формирование проприоцепции в правильных позах

"Как уже было описано выше, разделяя общую задача превентивных мероприятий на ее составляющие и фокусируя свое внимание на них, требующих особых знаний, навыков и технологий, мы можем определить для каждой из них количество времени необходимого и достаточного для их этапного выполнения, определить характер и последовательность, соответственно им подобрать технические средства реабилитации, а затем сформировать порядок оказания последовательных терапевтических услуг чередующихся с последовательно принимающими участие специалистами и(или) врачами традиционных медицинских или других (например, социальных, психолого-педагогических) услуг."...  

"Таким образом, нами подобраны варианты таких решений, последовательность которых определяется индивидуально формируя единый маршрут." (монография «Межведомственные интегративные механизмы в создании высокотехнологичной системы реабилитации детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата.» Карпов А.В., Феськов Г.П., Литус А.Ю. Министерство образования и науки РФ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого» 2017 г.). Именно такие варианты, как показывает практика, являются необходимым инструментом в комплексной программе реабилитации детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата. Мы выделяем четыре базовых инструмента:

1. статическая проприоцептивная коррекция в положении сидя

2. статическая проприоцептивная коррекция в положении стоя

3. динамическая проприоцептивная коррекция в вертикальном положении

4. формирование равного баланса сочетанных мышц антагонистов

1. Статическая проприоцептивная коррекция в положении сидя с системе для сидения с динамически изменяемыми параметрами. Позиционирование (постуральная коррекция) направлено на решение многочисленных, многоуровневых задач.

• Например, на формирование проприоцептивной памяти правильного положения сидя,

• придание стабильного положения для увеличения объема активных движений верхней части тела,

• придание симметричного положения,

• растяжение приводящих мышц бедра для снижения повышенного (при наличии) в них тонуса,

• формирование соотношение костей бедра и таза для функционально правильного развития тазобедренных суставов,

• снижение спастичности разгибателей мышц голени,

• выпрямление и придание симметричности туловищу и голове

• увеличение объема дыхания,

• увеличение ударного объема сердца,

• увеличение трофику и оксигенацию тканей всех органов и систем и головного мозга, а так же костной и мышечной систем;

• уменьшение внутрибрюшного давление

• расправление мышц глотки и гортани, что способствует улучшению функций глотания и пищеварения;

• улучшение функции артикуляции и речи;

• увеличение пространственного восприятия

• и расширение полей зрения и др..

Необходимо понимать, чтобы сформировались новые ощущения положения и движения конечностей и корпуса, усилия, приложения силы, и силы тяжести (проприоцепцию) необходимо, чтобы дети с нарушениями опорно-двигательного аппарата большую часть времени проводили в правильном положении сидя, в системе для сидения, позволяющими это положение сформировать - только при этом условии выполнения задач и целей становятся достижимым. Время пребывания в положении сидя максимально, но может быть разбито на промежутки 20, 30 или 40 минут (в зависимости от хронометрических особенностей оказываемых традиционных медицинских услуг на отделении реабилитации).

"Корректируя позу в положении сидя в системе для сидения с динамически изменяемыми параметрами реабилитолог обязан решить сразу несколько задач:

• выполнить индивидуальный план постурального менеджмента с целью решения вышеописанных многоуровневых задач позиционирования, нацеленных именно на ребенка,

• сформировать у родителей, участвующих в процессе реабилитации, понимание правильной позы сидя для его ребенка, научить их делать это самостоятельно,

• рассказать и объяснить насколько важно создание правильно положения сидя для развития его ребенка.

На выполнение этих задач есть всего 20, 30 или 40 минут. Однако, поскольку в течение реабилитационного дня таких позиционирований может быть несколько, то у реабилитолога появляется возможность несколько раз это повторить и проконтролировать. Главной особенностью такого подхода является возможность постоянного контроля за формированием правильного положения и возможность обучить родителей, проинформировать и так же затем проконтролировать их навыки и знания.

Для выполнения этих задач реабилитолог должен обладать большим запасом знаний в области постурального менеджмента, технологий подачи информационного материала, так же технологий обучения родителей навыкам позиционирования в правильной позе сидя. Все это делается для того, чтобы в конце рабочего дня или по окончании процесса реабилитации в медицинском учреждении у родителей оставались знания важности создания условий развития ребенка и навыки обеспечения ребенку правильной позы сидя." (монография «Межведомственные интегративные механизмы в создании высокотехнологичной системы реабилитации детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата.» Карпов А.В., Феськов Г.П., Литус А.Ю. Министерство образования и науки РФ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого» 2017 г.)

