Диагностика хронической сердечной недостаточности.

 

17) Составьте план обследования пациента с инфекционным эндокардитом. Особенности забора крови для бактериологического исследования. (ПК-6)

Основные жалобы

1. Лихорадка стойкая до 38- 39⁰ С, с ознобами и профузными потами, общая слабость, утомляемость.

2. Похудание – иногда значительное - 10-15 кг за короткое время.

3. Сердцебиение

4. Одышка

5. Боли в области сердца – чаще длительные и умеренной интенсивности.

Дополнительные жалобы

1. Отеки под глазами, кровь в моче, головные боли, боли в поясничной области, нарушения мочеиспускания (симптомы гломерулонефрита или инфаркта почки)

2. Интенсивные головные боли, головокружение, тошнота, рвота, общемозговые и очаговые неврологические симптомы (цереброваскулит или тромбоэмболия мозговых сосудов с развитием ишемического инсульта)

3. Резкие боли в левом подреберье (инфаркт селезенки)

4. Высыпания на коже по типу геморрагического васкулита

5. Клинические проявления инфарктной пневмонии – кашель, кровохарканье, одышка.

6. Внезапная потеря зрения – тробоэмболия центральной артерии сетчатки

7. Боли в суставах.

Анамнез

Физикальное исследование

1. Бледность - кожных покровов с серовато – желтым оттенком (цвет «кофе с молоком») - объясняется анемией, развивающейся в результате интоксикации и угнетения косного мозга, а также - вовлечением в патологический процесс печени и гемолизом эритроцитов.

2. Похудание – результат выраженной интоксикации и длительной лихорадки.

3. Изменение концевых фаланг пальцев по типу «часовых стекол» и «барабанных палочек» - при длительном течении заболевания.

4. Периферические симптомы, обусловленные васкулитом:

· петехиальные геморрагические высыпания

· пятна Лукина – петехиальные геморрагии на переходной складке конъюнктивы нижнего века (в настоящее время встречаются редко)

· пятна Рота – мелкие кровоизлияния в сетчатку глаза, выявляющиеся при специальном исследовании глазного дна.

· линейные геморрагии под ногтями – симптом Дженуэйя

· узелки Ослера – болезненные красноватые напряженные образования размером с горошину, располагающиеся в коже и подкожной клетчатке на ладонях, пальцах, подошвах.

· положительная проба Румпеля – Лееде – Кончаловского, как следствие повышенной ломкости сосудов.

5. Признаки тромбоэмболии, иммунопатологии и также развития септических очагов во внутренних органах

· нарушение сознания и другие общемозговые симптомы, очаговые неврологические симптомы (параличи, парезы), являющиеся признаками церебральных осложнений (инфаркта мозга, вследствие тромбоэмболии в сосуды головного мозга, менингита, абсцесса мозга)

· признаки тромбоэмболии легочной артерии, нередко выявляющаяся при поражении трикуспидального клапана (часто у наркоманов) – одышка, удушье, кровохарканье, боль за грудиной, цианоз.

· признаки тромбоэмболии и септического поражения селезенки – спленомегалия, болезненность в левом подреберье.

· объективные признаки артрита

6. Признаки сердечной недостаточности, развивающейся вследствие формирования, аортальной, митральной или трикуспидальной недостаточности и миокардита.

· положение ортопное,

· акроцианоз

· влажные застойные хрипы в легких

· отеки на ногах

· набухание шейных вен

· гепатомегалия.

7. Данные пальпации и перкуссии сердца определяются локализацией инфекционного эндокардита. В большинстве случаев наблюдаются признаки расширения левого желудочка и его гипертрофия:

· смещение влево верхушечного толчка

· смещение влево относительной тупости сердца

· разлитой и усиленный верхушечный толчек

· систолическое (недостаточность митрального и трикуспидального клапана) и диастолическое (недостаточность аортального клапана) «кошачье мурлыканье» в точках проекции указанных клапанов

8. Гемодинамические и аускультативные признаки формирующегося порока сердца обычно начинают проявляться через 2-3 недели (при подостром эндокардите) лихорадочного периода.

Аортальная недостаточность

· Ослабление I тона на верхушке и II тона на аорте, патологический III тон.

· тихий диастолический шум, во втором межреберье справа от грудины и в III-IV межреберье (т. Боткина – Эрба) у левого края грудины, проводящийся на верхушку сердца.

· «пляска каротид» - усиленная пульсация сонных артерий

· симптом де Мюссе – ритмичное поколачивание головы вперед и назад в соответствии с фазами сердечного цикла (в систолы и диастолу).

