Классификация и местные изменения при ожогах

 

Ожоги — это часто встречающееся тяжелое повреждение, и, несмотря на достижения современной медицины в лечении обожженных, смертность от этого вида травмы остается высо­кой. При глубоких и обширных ожогах, занимающих более половины поверхности тела, выздоровление и сейчас является редкостью.

Ожог — это повреждение кожи, слизистых оболочек и глубжележащих тканей, вызванное чрезвычайным воздействи­ем: высокой температурой, химическими веществами, элект­ричеством или лучевой энергией.

По глубине поражения различают пять степеней ожогов.

 

При ожоге I степени поврежден поверхностный слой эпи­дермиса.

Ожог характеризуется краснотой, отеком, болью в очаге поражения.

 

При ожоге II степени повреждается вся толща эпидермиса до ростковой зоны.

Его признаки: краснота, боль, отек, обра­зование пузырей с серозным содержимым.

 

При ожоге IIIa степени повреждены эпидермис, ростковая зона и часть дермы.

Эпидермис отсутствует (слущивается, дно ожоговой раны багрово-красное с белесоватыми участками некрозов и точечными кровоизлияниями. Краснота и отек во­круг обожженного участка. Чувствительность есть. Восстанов­ление идет медленно. Источники восстановления — волосяные луковицы, потовые железы, эпитализация с краев ожога.

 

При ожоге III б степени имеется глубокий участок омертве­ния всех слоев кожи.

Струп белого или черного цвета, плот­ный, четко отделяется от окружающих тканей. Характерна полная потеря чувствительности в области струпа. На дне струпа видны расширенные кровеносные сосуды, кровь в них не циркулирует. За пределами очага поражения наблюдается обширный отек.

 

Ожог IV степени представляет собой глубокий струп, рас­пространяющийся на всю толщу кожи, подкожную клетчатку и глубжележащие анатомические образования вплоть до кос­ти. Происходит потеря чувствительности.

 

При ожогах IIIб и IV степени повреждены все участки вос­становления эпидермиса. Самозаживление невозможно.

 

Ожоги I, II, и III а степени относятся к поверхностным,

III б и IV степени — к глубоким.

 

Длительность заживления ожогов и возможность восста­новления кожного покрова зависит от глубины его поражения

При ожоге I степени страдает только эпидермис, способ­ный к быстрой регенерации. Через несколько дней после ожо­га отек рассасывается, краснота проходит, эпидермис слущи­вается. Никаких следов на обожженном участке не остается.

При ожоге II степени поражение эпидермиса более глубо­кое. Пузыри лопаются, и их дно представляет собой ростко­вый слой кожи. Сохранившиеся жизнеспособные клетки ро­сткового слоя являются источником для заживления ожоговой раны. Восстановление кожных покровов происходит в тече­ние 8-12 дней. Новая кожа вначале имеет ярко-розовую окра­ску, а через 2—3 недели приобретает обычный цвет, и следов ожога не остается.

При ожоге IIIа степени поражаются эпидермис, ростковый слой и часть дермы. Заживление происходит значительно мед­леннее. С 10-го дня отторгаются все мертвые ткани, а потом начинается заживление, которое продолжается 15-30 дней с момента травмы. Эпидермис восстанавливается с краев раны (краевая эпителизация) и из глубины путем размножения эпителиальных клеток волосяных луковиц, потовых и сальных желез. Через 2—3 месяца после восстановления кожного по­крова постепенно исчезает пигментация, и новая кожа почти не отличается от здоровой.

При ожоге IIIб и IV степени заживление начинается только после расплавления и отторжения мертвых тканей, которое происходит в течение 4-6 недель. После отторжения кожный дефект постепенно заполняется рыхлой соединительной тка­нью, очень нежной, легко ранимой, розового цвета. Эта ткань называется грануляционной, потому что внешне напо­минает плотно соединенные гранулы. Грануляционная ткань постепенно уплотняется, в нее прорастают более плотные со­единительнотканные волокна, и наконец ткань превращается в рубец. При глубоких ожогах кожа полностью не восстанав­ливается, заживление происходит только рубцеванием. Сро­ки образования рубцов — от полутора до нескольких меся­цев. Причем рубцевание возможно при небольших размерах ожога. Когда рана обширна, организм не может обеспечить ее полного заживления и рана превращается в незаживаю­щую язву.

ОБЩИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ОЖОГАХ

 

Общая реакция организма в виде совокупности происходя­щих в нем изменений в результате ожоговой травмы называ­ется ожоговой болезнью.

Развитие ожоговой болезни и тяжесть ее течения зависят от нескольких факторов. На развитие болезни влияют глубина и площадь ожога. К факторам, утяжеляющим течение болезни, относятся сопутствующие заболевания, детский и пожилой возраст пострадавшего и расположение ожога на верхних ды­хательных путях.