Ниже приведена таблица, показывающая способы постуральной коррекции, используя механизмы, параметры, аксессуары систем для сидения в решении конкретных задач:

№	Рефлекс	Признаки	Критерии постуральной коррекции
1	Лабиринтный тонический рефлекс (ЛТР)	1. Усиление напряжения мышц разгибателей в положении на спине (на спине лежит запрокинув голову, ноги напряжены и вытянуты (иногда скрещены), руки чаще вытянуты, пальцы сжаты в кулак. При тяжелой степени выраженности ЛТР ребенок может лежать, касаясь поверхности только затылком и пятками (поза опистотонуса). 2. Напряжение мышц сгибателей в положении на животе (голова прижимается к груди, руки и ноги сгибаются во всех суставах, руки прижимаются к груди, ноги подтягиваются к животу, таз приподнят). 3. Поза сидя - голова опушена, спина круглая, из-за напряжения в мышцах бедра и сгибания ТБС маленькая площадь соприкосновения с поверхностью опоры. 4. При попытке поднять голову происходит запрокидывание и потеря равновесия.	1. Острый угол в коленном и голеностопном суставах (подножку под сиденье); 2. Наклон спинки (изолированно) вперед; 3. Приподнять бедра (острый угол в ТБС)        ПОЗА эмбриона
2	Ассиметричный шейный тонический рефлекс (АШТР)	1. При повороте головы в сторону разгибается рука со стороны, в которую повернута голова и сгибается рука с противоположной стороны (поза фехтовальщика).	1. Ограничение рук, приведение к средней линии 2. Симметричность
3	Симметричный шейный тонический рефлекс (СШТР)	1. При сгибании головы рефлекторно сгибаются руки и разгибаются ноги. 2. При разгибании головы – руки разгибаются, а ноги сгибаются. 3. Действие СШТР сохраняется при любом положении тела – стоя, сидя, лежа на боку, спине, животе.	1. Отклонение кресла назад
4	Моро (рефлекс испуга)	1.Быстрое разведение и разгибание рук, (симметрично либо не симметрично) и в меньшей степени ног, разгибание шеи и верней части тела, вдох. 2.После кратковременного оцепенения, сведение конечности, перекрещивание рук на груди, выдох с криком.	1.Ограничение рук 2. Симметричность 3.Наклон спинки (изолированно)вперед.

Принципы постуральнной коррекции позы в положение сидя

III. Мобильность     (Возможность свободно двигать головой и руками улучшает двигательное и функциональное развитие) II. Баланс (Положение туловища, плеч, а иногда и головы имеют решающее значение для правильного баланса)  I.Стабильная база     (Правильная поддержка таза, бедер и стоп – основа стабильной позы сидя)

 

Стабильная база

Правильное обеспечение стабильной базы является ключевым моментом в индивидуальном подборе кресла-коляски. Основными параметрами, которые влияют на качество постуральной коррекции в положении сидя, является правильный подбор и соблюдение правил при изменении параметров системы для сидения:

· глубина сиденья зависит от длины бедра

· ширины сиденья зависит от ширины таза

· высоты подножки зависит от длины голени

· тазовый ремень необходим всегда

Глубина сиденья

Правильная глубина		· Под коленями помещается свободно 2 пальца · Обеспечивает правильное распределение веса и движение в коленных суставах	· Позвоночник в нормальном/естественном положении · Хороший баланс головы · Правильное распределение веса
Слишком глубокое	·	· Ребенок не может быть правильно посажен · Таз будет наклонен назад · Будет спровоцировано образование кифоза	· Уплощение поясничного лордоза · Увеличение грудного кифоза · Уменьшение шейного лордоза (короткая шея) · Центр тяжести переносится назад · Пассивная поза
Слишком короткое		· Слишком большое давление на седалищные бугры · Поза сидя крайне неустойчива	· Увеличение поясничного лордоза · Уплощение грудного кифоза · Уплощение шейного лордоза · Центр тяжести смещается вперед · Нестабильная поза

При разной длине бедер правильная глубина сиденья обеспечивается для каждой ноги отдельно!

Ширина сиденья

Расчет ширины сиденья коляски: ширина таза ребенка + 2 см

Слишком широкая коляска приводит к:

· нестабильности таза,

· формированию сколиоза,

· «заваливанию» ребенка вбок,

· ротации таза,

· формированию «унесенных ветром» ног

 

Высота подножки

Всегда соответствует длине голени. Если длина голеней анатомически разная, необходима подножка с регулировкой высоты отдельно для каждой ноги.

Положение ног:

· Нагрузка на нижнюю поверхность бедер снимается, когда стопа располагается под коленом; это важно для сохранения нейтрального положения таза.

· Хорошая опорная поверхность означает, что голеностопные и коленные суставы согнуты под углом 90 градусов, а стопы располагаются на ширине бедер.

 

При разной длине бедер правильная глубина сиденья обеспечивается для каждой ноги отдельно!

Положение ног:

· Нагрузка на нижнюю поверхность бедер снимается, когда стопа располагается под коленом; это важно для сохранения нейтрального положения таза.

· Хорошая опорная поверхность означает, что голеностопные и коленные суставы согнуты под углом 90 градусов, а стопы располагаются на ширине бедер.

Тазовый ремень

Тазовый ремень используется ВСЕГДА.

