XIX. 5 Болезнь Альцгеймера и выбор момента добровольного ухода из жизни

 

 

Мы дали ему уйти. Преисполненные уважения к его мужественному решению не подчиниться болезни, обрекающей его на пот ерю памяти, мы простились с нашим своенравным и любимым спутником, отцом, свёкром, дедушкой, другом и отцом моих детей.

Траурное объявление в газете Неt Parool, 20 марта 2010 г.

Вечером во вторник 11 ноября 2008 года в переполненном амстердамском дискуссионном центре Rode Hoed[35] состоялось впечатляющее обсуждение фильма Нана Росенса Voor ik het vergeet [Пока я еще не забыл]. Зал был битком набит, потому что тема фильма тогда волновала многих. В фильме Паул ван Эерде рассказывает, что не хочет переживать постепенный распад, потерю достоинства как следствие болезни Альцгеймера. Его жена и дети с глубоким душевным сочувствием разделяют с ним это решение, и семья старается счастливо прожить то время, пока они еще вместе. Только домашний врач не может одобрить решение Паула. Паул был не единственным, кто не знал, что врач обо всем этом думает. В то время как подавляющее большинство нидерландского населения позитивно относится к эвтаназии, 91% нидерландцев придерживаются мнения, что помощь при самоумерщвлении/эвтаназии, или last‑will‑pil [таблетка последней воли], не должна исходить от домашнего врача, несмотря на то что именно от него мы всегда ожидаем, что он придет нам на помощь. Бывает и по‑другому. Я знаю 80‑летнего предпринимателя, которому предстояло перезжать на другую квартиру. Он пришел к своему новому домашнему врачу и спросил: «Я хотел бы узнать ваше мнение о двух вещах, одна из них более актуальна: что вы думаете об абортах и как вы относитесь к эвтаназии?» К сожалению, лишь немногие столь настойчивы.

Вторым уроком, который я извлек из этого фильма, было то, что домашний врач, который не хотел помочь Паулу, не порекомендовал ему обратиться к другому врачу, способному выполнить его просьбу. Воинственная новая директриса Нидерландского союза за добровольный уход из жизни (NWE) доктор Петра де Йонг грозится привлекать к дисциплинарному суду тех врачей, которые не перенаправляют должным образом своих пациентов. Осторожное давление на врачей не повредит, но сначала мы должны обеспечить их хорошую подготовку, включая повышение квалификации. Эвтаназия – всегда тяжелый вопрос для врача. Важно выстраивать со своим врачом долгие хорошие отношения, чтобы можно было совместно подойти к драматичному моменту решения об уходе из жизни. Начинать этот процесс никогда не рано, и пред‑дожить вашему врачу высказать свое отношение к эвтаназии до того, как у вас появятся первые жалобы, хороший повод, чтобы узнать его точку зрения и либо начинать выстраивать доверительные отношения –либо выбрать другого врача.

Диагноз деменция на ранней стадии болезни могут надежно поставить только в клинических отделениях исследования памяти. Получите туда направление, если вы или ваш партнер обеспокоены работой собственной памяти. Если поставлен диагноз начальная деменция, остается только ждагь соответствующего момента. Многие хотят продолжать жить по‑старому столь долго, насколько это возможно, но если ждать слишком долго, вы можете оказаться не в состоянии подтвердить свое решение об эвтаназии, и врач уже не сможет оказать вам содействие. В ранней фазе болезни Альцгеймера люди еще способны изъявить свою волю, у них бывают светлые моменты, когда они еще могут хорошо оценивать сложившуюся ситуацию но и такие моменты, придет время, исчезнут. Профессор Элс Борст‑Эйлерс, бывший министром здравоохранения, социального обеспечения и спорта, сказал, что уходить из жизни следует тогда, когда пациент уже больше не узнаёт своих детей и внуков. Но этот момент наступает настолько поздно, что поставит врача перед дилеммой. Должный момент ухода из жизни для всех различен, и его нужно выбрать в доверительной беседе с врачом. Следует иметь в виду, что для практикующего врача это остается исключительно трудной задачей. Пионер в этой области, врач Ситске ван дер Меер, сказала поэтому, что отдает предпочтение питью, потому что пациент сам его принимает и таким образом ясно дает знать, что его решение неизменно. Другие склоняются к инъекции, потому что в этом случае смерть наступает скорее. Но и такое решение следует хорошо обдумать вместе с врачом. При обсуждении, проходившем в дискуссионном центре Rode Hoed, все были едины в том, что нынешний закон об эвтаназии предоставляет больше свободы на ранней стадии деменции, чем обычно полагают. На сегодняшний день зарегистрировано 35 случаев помощи в самоумергцвлении при деменции, и все они прошли проверку, которая высоко оценила тщательность проведенной процедуры. Это показывает, чтэ закон защищает и врача, действующего в рамках закона об эвтаназии. К счастью, это осознают всё больше и больше.

