Ожоги, замерзание, отморожения, электроожоги.

ОЖОГИ, ЗАМЕРЗАНИЕ, ОТМОРОЖЕНИЯ, ЭЛЕКТРООЖОГИ.

ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ В ЗОНАХ ПОЖАРОВ И НАВОДНЕНИЙ.

 

ОБЩИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ОЖОГАХ

 

Общая реакция организма в виде совокупности происходя­щих в нем изменений в результате ожоговой травмы называ­ется ожоговой болезнью.

Развитие ожоговой болезни и тяжесть ее течения зависят от нескольких факторов. На развитие болезни влияют глубина и площадь ожога. К факторам, утяжеляющим течение болезни, относятся сопутствующие заболевания, детский и пожилой возраст пострадавшего и расположение ожога на верхних ды­хательных путях.

Глубина ожога определяет длительность его заживления, а, следовательно, время течения ожоговой болезни, вероятность присоединения вторичной гнойной инфекции, возможность самостоятельного заживления.

Площадь ожога является основным критерием для опреде­ления прогноза течения ожоговой болезни. Кожа несет защит­ную противомикробную функцию, препятствует потере жид­кости организмом, играет огромную роль в терморегуляции за счет хорошо развитого кровообращения, участвует в дыхатель­ной функции организма и выведении шлаков через потовые железы. Вот почему поражение больших участков кожи так опасно для человека.

Наиболее просто, хотя довольно приблизительно можно определить площадь ожогов по правилу Уоллеса, известному как «правило девяток». При этом необходимо учитывать воз­раст пострадавшего.

По Уоллесу, каждая часть тела составляет определенный процент от общей площади поверхности: у взрослого он выделяет 11 областей, каждая из них равна 9% плюс промежность, площадь которой равна 1% (рис. 22).

Для определения площади ожогов, особенно когда они расположены в различных областях тела и в мозаичном по­рядке, можно пользоваться «правилом ладони». Известно, что ладонь вместе с пальцами составляет около 1% поверхности тела. Сколько ладоней пострадавшего уместится над ожоговой поверхностью, такова и площадь ожогов.

В стационаре для более точного определения площади обожженной поверхности у взрослых используют таблицы Постникова, а у детей — таблицу Блохина.

 

 

 

 

 

В настоящее время выделяют четыре периода течения ожо­говой болезни:

— ожоговый шок;

— острая ожоговая токсемия;

— септикотоксемия;

— период выздоровления (реконвалисценция).

 

Ожоговый шок наступает сразу вслед за ожоговой травмой.

Ожоговый шок — это общая реакция организма на сверхси­льный раздражитель в виде болевого раздражения кожных нервных окончаний травмирующим агентом.

Кроме болевого компонента, пусковыми механизмами раз­вития ожогового шока являются потеря большого количества жидкой части крови (плазмы) через кожные дефекты и по­ступление в организм продуктов распада поврежденных тка­ней (схема 14).

Как и при других видах шока, при ожоговом шоке в пато­логический процесс вовлекаются все органы и системы, что приводит к развитию синдрома полиорганной недостаточно­сти (СПОН).

Без проведения интенсивной противошоковой терапии, направленной на коррекцию жизненно важных функций ор­ганизма спасти пострадавшего практически невозможно.

Длительность течения ожогового шока на фоне интенсив­ной терапии составляет 2—3 суток.

В отличие от других видов шока, ожоговый шок имеет свои особенности.

Первая особенность — это более длительная эректильная фаза (фаза возбуждения). В этой фазе пострадавший беспоко­ен, возбужден, дезориентирован и неспособен критически оценивать ситуацию. У него отмечается двигательное и рече­вое возбуждение. Пострадавшие часто пытаются бежать, нахо­дясь в объятиях пламени.

Второй особенностью ожогового шока является относите­льно долго остающееся в норме, а иногда повышенное арте­риальное давление крови. Это объясняется большим и длите­льным напряжением адреналовой системы и выбросом в кровь адреналина в ответ на сильное и продолжительное раз­дражение болевых рецепторов. Адреналин вызывает спазм пе­риферических сосудов, что приводит к подъему артериального давления и является компенсаторным механизмом самозащи­ты. На последующих стадиях этот механизм играет отрицате­льную роль, так как в результате длительного спазма сосудов ухудшается кровоснабжение тканей. Раннее снижение артери­ального давления при ожоговом шоке считается плохим про­гностическим признаком и расценивается как срыв компенса­торных механизмов защиты.