Глубина ожога определяет длительность его заживления, а, следовательно, время течения ожоговой болезни, вероятность присоединения вторичной гнойной инфекции, возможность самостоятельного заживления.

Площадь ожога является основным критерием для опреде­ления прогноза течения ожоговой болезни. Кожа несет защит­ную противомикробную функцию, препятствует потере жид­кости организмом, играет огромную роль в терморегуляции за счет хорошо развитого кровообращения, участвует в дыхатель­ной функции организма и выведении шлаков через потовые железы. Вот почему поражение больших участков кожи так опасно для человека.

Наиболее просто, хотя довольно приблизительно можно определить площадь ожогов по правилу Уоллеса, известному как «правило девяток». При этом необходимо учитывать воз­раст пострадавшего.

По Уоллесу, каждая часть тела составляет определенный процент от общей площади поверхности: у взрослого он выделяет 11 областей, каждая из них равна 9% плюс промежность, площадь которой равна 1% (рис. 22).

Для определения площади ожогов, особенно когда они расположены в различных областях тела и в мозаичном по­рядке, можно пользоваться «правилом ладони». Известно, что ладонь вместе с пальцами составляет около 1% поверхности тела. Сколько ладоней пострадавшего уместится над ожоговой поверхностью, такова и площадь ожогов.

В стационаре для более точного определения площади обожженной поверхности у взрослых используют таблицы Постникова, а у детей — таблицу Блохина.

 

 

 

 

 

В настоящее время выделяют четыре периода течения ожо­говой болезни:

— ожоговый шок;

— острая ожоговая токсемия;

— септикотоксемия;

— период выздоровления (реконвалисценция).

 

Ожоговый шок наступает сразу вслед за ожоговой травмой.

Ожоговый шок — это общая реакция организма на сверхси­льный раздражитель в виде болевого раздражения кожных нервных окончаний травмирующим агентом.

Кроме болевого компонента, пусковыми механизмами раз­вития ожогового шока являются потеря большого количества жидкой части крови (плазмы) через кожные дефекты и по­ступление в организм продуктов распада поврежденных тка­ней (схема 14).

Как и при других видах шока, при ожоговом шоке в пато­логический процесс вовлекаются все органы и системы, что приводит к развитию синдрома полиорганной недостаточно­сти (СПОН).

Без проведения интенсивной противошоковой терапии, направленной на коррекцию жизненно важных функций ор­ганизма спасти пострадавшего практически невозможно.

Длительность течения ожогового шока на фоне интенсив­ной терапии составляет 2—3 суток.

В отличие от других видов шока, ожоговый шок имеет свои особенности.

Первая особенность — это более длительная эректильная фаза (фаза возбуждения). В этой фазе пострадавший беспоко­ен, возбужден, дезориентирован и неспособен критически оценивать ситуацию. У него отмечается двигательное и рече­вое возбуждение. Пострадавшие часто пытаются бежать, нахо­дясь в объятиях пламени.

Второй особенностью ожогового шока является относите­льно долго остающееся в норме, а иногда повышенное арте­риальное давление крови. Это объясняется большим и длите­льным напряжением адреналовой системы и выбросом в кровь адреналина в ответ на сильное и продолжительное раз­дражение болевых рецепторов. Адреналин вызывает спазм пе­риферических сосудов, что приводит к подъему артериального давления и является компенсаторным механизмом самозащи­ты. На последующих стадиях этот механизм играет отрицате­льную роль, так как в результате длительного спазма сосудов ухудшается кровоснабжение тканей. Раннее снижение артери­ального давления при ожоговом шоке считается плохим про­гностическим признаком и расценивается как срыв компенса­торных механизмов защиты.

Следующей особенностью ожогового шока является быст­рый выход в кровь калия из разрушенных тканей и гемолизированных (разрушенных) эритроцитов за счет местной ткане­вой гипертермии при воздействии высокой температуры. Разрушенный миоглобин тканей и эритроцитов забивает по­чечные канальцы, способствуя развитию почечной недоста­точности. Высокое содержание калия в крови может привести к нарушениям ритма, проводимости и сократимости сердеч­ной мышцы.

И еще одна немаловажная особенность ожогового шока — это быстрое нарастание сгущения крови за счет колоссальной плазмопотери. Сгущение крови приводит к замедлению ее циркуляции по мелким сосудам, тромбообразованию, что усу­губляет гипоксию органов и тканей. При обширных ожогах плазмопотеря может достигать 70% объема циркулирующей плазмы.