 

 

XX. Смерть

 

 

Умереть, мой милый доктор, это последнее, что я сделаю. Лорд Палмерстон (1784‑1865), британский премьер

Смерть – странная вещь. Сотворить такой фантастический организм и через пятьдесят зет выбросить его вон. Это подло. Если Бог существует, хотел бы я повстречаться с ним в темном переулке.

Мидас Деккере, газета Volkskrant, 2 января 2010 г.

XX.i Магия жизни и смерти

 

 

Быть мертвым или быть неродив‑шимся – in (какой разницы.

Марк Твен (1835‑1910)

Жи знь – это неизлечимая болезнь, передающаяся половым путем и заканчивающаяся смертью.

Жизнь и смерть с трудом поддаются определению. Жизнь должна удовлетворять такому набору критериев, как подвижность, обмен веществ, рост, самостоятельное размножение (ддя чего нужны передающие информацию молекулы ДНК или РНК), интеграция и регуляция. Хотя два последних свойства присущи и одноклеточным, они достигли значительного развития прежде всего блаюдаря эволюции нервных клеток. Каждый из критериев, взятый сам по себе, еще не является доказательством существования жизни. Струящаяся вода подвижна, в ржавеющем железе происходит обмен веществ, кристалл может расти, и в настоящее время есть

немало молодых людей, которые решают, что обеспечат себе более полную жизнь, не имея потомства. Интеграция и регуляция суть свойства, которые могут быть запрограммированы в компьютере. Чтобы можно было говорить о жизни, необходима комбинация всех этих критериев.

Уже много веков врачи объявляют человека мертвым, если у того отсутств\ют сердцебиение и дыхание, и исходят из того, что эти функции не восстанавливаются. После нескольких напряженных минут врач уже вполне уверен в своем диагнозе. Как в стихотворении известного телеперсонажа Баренда Сервета: «Мёртв. Ничего не поделаешь». Нас всегда учили, что нервные клетки высоко чувствительны к недостатку кислорода. При отсутствии кислорода через 4‑5 минут наступает необратимое повреждение мозга. Всё это так, но оказывается, это не нервные клетки столь чувствительны к недостатку кислорода. Из‑за кислородной недостаточности клетки капилляров распухают настолько, что красные кровяные тельца уже не могут проходить по капиллярам мозга и снабжать его кислородом, даже если сердце через 4‑5 минут вновь начинает работать и дыхание возобновляется. Кроме того, за это время начинают выделяться ядовитые вещества, так что клетки мозга окончательно умирают. Белькампо в чудесном рассказе DeAchioaan [Американские горки] (1953) о пересадке хороших воспоминаний предсказал, что к 2000 году удастся достиг нуть успеха в выращивании человеческих мозговых клеток. Он был прав: если мы получаем из Нидерландского института мозга аутопсический материал в течение периода, не превышающего 10 часов после смерти донора, тогда мы можем на протяжении недель выращивать нейроны в тонких срезах мозговой ткани (рис. 33). Ронатд Фервер в 2002 году впервые опубликовал данные о том, что в таких срезах кле гки всё еще в состоянии производить белки и транспортировать вещества. Их можно также активировать электрическим током. Глиальные (вспомогательные) клетки можно выращивать из мозговой ткани даже через 18 часов после смерти донора.