Следующей особенностью ожогового шока является быст­рый выход в кровь калия из разрушенных тканей и гемолизированных (разрушенных) эритроцитов за счет местной ткане­вой гипертермии при воздействии высокой температуры. Разрушенный миоглобин тканей и эритроцитов забивает по­чечные канальцы, способствуя развитию почечной недоста­точности. Высокое содержание калия в крови может привести к нарушениям ритма, проводимости и сократимости сердеч­ной мышцы.

И еще одна немаловажная особенность ожогового шока — это быстрое нарастание сгущения крови за счет колоссальной плазмопотери. Сгущение крови приводит к замедлению ее циркуляции по мелким сосудам, тромбообразованию, что усу­губляет гипоксию органов и тканей. При обширных ожогах плазмопотеря может достигать 70% объема циркулирующей плазмы.

Вслед за описанной выше эректильной фазой шока разви­вается торпидная фаза или фаза торможения, обусловленная развитием торможения коры головного мозга. В этой фазе по­страдавшие заторможены, сонливы. В контакт вступают мед­ленно, отвечают односложно. Как при любом шоке, обожжен­ные остаются в сознании до развития необратимых изменений в последней стадии шока. Отсутствие сознания должно насторожить оказывающего помощь. Следует найти причину этого синдрома, нехарактерного для ожогового шока,— черепно-мозговая травма, отравление «пожарными» газами и другие причины.

При ожоговом шоке часто отмечается озноб, конечности холодные. Как правило, пострадавших мучает жажда (плазмо­потеря!). Нередким симптомом является рвота, возникающая самостоятельно или после питья. При тяжелом шоке быстро развивается парез кишечника, сопровождающийся его метиоризмом. При ожогах пламенем может быть бурая или черная моча с запахом гари (разрушенный миоглобин). Диурез быст­ро снижается, вплоть до развития анурии.

Клиническая характеристика течения ожогового шока от­ражена в табл. 9. Течение ожогового шока утяжеляет ожог верхних дыхательных путей. На ожог верхних дыхательных путей может указывать осиплость голоса, одышка, кашель, жалобы на боли в горле, ожог слизистой губ, языка, зева, носа, опален ность волос в области рта и носа. Ожоги верхних дыхательных путей часто встречаются при пожарах в закрытых помещениях, где создается высокая температура горения и воздуха (комната, автомобиль, боевая техника).

О тяжести ожогового шока можно судить по индексу Фран­ка. Каждый процент поверхностного ожога (I, II, IIIa степе­ни) принимается за 1 единицу. Каждый процент глубокого ожога (III6, IV степени) принимается за 3 единицы.

 

 

При индексе Франка от 30 до 70 единиц чаще развивается легкий шок, или шок I степени.

При индексе Франка от 70 до 120 единиц — тяжелый шок, или шок II степени.

При индексе Франка более 120 единиц — крайне тяжелый шок, или шок III степени.

При ожоге верхних дыхательных путей к полученному ин­дексу Франка следует прибавить еще 20 единиц.

 

Пример. У пострадавшего 35% поверхностного ожога и 15% глубокого ожога. Имеется ожог дыхательных путей.

Индекс Франка составит:

35 х 1 = 35 ед. и 15 х 3 = 45 ед.

35 ед. + 45 ед. = 80 ед.

К полученным 80 единицам прибавляем 20 единиц на ожог дыхательных путей и получаем индекс Франка равный 100 единиц.

100 единиц соответствует тяжелому шоку или шоку II сте­пени.

Острая ожоговая токсемия — второй период ожоговой бо­лезни. Ожоговая токсемия — это токсическая фаза течения болезни. Продукты распада тканей поступают в кровь, приво­дя к эндогенной интоксикации (внутреннее отравление орга­низма). Кроме этого, в отравлении участвуют продукты жиз­недеятельности инфекции быстро развивающейся на ожоговых ранах.

Острая ожоговая токсемия продолжается около 2 недель. Клинически отмечается высокая лихорадка, нарастает ане­мия, появляется спутанность сознания, иногда судороги. В этом периоде у обожженных появляется бессонница, пропа­дает аппетит, они становятся раздражительными. Присоеди­няются инфекционные осложнения — пневмонии, стоматиты, отиты, диспепсии, нередко — ожоговая скарлатина.

Септикотоксемия — третий период ожоговой болезни. Во время септикотоксемии в кровь попадают не только токсины, но и сами патогенные микроорганизмы. Развивается ожого­вый сепсис. Микроорганизмы, циркулируя в крови, могут оседать в любом органе, вызывая гнойные метастазы в виде флегмон, абсцессов, плевритов, менингитов. Этот период бо­лезни часто осложняется гепатитами, перикардитами, нефри­тами, что значительно ухудшает прогноз на выздоровление. Вместе с отделяемым из раны происходит большая потеря белка. Развивается ожоговое истощение. Усугубляются нару­шения водно-электролитного состава крови. Любое из развившихся осложнений может привести к гибели пострадавшего.