· Симптом Квинке («капиллярный пульс») – попеременное покраснение (в систолу) и побледнение (в диастолу) ногтевого ложа у основания ногтя при достаточно интенсивном надавливании на его верхушку.

· Симптом Ландольфи – пульсация зрачков в виде их сужения и расширения

· Симптом Мюллера – пульсация мягкого неба.

· Симптом Дюрозье (двойной шум Дюрозье) при надавливании стетоскопа над проекцией бедренной артерии (непосредственно под пупартовой связкой) создается искусственная окклюзия бедренной артерии и начинает выслушиваться вначале короткий и тихий, а затем (при усилении надавливания) более интенсивный систолический шум. Последующие сдавление бедренной артерии приводит к появлению диастолического шума, из-за ретроградного (по направлению к сердцу) тока крови в крупных сосудах.

· Двойной тон Траубе – редкий аускультативный феномен, когда на крупной артерии (например, бедренной) высушиваются без сдавления два тона. Второй тон связан с выраженной регургитацией крови из аорты в левый желудочек.

· Рulsus celer, altus et magnus

· Увеличение систолического АД, пульсового; снижение диастолического АД.

Митральная недостаточность:

· Ослабление I тона на верхушке

· Акцент II тона на легочной артерии (при возникновении левожелудочковой недостаточности и легочной гипертензии)

· Патологический III тон иногда можно выслушать (лучше определяется на выдохе).

· Систолический шум на верхушке, который следует непосредственно за I тоном или сливается с ним, занимает 2/3 систолы или всю ее. Шум носит музыкальный характер («пилящий», «свистящий», «пищащий», «поющий») и проводится в левую подмышечную область. Систолический шум органической митральной недостаточности мало изменяется при перемене положения тела и не зависит от фаз дыхания.

· В большинстве случаев изменения артериальное давление и артериальный пульса не характерны для митральной недостаточности.

Трикуспидальная недостаточность

· Ослабление I тона в точке выслушивания трикуспидального клапана

· Ослабление II тона на легочной артерии.

· Патологический III тон (на трикуспидальном клапане) – формирует аускультативную картину протодиастолического ритма галопа.

· Систолический шум – лучше выслушивается в области между левым краем грудины и левой срединно–ключичной линией, в V-VI межреберье. Реже систолический шум определяется на мечевидном отростке. Шум распространяется вверх (до IV ребра, при выраженной регургитации до I-II ребра) и нередко влево от верхушки сердца, доходя до передней, средней, а иногда и задней подмышечной линии. Систолический шум при недостаточности трехстворчатого клапана обычно всю систолу или большую ее часть и всегда начинается одновременно с I тоном. Шум как правило, становиться тише к концу систолы, но иногда может меняться в течении всей систолы или приобретать нарастающий характер.

· Признак Риверо – Корвалло – усиление систолического шума на вдохе, что связано с увеличением венозного притока к правому сердцу и степени регургитации.

· «Положительный венный пульс» - пульсация вен шеи, совпадающая с систолой желудочков.

· «Гепато - югулярный рефлюкс» - надавливание в течении 10 сек. ладонью на переднюю брюшную стенку в околопупочной области или в области печени приводит к усилению набухания вен шеи, что отражает повышение центрального венозного давления.

· «Печеночный пульс» (симптом Фридрейхса) – обратная пульсовая волна, распространяющаяся от сердца по нижней полой вене, приводит к ритмичному увеличению кровенаполнения печени (симптом встречается редко)

· Симптом «качелей» – это не совпадающая по времени пульсация области сердца и области печени. Если положить одну руку на область сердца, а другую – на область пульсирующей печени, то можно ощутить не синхронное, как бы маятникообразное, движение рук.

 

· 1. Приготовить всё необходимое для взятия крови из вены:

· - шприц, ёмкостью 20 мл

· - иглу

· - стерильные ватные шарики

· - 70% спирт

· - жгут

· - подушечку

· - лотки

· - полученный из бактериологической лаборатории флакон с питательной средой, закрытый стерильной пробкой

· - спиртовка

2) Объясните пациенту в доступной форме цель и ход процедуры.

3. Уложить или удобно усадить пациента.

4. Вымойте руки и наденьте перчатки.

5. Выполните венепункцию по общепринятым правилам стерильной иглой со шприцом и наберите в шприц 5-10 мл крови для посева.

6. Положите ватный шарик со спиртом на место венепункции и попросите пациента согнуть руку в локтевом суставе.

7. Обожгите над пламенем спиртовки извлечённую из вены иглу, горлышко бутылки или флакона с питательной средой.

8. Вылейте через обожжённую иглу из шприца кровь в питательную среду.

9. Обожгите над спиртовкой ватную пробку от флакона, удалённую во время посева, и закупорьте флакон.