Диагностические критерии фолиеводефицитной анемии

1. Общий анализ периферической крови: гиперхромная анемия, мак-роцитоз эритроцитов, гиперсегментация нейтрофилов, лейкопе­ния, тромбоцитопения.

2. Миелограмма — обнаружение мегалобластов, гиперсегментирован­ных нейтрофилов.

3. Отсутствие глоссита, атрофического гастрита.

4. Отсутствие фуникулярного миелоза.

5. Нормальное содержание в крови витамина В₁₂.

6. Сниженное содержание фолиевой кислоты в сыворотке крови и эритроцитах.

7. Нормальная суточная экскреция с мочой метилмалоновой кислоты.

ГИПО- И АПЛАСТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

Гипо- и апластические анемии — это нарушения гемопоэза, харак­теризующиеся редукцией эритроидного, миелоидного и мегакариоцитарного кроветворных ростков костного мозга и панцитопенией в кро­ви. Другое определение - «апластическая анемия — это панцитопения различной степени тяжести при сниженной клеточности костного мозга, не сопровождаю­щаяся гепатоспленомегалией, при отсутствии миелофиброза, острого лейкоза или миелодиспластического синдрома».

Патоморфологической основой гипо- и апластических анемий яв­ляется резкое сокращение активного кроветворного костного мозга и замещение его жировой тканью.

Заболевание встречается с частотой 5-10 случаев на 1 млн. жителей в год.

Этиология

В зависимости от этиологических факторов различают врожден­ную (наследственную) и приобретенную гипо- и апластическую ане­мию. В свою очередь приобретенная гипо- и апластическая анемия подразделяется на идиопатическую (с неизвестной этиологией) фор­му и форму с известными этиологическими факторами. Идиопатическая форма составляет 50-65% всех случаев апластической анемии.

Известные этиологические факторы приобретенной апластичес­кой анемии:

I. Химические факторы: бензол, неорганические соединения мышьяка, этилированный бензин (содержит тетраэтилсвинец, тяжелые металлы (ртуть, висмут и др.), хлорорганические соединения и др.

П. Физические факторы: ионизирующая радиация и рентгеновское излучение.

III. Лекарственные средства:

1. Антибиотики: хлорамфеникол (левомицетин); метициллин; стрептомицин и др.

4. Сульфаниламиды.

5. Нестероидные противовоспалительные средства: бутадион; индометацин; амидопирин; анальгин.

8. Препараты золота (для лечения ревматоидного артрита).

9. Антитиреоидные средства: мерказолил; пропилтиоурацил.

6. Цитостатические средства: 6-меркаптопурин; циклофосфамид; 5-фторурацил; цитозин-арабинозид; винкристин, винбластин; противоопухолевые антибиотики (рубомицин и др.).

7. Противосудорожные средства (гидантоины).

• Антидиабетические средства (хлорпропамид, толбутамид).

• Антиаритмические средства: хинидин; токаинид.

10. Гипотензивные средства: каптоприл, эналаприл; допегит.

IV. Инфекционные агенты:

1. Вирусы: инфекционного мононуклеоза; гепатита (чаще всего вирус G); гриппа; Эпштейна-Барр; иммунодефицита человека; цитомегаловирусы; герпеса; эпидемического паротита.

• Микобактерии туберкулеза.

• Грибы (аспергиллы и др.).

V. Иммунные заболевания: Болезнь «трансплантат против хозяина». Эозинофильный фасциит. Тимома и карцинома тимуса.

 

Патогенез

В настоящее время основными патогенетическими факторами апластической анемии считаются:

16.поражение полипотентной стволовой гемопоэтической клетки;

17.поражение клеточного микроокружения стволовой кроветворной клетки и опосредованное нарушение ее функции;

18.иммунная депрессия кроветворения и индукция апоптоза стволо­вых кроветворных клеток;

19.укорочение жизни эритроцитов;

20.нарушение метаболизма кроветворных клеток.

