возникало никаких отсроченных эффектов [103]. Ретроспективное исследование 48 случаев у детей после утопления, которые поступили в одно отделение неотложной помощи и имели оценку по шкале комы Глазго не менее 13, было проведено с целью выявления факторов, которые могли бы определять сроки выписки без риска развития осложнений [66]. Данные рентгенографии грудной клетки на момент поступления не показало корреляции с тяжестью состояния, но у всех пациентов, у которых впоследствии было ухудшение состояния, оно произошло в первые 4 часа после поступления в неотложное отделение. Авторы пришли к заключению, что пациентов можно без риска выписывать домой, если состояние его нормализовалось и не произошло ухудшения функции дыхания в течение 4-6 часов наблюдения в условиях отделения. Ретроспективное исследование, охватывающее случаи госпитализации детей после утопления выявило, что все пациенты, у которых при поступлении какие-либо симптомы отсутствовали, но впоследствии проявились в процессе наблюдения, ухудшение произошло в течение первых 4,5 часов у всех, кроме одного, когда это случилось через 7 часов [94].

Рекомендация: После периода наблюдения 4-6 часов с момента утопления целесообразна выписка пациента из отделения неотложной помощи при нормальном психическом статусе, нормализованной функции дыхания и при отсутствии ухудшения респираторного статуса за время наблюдения. (Уровень рекомендации - 2С)

ПРОФИЛАКТИКА

Аналогично отказу от курения или пользованию ремнем безопасности, профилактические меры потенциально спасают гораздо больше жизней, чем извлечение из воды или лечение утонувших. Комплексная профилактика включает в себя выявление заболеваний, повышающих риск утопления, умение плавать, использование индивидуальных спасательных средств и правильное безопасное поведение на воде.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ СКРИНИНГ УЧАСТНИКОВ

Ретроспективные исследования выявили следующие заболевания и состояния, при которых отмечается более высокий риск утопления, в том числе и со смертельным исходом: ишемическая болезнь сердца, синдром удлиненного интервала QT и судорожные состояния [41, 109-116]. Предварительное обследование должно фокусироваться на выявлении медицинских или физических состояний, которые могут ухудшать способность к принятию решений, физические возможности и, как следствие, способность держаться на плаву.

Рекомендация: Все пациенты с ишемической болезнью сердца, синдромом увеличенного интервала QT, склонные к судорожным состояниям или другими медицинскими или физическими нарушениями должны быть проинструктированы о повышенном для них риске утопления и о мерах снижения этого риска, если они собираются заниматься водными видами спорта и активного отдыха. (Уровень рекомендации - 2С)

УМЕНИЕ ПЛАВАТЬ

Здравый смысл подсказывает. что подростки и взрослые, являющиеся хорошими пловцами и не имеющие нейрокогнитивных расстройств, затрудняющих принятие решений в экстренной ситуации, будут иметь меньший риск утонуть. В то же время идеальный возраст для обучения технике и специфическим навыкам плавания с целью уменьшения риска утопления достоверно не известен. Большинство доступных литературных публикаций оценивают популяцию младенцев и детей на предмет влияния занятий по плаванию и "уроков выживания младенцев" на частоту возникновения и летальность при утоплении [117, 118]. Существует опасение, что, направляя на уроки плавания детей младшего возраста, у родителей может появиться ложное чувство безопасности и уверенности в способностях своего ребенка плавать, что может приводить к росту частоты утоплений [119-121].

Американская академия педиатрии (American Academy of Pediatrics, AAP) всегда пропагандировала, что дети должны обучаться плаванию только в определенный момент своей жизни. Предлагаемые ими ранее рекомендации были против проведения уроков плавания для детей в возрасте 4 лет и младше. В последнем своем обзоре AAP признала отсутствие доказательств касаемо проведения уроков плавания для детей и в настоящее время не дает каких-либо рекомендаций "за" или "против" проведения таких занятий для детей младше 4 лет [117].

Существует спорный момент относительно определения понятий «плавание» и «поддержание себя на плаву с целью спасения», а также относительно того, что имеет наибольшее профилактическое значение в инструкциях по плаванию. В то время как способность проплывать большие расстояния может восприниматься как показатель степени способности оставаться на плаву, международными спасательными организациями, а также по данным большого исследования среди населения республики Бангладеш, для определения способности плавать как профилактической меры принята дистанция 25 метров (82 фута) [122-134].

Несмотря на недостаточное количество убедительных доказательств, подтверждающих пользу от общего обучения навыкам плавания, участники рабочей группы согласны с тем, что соответствующая осведомленность и, что важнее, уверенность при нахождении в воде играет положительную роль в случае внезапного попадания человека в воду или под воду. В добавление к этому, с особенными водными условиями, такими как «белая» (бурная) вода, человек должен сталкиваться только после получения подробных инструкций по технике плавания в данных специфичных условиях.

Рекомендация: Все, кто связан с активным отдыхом на воде или рядом с нею, должен иметь, как минимум, достаточный опыт и физические возможности, чтоб принять правильную позу на воде, уметь удерживать себя на плаву и быть способными преодолеть по воде расстояние 25 метров (82 фута). (Уровень рекомендации – 2С [для детей], консенсус панели экспертов [для взрослых])