Выращивание небольших срезов постмортальной мозговой ткани показывает, что клетки мозга могут противостоять 10‑часовому отсутствию кислорода, и смерть человека представляет собой нечто другое, нежели смерть его нервньгх клеток. Вопрос, что же, собственно, такое жизнь и смерть, становится особенно интригующим, если принять во внимание, что эти живые клетки построены из мертвых молекул ДНК, РНК, белков и жиров. Возможно ли создать жизнь из мертвых молекул? Крейг Вентер уже в 2003 году сделал первый шаг в этом направлении, когда сумел синтезировать вирус (Ph‑X174) из мертвой материи. Но вирус нуждается для размножения во всей молекулярной машинерии клетки, которую он инфицирует. Поскольку вирус самостоятельно размножаться не может и поэтому находится на границе между живой и мертвой материей, синтезировать вирус – не значит синтезировать жизнь.

Если перейти к строительным кирпичикам молекул, атомам, то здесь можно говорить о полной реинкарнации. Атомы обладают настолько большой продолжительностью жизни, что каждый из атомов, из которых мы состоим, прошел через многие миллионы организмов, до того как стал строительным элементом нашего тела. Поэтому каждый из нас имеет хорошие шансы быть обладателем атомов одного из своих исторических героев. К тому же клетка содержит молекулы воды, которые также не появились на свет вместе с нами. Мы пьем воду, текущую в реках, и выливаем ее в виде мочи, которая очищается в специальных устройствах, стекает в море, испаряясь, превращается в дождевые облака и, вновь выпадая в реку, оказывается в стакане воды, который стоит перед нами. Биолог Льюис Уолперт подсчитал, что число молекул в стакане воды настолько велико, что вероятность нахождения среди них молекулы, некогда вышедшей из мочевого пузыря какой‑нибудь исторической личности, вроде Наполеона, вполне реальна. Наши молекулы, стало быть, построены из атомов, неоднократно бывших в употреблении и окруженных водой, которая уже побывала в неисчислимо многих телах.

Молекулярные кирпичики жизни можно в принципе синтезировать, и существует гипотеза, что, если все необходимые молекулы правильно разместить, возникнет жизнь как новое, системное качество. Доказательством здесь может быть только успешное синтезирование из мертвой материи, например, живой бактерии. В начале 2008 года Крейг Вентср полностью синтезировал ДНК бактерии Mycoplasma genita‑lium: более полумиллиона строительных элементов. В 2010 году он добился того, что эта бактерия стала делиться. После двадцатикратного деления первоначальные белки утончились наст олько, что их уже нельзя было обнаружить Все белки, таким образом, происходили из искусственного генома. Крейг Вентер считал, что в 2010 году сможет завершить проект синтеза всей бактерии. Хотя в 2010‑м и не удалось синтезировать из мертвой материи целую живую бактерию, он приблизился к этому вплотную. Но если в конце концов эксперимент всё же удастся, это вовсе не будет означать немедленного получения Нобелевской премии, ибо приоритет тотчас же будет провозглашен креационистами за гораздо более древним маг ическим экспериментом, описанным в Быт (2, 7): «И создал Господь Бог человека из праха земного, и вдунул в лице его дыхание жизни, и стал человек душою живою».

 

XX. 2 Д‑р Дейман и Черный Ян

 

 

«Злодеи, учинявшие вред при жизни, приносят пользу, будучи мертвыми».