Опасность распространения инфекции и развития ослож­нений уменьшается, когда ожоговые раны очищаются и вы­стилаются грануляциями. Грануляции служат барьером для инфекции. Только восстановление кожного покрова может быть гарантией ликвидации всех патологических процессов в организме.

Выздоровление, или реконвалисценция — четвертый период ожоговой болезни.

Выздоровление начинается с момента полного самостояте­льного или оперативного восстановления кожного покрова. Продолжается этот период неопределенно долго — до устра­нения всех поражений внутренних органов и систем. Иногда после заживления глубоких и обширных ожогов выздоровление затягивается на длительное время, которое требуется для восстановительного консервативного и оперативного лечения последствий ожогов — рубцов, контрактур, косметических де­фектов, тугоподвижности в суставах.

В экстремальных ситуациях медицинским работникам приходится сталкиваться с первым периодом ожоговой болез­ни — ожоговым шоком.

ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ ОБ ЭЛЕКТРОТРАВМЕ И ЭЛЕКТРООЖОГАХ

 

Электротравма и ожоги от воздействия электрического тока или поражения молнией имеют свои особенности тече­ния и при определенных условиях могут стать причиной мгновенной смерти потерпевшего еще до оказания помощи.

Электротравма -это поражение разрядом электрического тока или молнии, сопровождающееся глубокими изменения­ми со стороны центральной нервной системы, дыхательной и сердечно-сосудистой систем в сочетании с местными повреж­дениями.

Различают поражения током низкого напряжения и высо­ковольтные травмы. Токи низкого напряжения обычно испо­льзуются в бытовых электроприборах. Чаще от них страдают дети, получившие доступ к розеткам, выключателям, провод­ке. Общее действие тока низкого напряжения заключается в судорожном сокращении мышц, вследствие чего пострадав­ший не в состоянии освободиться от источника напряжения. Могут наблюдаться потеря сознания, нарушение сердечной деятельности и дыхания. Известны случаи смерти от токов низкого напряжения.

Местному действию тока низкого напряжения подвергают­ся, как правило, кисти. Кожа на руках часто бывает влажной, вследствие чего становится хорошим проводником электриче­ства. Ток проникает глубоко в ткани и разрушает их. Обычно при этом возникают глубокие ожоги III6—IV степени. В резу­льтате такого ожога можно лишиться пальцев руки.

Наиболее опасны для жизни высоковольтные ожоги. В ре­зультате общего действия токов высокого напряжения смерть может наступить мгновенно или даже спустя несколько часов после прекращения действия тока. Нередко пострадавшие ли­шаются конечностей вследствие местного воздействия высо­кого напряжения. Такие травмы возникают при контакте с проводами, несущими технический ток высокого напряже­ния, при проникновении в трансформаторные будки, при проведении земляных работ в зоне прохождения кабеля высо­кого напряжения и в других, специально обозначенных зна­ком «высокое напряжение» местах.

Действие тока на организм человека представлено в табл. 10.

 

 

 

 

Непосредственной причиной смерти на месте чаще всего являются: остановка дыхания центрального характера за счет воздействия тока на структуры головного мозга; остановка дыхания периферического характера за счет спазма дыхатель­ной мускулатуры; фибрилляция (беспорядочные сокращения) желудочков сердца.

Отдаленными причинами смерти могут быть: электрошок, который развивается на фоне угнетения функций головного мозга, приводящего к нарушению деятельности органов и си­стем организма; поздние нарушения сердечной деятельности, возникающие на фоне гипоксии миокарда вследствие спазма коронарных артерий (инфарктоподобные изменения).

По тяжести электоротравма может быть:

- легкая, когда отмечаются судороги без потери сознания и без нарушений дыхания и сердечной деятельности;

- средней тяжести, когда на фоне судорог имеет место поте­ря сознания, но без нарушений дыхания и сердечной деятель­ности;

- тяжелая, когда на фоне судорог и потери сознания отмеча­ются нарушения дыхания и сердечной деятельности;

- крайне тяжелая, когда под воздействием тока мгновенно развивается состояние клинической смерти.

При любой степени тяжести электротравмы пострадавшего необходимо госпитализировать для наблюдения в связи с воз­можным развитием отдаленных опасных для жизни осложне­ний.