Поражение полипотентной стволовой гемопоэтической клетки — важ­нейший патогенетический фактор апластической анемии. Стволовая клетка является родоначальницей всех кроветворных клеток. При ап­ластической анемии значительно снижается колониеобразующая спо­собность костного мозга, нарушается пролиферация кроветворных клеток, в конечном итоге формируется синдром панцитопении — лей­копения, анемия, тромбоцитопения. Окончательно механизм угнетения активности полипотентной стволовой кроветворной клетки не выяснен.

Поражение клеточного микроокружения стволовой кроветворной клет­ ки. В настоящее время установлено, что на функциональное состояние стволовой кроветворной клетки и полипотентных клеток-предшествен­ниц большое влияние оказывает микроокружение, т. е. строма костно­го мозга. Если стволовые клетки изолировать от стромальных клеток и поместить в питательную среду, стволовые клетки погибнут без дифференцировки и деления. Основными клеточными компонентами мик­роокружения стволовой клетки являются остеобласты, фибробласты, эндостальные, адвентициальные, эндотелиальные и жировые клетки. В связи с большой ролью микроокружения в кроветворении, предложен современный термин «индуцирующее кроветворение микроокруже­ние» (ИКМ). Для нормального развития гемопоэтических клеток нужны гемопоэтические факторы роста (ГФР) и колониестимулирующие факторы роста (КСФ) — гликопротеиновые гормоны, в настоящее время их идентифицировано около двадцати. Под влия­нием ГРФ и КСФ происходит деление и дифференцировка гемопо­этических клеток. Для постоянного обеспечения организма нормальным коли­чеством клеток крови необходима непрерывность гемопоэза, вот почему существует постоянная секреция колониестимулирующих факторов. Кроме того, секреция колониестимулирующих факторов много­кратно возрастает в ответ на инфекцию под влиянием продуктов жиз­недеятельности вирусов и бактерий. Вначале происходит активация моноцитов, которые выделяют ряд цитокинов. Под их влиянием проис­ходит стимуляция фибробластов и других клеток стромы («микроокружения» стволовых клеток), которые начинают продуци­роватьКСФ, под влиянием которого увеличивается количество цир­кулирующих нейтрофилов, моноцитов, плазматических клеток. Продукция зрелых клеток каждой гемопоэтической линии регули­руется своим набором определенных гемопоэтических факторов роста. Заключительные этапы эритро­поэза регулируются эритропоэтином.

При апластической анемии внутренний дефект полипотентной стволовой клетки является первичным нарушением, которое про­является или усиливается при воздействии различных этиологических факторов на гемопоэтические клетки через изменение ИКМ.

Иммунная депрессия кроветворения и индукция апоптоза стволо­ вых кроветворных клеток. Иммунным механизмам придается боль­шое значение в развитии апластической анемии. Предполагается, что происходит блокиро­вание Т-лимфоцитами дифференциации стволовых клеток, образуются антитела к стволовым клеткам, эритроцитам, клеткам - предшественницам разных линий кроветворения, что приводит к депрессии гемопоэза.

При взаимодействии гемопоэтических стволовых кроветворных клеток с активированными цитотоксическими Т-лимфоцитами и некоторыми цитокинами стимулируется апоптоз (запрограммиро­ванная клеточная смерть) стволовых клеток гемопоэза. Этому механизму придается огромное значение в развитии апластической анемии.

Укорочение продолжительности жизни эритроцитов. Уменьшению продолжительности жизни эритроцитов отводится значительная роль в патогенезе апластической анемии. Имеются данные, свидетельству­ющие о внутрикостномозговом разрушении эритроцитов. Это связано с нарушением ферментных систем в эритроцитах, что делает их гиперчувствительными к различным повреждающим факторам.