Вслед за описанной выше эректильной фазой шока разви­вается торпидная фаза или фаза торможения, обусловленная развитием торможения коры головного мозга. В этой фазе по­страдавшие заторможены, сонливы. В контакт вступают мед­ленно, отвечают односложно. Как при любом шоке, обожжен­ные остаются в сознании до развития необратимых изменений в последней стадии шока. Отсутствие сознания должно насторожить оказывающего помощь. Следует найти причину этого синдрома, нехарактерного для ожогового шока,— черепно-мозговая травма, отравление «пожарными» газами и другие причины.

При ожоговом шоке часто отмечается озноб, конечности холодные. Как правило, пострадавших мучает жажда (плазмо­потеря!). Нередким симптомом является рвота, возникающая самостоятельно или после питья. При тяжелом шоке быстро развивается парез кишечника, сопровождающийся его метиоризмом. При ожогах пламенем может быть бурая или черная моча с запахом гари (разрушенный миоглобин). Диурез быст­ро снижается, вплоть до развития анурии.

Клиническая характеристика течения ожогового шока от­ражена в табл. 9. Течение ожогового шока утяжеляет ожог верхних дыхательных путей. На ожог верхних дыхательных путей может указывать осиплость голоса, одышка, кашель, жалобы на боли в горле, ожог слизистой губ, языка, зева, носа, опален ность волос в области рта и носа. Ожоги верхних дыхательных путей часто встречаются при пожарах в закрытых помещениях, где создается высокая температура горения и воздуха (комната, автомобиль, боевая техника).

О тяжести ожогового шока можно судить по индексу Фран­ка. Каждый процент поверхностного ожога (I, II, IIIa степе­ни) принимается за 1 единицу. Каждый процент глубокого ожога (III6, IV степени) принимается за 3 единицы.

 

 

При индексе Франка от 30 до 70 единиц чаще развивается легкий шок, или шок I степени.

При индексе Франка от 70 до 120 единиц — тяжелый шок, или шок II степени.

При индексе Франка более 120 единиц — крайне тяжелый шок, или шок III степени.

При ожоге верхних дыхательных путей к полученному ин­дексу Франка следует прибавить еще 20 единиц.

 

Пример. У пострадавшего 35% поверхностного ожога и 15% глубокого ожога. Имеется ожог дыхательных путей.

Индекс Франка составит:

35 х 1 = 35 ед. и 15 х 3 = 45 ед.

35 ед. + 45 ед. = 80 ед.

К полученным 80 единицам прибавляем 20 единиц на ожог дыхательных путей и получаем индекс Франка равный 100 единиц.

100 единиц соответствует тяжелому шоку или шоку II сте­пени.

Острая ожоговая токсемия — второй период ожоговой бо­лезни. Ожоговая токсемия — это токсическая фаза течения болезни. Продукты распада тканей поступают в кровь, приво­дя к эндогенной интоксикации (внутреннее отравление орга­низма). Кроме этого, в отравлении участвуют продукты жиз­недеятельности инфекции быстро развивающейся на ожоговых ранах.

Острая ожоговая токсемия продолжается около 2 недель. Клинически отмечается высокая лихорадка, нарастает ане­мия, появляется спутанность сознания, иногда судороги. В этом периоде у обожженных появляется бессонница, пропа­дает аппетит, они становятся раздражительными. Присоеди­няются инфекционные осложнения — пневмонии, стоматиты, отиты, диспепсии, нередко — ожоговая скарлатина.

Септикотоксемия — третий период ожоговой болезни. Во время септикотоксемии в кровь попадают не только токсины, но и сами патогенные микроорганизмы. Развивается ожого­вый сепсис. Микроорганизмы, циркулируя в крови, могут оседать в любом органе, вызывая гнойные метастазы в виде флегмон, абсцессов, плевритов, менингитов. Этот период бо­лезни часто осложняется гепатитами, перикардитами, нефри­тами, что значительно ухудшает прогноз на выздоровление. Вместе с отделяемым из раны происходит большая потеря белка. Развивается ожоговое истощение. Усугубляются нару­шения водно-электролитного состава крови. Любое из развившихся осложнений может привести к гибели пострадавшего.

Опасность распространения инфекции и развития ослож­нений уменьшается, когда ожоговые раны очищаются и вы­стилаются грануляциями. Грануляции служат барьером для инфекции. Только восстановление кожного покрова может быть гарантией ликвидации всех патологических процессов в организме.

Выздоровление, или реконвалисценция — четвертый период ожоговой болезни.

Выздоровление начинается с момента полного самостояте­льного или оперативного восстановления кожного покрова. Продолжается этот период неопределенно долго — до устра­нения всех поражений внутренних органов и систем. Иногда после заживления глубоких и обширных ожогов выздоровление затягивается на длительное время, которое требуется для восстановительного консервативного и оперативного лечения последствий ожогов — рубцов, контрактур, косметических де­фектов, тугоподвижности в суставах.

В экстремальных ситуациях медицинским работникам приходится сталкиваться с первым периодом ожоговой болез­ни — ожоговым шоком.