На выживаемость пострадавшего влияют и петли тока, то есть путь, по которому он проходит через тело. Особенно опасно, когда петли тока затрагивают жизненно важные орга­ны. Место входа и выхода тока называют метками тока. По ним приблизительно можно судить о пути прохождения пет­лей тока. Например, если метка входа расположена на верх­ней конечности, а метка выхода на стопе, значит, ток ушел в землю, пройдя через все тело пострадавшего. В такой ситуа­ции не исключено его непосредственное воздействие на сер­дечную мышцу.

 

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА

 

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) — это синдромокомплекс повреждения черепа и головного мозга в результате механиче­ского воздействия.

Различают закрытую и открытую ЧМТ. Закрытой ЧМТ считается травма, при которой нет нарушения целостности мягких тканей головы или имеются раны, без повреждения надчерепного апоневроза. Открытой ЧМТ считается травма, при которой имеются раны мягких тканей головы с поврежде­нием надчерепного апоневроза или переломы костей черепа с повреждением оболочек головного мозга, сопровождающихся ликвореей (истечением церебро-спинальной жидкости). От­крытые преломы основания черепа сопровождаются ликво­реей из носа или ушей. Открытая ЧМТ таит в себе опасность инфицирования головного мозга или его оболочек.

Открытая ЧМТ нередко осложняется абсцессами головного мозга, остеомиелитом костей черепа, абсцедирующим энцефа­литом, образованием свищей. Как открытая, так и закрытая ЧМТ в последствии могут привести к посттравматической эпи­лепсии, психическим расстройствам, хроническому кистозно-слипчивому арахноидиту с нарушениями циркуляции це­реброспинальной жидкости и повышением внутричерепного давления с упорными головными болями.

ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ

Абсолютные признаки вывиха

1. Постоянная и сильная боль в суставе даже в состоянии покоя, усиливающаяся при любом движении. Это происходит за счет перерастяжения капсулы сустава, снабженной боль­шим количеством нервных окончаний.

2. Вынужденное положение конечности, которое невоз­можно изменить без усиления боли.

3. Деформация области сустава — сглаживание или провалы.

4. Полное отсутствие движений в суставе, а при попытке изменить положение конечности «пружинящая» фиксация — ощущение сопротивления пассивным движениям.

Все другие признаки — боль, отек, кровоизлияние и дру­гое — могут встречаться при любой травме (ушиб, растяже­ние, перелом, вывих) и являются косвенными. Наличие хотя бы двух абсолютных признаков позволяет вам смело ставить диагноз «перелом» или «вывих».

Транспортная иммобилизация — это обеспечение непо­движности какой-либо части тела пострадавшего до момента доставки его в лечебное учреждение. Этот прием является од­ним из мероприятий противошоковой терапии при переломах и вывихах конечностей.

Цель иммобилизации — обездвижить конечность и тем самым уменьшить интенсивность боли при транспортировке. Иммобилизацию можно проводить с помо­щью подручных средств (палки, лыжи и др.), путем аутоиммобилизации — прибинтовывание руки к туловищу пострадав­шего, ноги к здоровой ноге или с применением специальных транспортных шин.

Любой способ может иметь место, но при этом следует придерживаться основных правил проведения транспортной иммобилизации.

1. Шину накладывают на месте происшествия, прямо на одежду и обувь пострадавшего.

2. Пострадавшему обязательно дают обезболивающие сред­ства: 2 таблетки анальгина по 0,5 г, внутримышечно 50%-ный раствор анальгина или 2%-ный раствор промедола.

3. Если на одежде присутствуют следы крови, то перед на­ложением шины следует разрезать одежду в этом месте, осмотреть рану, остановить кровотечение и наложить асепти­ческую повязку.

4. Перед наложением шины осторожно придают конечно­сти функционально выгодное положение. Руку сгибают в лок­те под углом 90 градусов, в подмышечную область кладут ва­лик, обеспечивающий отведение плеча на 5 градусов. Если повреждена нога, под колено помещают валик, обеспечиваю­щий сгибание в тазобедренном и коленном суставах под углом 5 градусов, стопу устанавливают под углом 90 градусов.

5. Шина обязательно должна захватывать два соседних от места перелома сустава при переломах предплечья и голени и три сустава при переломах бедра и плеча.

6. Прибинтовывать шину следует надежно, но при этом надо следить, чтобы бинты и средства иммобилизации не вдавливались в кожу.

7. Все действия, в том числе перекладывание пострадавше­го, выполняют, не причиняя ему лишних страданий.

 

ОЖОГИ, ЗАМЕРЗАНИЕ, ОТМОРОЖЕНИЯ, ЭЛЕКТРООЖОГИ.