Нарушение метаболизма кроветворных клеток. При гипопласти­ческой анемии значительные изменения претерпевает метаболизм кро­ветворных клеток. Наибольшие нарушения происходят в метаболиз­ме нуклеопротеидов — резко уменьшается содержание нуклеиновых кислот, в первую очередь в эритропоэтических клетках. Возможно, вследствие этого клетки всех трех кроветворных ростков не усваива­ют в достаточной мере необходимые для оптимального гемопоэза (железо, витамин В₁₂ и др.).

Снижение интенсивности пролиферации и дифференциации кле­ток красного ряда кроветворения, повышенное разрушение эритро­цитов, неоптимальное использование железа и нарушение гемоглобинообразования приводят к накоплению в организме железа с отложением железосодержащих пигментов в различных органах и тка­нях (печени, селезенке, коже, миокарде, надпочечниках и др.) — т. е. развивается вторичный гемохроматоз.

Содержание эритропоэтина в крови может быть повышено, что указывает на неиспользование его костным мозгом для эритропоэза.

Классификация

I. Наследственные формы

1. Наследственная гипопластическая анемия (ГА)с поражением всех кроветворных ростков

1. Наследственныая ГА с избирательным поражением эритропоэза.

II. Приобретенные формы

1. Приобретенная гипопластическая анемия с поражение всех трех кроветвроных ростков:

2. Приобретенная парциальная гипопластическая анемия с избирательным поражением эритропоэза.

III.Роль иммунных факторов в развитии анемии

• Иммунная форма

• Неиммунная форма.
IV. Гемолитический синдром

• С гемолитическим сндромом.

• Без гемолитического синдрома.

Клиническая картина

Основная клиническая и лабораторная симптоматика приобретенной гипо- и апластической анемии с поражением всех трех кроветворных ростков костного мозга обусловлена тотальным угнетением гемопоэза, а также гипоксией органов и тканей и геморрагическим синдромом. Выра­женность симптоматики зависит также от степени тяжести и варианта течения гипопластической анемии.

Больные предъявляют жалобы характерные для анемического синдрома. Характерны также кровоточивость (десневые, носовые, желудоч­но-кишечные, почечные, маточные кровотечения) и частые инфекционновоспалительные заболевания (ангины, пневмонии и др.). При острой форме симптомы развиваются быстро и течение забо­левания с самого начала тяжелое. Однако у большинства больных заболевание развивается достаточно медленно, постепенно, в опреде­ленной мере пациенты адаптируются к анемии. Заболевание обычно распознается при выраженной симптоматике.

При осмотре больных обращает на себя внимание выраженная блед­ность кожи и видимых слизистых оболочек, часто с желтушным оттен­ком (обычно при сопутствующем гемолитическом синдроме); геморра­гические высыпания на коже, чаще в виде кровоподтеков различной величины. Часто на месте инъекций (внутримышечных, внутривенных, подкожных) образуются обширные гематомы. Геморрагическая сыпь локализуется преимущественно в области голеней, бедер, живота, иног­да на лице. Могут наблюдаться кровоизлияния в конъюнктиву и види­мые слизистые оболочки — губы, слизистую оболочку полости рта. Иногда могут быть тяжелые носовые, желу­дочно-кишечные, почечные, легочные, маточные, внутрицеребральные кровотечения.

Периферические лимфоузлы при апластической анемии не уве­личены.

При исследовании внутренних органов могут обнаруживаться сле­дующие изменения:

10.Система органов дыхания — частые бронхиты, пневмонии (в связи с дефицитом гранулоцитов и высокой предрасположенностью больных к инфекционно-воспалительным процессам).

11.Сердечно-сосудистая система — развивается синдром миокардиодистрофии.

12.Система органов пищеварения — при выраженном геморрагическом синдроме могут обнаруживаться эрозии на слизистой оболоч­ке желудка, 12-перстной кишки.

При апластической анемии нередко раз­вивается гемосидероз внутренних органов вследствие повышенного разрушения неполноцен­ных эритроцитов, снижения использования железа костным мозгом, нарушения синтеза гема, частых переливаний эритроцитарной массы.