Изучением мозга в Амстердаме занимались уже в XVII веке, хотя и в совершенно ином контексте, чем в наше время. Злодеев, приговоренных к смерти, вешали раньше в северной части Амстердама или на центральной площади Дам. После казни тело передавали в распоряжение Гильдии хирургов для публичного вскрытия. Городские власти разрешали это один раз в год, в зимнее время, поскольку продолжалось всё от трех до пяти дней, и летом запах невозможно было бы выдержать. Вскрытия проводились сначала в монастыре Святой Маргареты на улице Нес, там, где сейчас находится Фламандский культурный центр Де Брате Гронд. Зал гильдии хирургов и анатомический театр находились там с 1578 по 1619 гг. и с 1639 по 1691 гг., этажом выше мясного рынка. Между 1619 и 1639 гг. анатомический театр Гильдии хирургов находился в здании бывших ворот Святого Антония на площади Ньиумаркт (над нынешним рестораном De Waag [Весы]. Ве‑роятно, именно там Рембрандт черпал вдохновение для своей картины Урок анатомии доктора Николаса Тюлпа. Картину 1632 года теперь можно видеть в музее Маурицсхёйс в Гааге. Публичные вскрытия собирали до нескольких сотен зрителей, которые, уплатив 20 сентов, могли переживать это редкое зрелище. Сердце, печень и почки разносили для демонстрации в публике. В здании Палаты весов на сохранившейся внутренней стене уже не существующего Theatri Anato‑mici [Анатомического театра] еще и сегодня можно прочитать оправдание использования тела для обучения хирургов: «Злодеи, учинявшие вред при жизни, приносят пользу, будучи мертвыми».

В 1656 году Рембрандт в картине Урок анатомии доктора Деймана запечатлел решающий момент вскрытия (рис. 34). Лектор и доктор медицины Дейман стоит позади тела анатомируемого фламандского портного и вора Йориса Фонтейна, известного также как Черный Ян, который 27 января 1656 года был приговорен к повешению. Йорис Фонтейн был казнен в январе, вероятно, на специально воздвигнутом эшафоте на площади Дам, перед старой ратушей. Вскрытие тела происходило в анатомическом театре Гильдии хирургов, в бывшей капелле монастыря Святой Маргареты. На картине Рембрандта ассистирующий Гейсберт Калкун терпеливо ждет, держа в руках черепную крышку, чтобы положить туда мозг, тогда как д‑р Дейман вытягивает пинцетом листок твердой мозговой оболочки (falx cerebri, серп мозга) между левым и правым полушариями. Тем самым открывается эпифиз (рис. 2), шишковидная железа. Так полагалось в соответствии с протоколом, потому что эпифиз в те времена, опираясь на Декарта, рассматривался как местоположение души. В завершение вскрытия душе, в качестве дополнительного наказания, предстояло увидеть, как было разрезано тело. Декарт почти 19 лет прожил в Нидерландах. В Амстердаме он, среди прочего, жил на Калверстраат. Там был расположен скотопригонный рынок, где Декарт покупал скелеты для своих занятий, и очевидно, что его труды оставили заметный след в Амстердаме Рембрандта ван Рейна.

Картина, которая сейчас висит в Амстердамском историческом музее, это лишь центральная часть первоначального полотна размером 2,5 х 3 метра, висевшего в Палате весов, где в пожаре 1723 года большая часть картины была утрачена. На эскизе Рембрандта можно видеть семерых выдающихся хирургов, группирующихся в центральной части. Имена их известны, и они изображены на других картинах, так что компьютерная реконструкция картины была бы вполне возможна. Взглянем еще раз на эту картину и представим себе,

 

Рис. 34. В картине Урок анатомии доктора Деймана (1656) Рембрандт запечатлел решающий момент демонстрации вскрытия тела преступника. Лектор и доктор медицины Дейман стоит позади тела анатомируемого фламандс кого портного и вора Черного Яна. Ассистирующий Гейсберт Калкун терпеливо ждет, держа в руках черепную крышку, чтобы положить туда мозг, тогда как д‑р Дейман вытягивает пинцетом листок твердой мозговой оболочки (falx cerebri, серп мозга) между левым и правым полушариями Тем самым открывается эпифиз, шишковидная железа. Так пола) алось в соответствии с протоколом, потому что эпифиз в те времена, опираясь на Декарта (1596‑1650), рассматривался как местоположение души. В завершение вскрытия душе, в качестве дополнительного наказания, предстояло уввдеть, как было раз резано тело | Амстердамский исторический музей).

какие возможности открыло бы восстановление смертной казни в Нидерландах, за что выступают некоторые популистские политики! Не лучше ли нам гордиться этой картиной, чем наличием такой партии?