· Предотвращает сползание ребенка вперед

· Предотвращает ротацию таза

· Обеспечивает максимально полный объем разгибания и сгибания в тазобедренных суставах

Четырехточечный ремень
Части ремня располагаются перед и за Trochanter Major

Таз – основа правильной позы сидя:

· Нейтральный и стабильный таз, опирающийся на седалищные кости, создает наилучшие условия для хорошего баланса, выносливости и возможности двигаться.

· Нейтральный таз позволяет спине сохранять естественные изгибы и поддерживать голову в вертикальном положении.

Правильное положение таза обеспечивают:

· Достаточные ширина и глубина и хорошая форма сидения.

· Тазовый ремень

· Оптимальное углубление для седалищных костей.

· Хорошая поддержка бедер.

· Правильно выставленная по длине голеней подножка.

 

Высота спинки

Правильный подбор высоты спинки для кресел-колясок обеспечивает максимальную активность ребенка и предотвращает возникновение вторичных осложнений.

· Для активной кресла-коляски – до нижнего угла лопатки (индивидуально)

· Для комнатной кресла-коляски высота спинки должна быть на уровне плеч. Слишком высокая спинка ограничивает движение головы и формирует шейный гиперлордоз

· Для прогулочной кресла-коляски высота спинки должна быть на уровне макушки или выше

Для правильного позиционирования в системе для сидения необходимо проводить следующие замеры ребенка

 

 

А (ширина таза) + 2 см	соответствует ширине сиденья кресла-коляски
Б (длина бедра) – 2 см	соответствует глубине сиденья кресла-коляски
В (длина голени по задней поверхности ноги)	соответствует высоте подножки
Г (высота спины от сиденья до плеча)	соответствует высоте спинки для комнатной кресла-коляски
Д (ширина груди) + 2 см	расстояние между боковыми поддержками груди
Е (высота от сиденья до макушки)	соответствует высоте спинки для прогулочной кресла-коляски
Ж (расстояние до локтя)	для подбора высоты подлокотников
Объем голени	для подбора держателей голеней
От плеча до пупка	для подбора жилеток и ремней
Глубина грудной клетки	для подбора длинны боковых поддержек груди

Исходя из функциональных возможностей и анатомических особенностей ребенка, при подборе системы для сидения (кресла-коляски) необходимо подобрать дополнительные аксессуары, обеспечивающие достаточную поддержку при максимально возможной активности.

Перечень дополнительных аксессуаров

Аксессуары	Назначение, функции
Тазовый ремень	• используется ВСЕГДА; • обеспечивает стабильность таза; • предотвращает сползание вперед.
Подголовник	• используется при плохом контроле за положением головы; • обеспечивает ориентацию по средней линии; • препятствует запрокидыванию головы назад; • поддержка головы в положении отдыха.
Боковые поддержки груди	• используются для стабилизации тела в симметричном положении; • корректируют и предотвращают развитие и усугубление вторичных деформаций; • задают диапазон движений при наклонах вперед и возвращению назад.
Боковые поддержки таза	• обеспечивают стабилизацию таза в нейтральном положении; • корректируют неправильное положение таза; • предотвращают развитие и усугубление вторичных деформаций.
Подлокотники	стабилизируют верхнюю часть туловища; создают дополнительную поддержку; обеспечивают стабилизацию тела в симметричном положении.
Подножка	• обеспечивает равномерное распределение нагрузки на таз/бедра/стопы; • учитывает разную длину ног, контрактуры и деформации.
Держатели голеней	• обеспечивают правильную установку стоп на подножке; • обеспечивают активные движения ног при оптимальной стабилизации стопы.
Держатели рук	• ограничивают хаотичные движения рук, сохраняя возможность активных движений.
Поддержка голеней	• обеспечивает дополнительную поддержку голеней.
Жилетки, ремни	• используются для дополнительной стабилизации туловища с сохранением максимально возможной активности и комфорта ребенка.
Стол	• стабилизирует верхнюю часть туловища; • создает дополнительную поддержку; • обеспечивает стабилизацию тела в симметричном положении; • дает возможность установить дополнительные аксессуары, такие как ручка-держатель/центры активности/стойки для игрушек.

Корректируя положение тела ребенка в техническом средстве реабилитации мы можем решить ряд проблем, связанных со здоровьем, изменить его состояние, которое может быть заметно сразу, а так же рассказать о влиянии такого положение на развитие ребенка, и изменения со стороны его органов и систем.

Решение проблем, возникающих у детей с двигательными нарушениями корректируя позу в положении сидя.

Правильно подобрав и адаптировав ТСР и обучив родителей, можно избежать проблем с сидением.

Часть проблем бывает вызвана неверно назначенным и адаптированным ТСР средствами.

Функциональной проблемой может стать затруднение оставаться в удобном положении в кресле-коляске: ребенок сползает вперед, заваливается на бок и крутится в кресле-коляске. Другими проблемами могут быть то, что у ребенка не хватает сил сидеть длительное время либо он испытывает боль. Дети, сидящие в креслах-колясках часто страдают от вызванного нагрузками травмирования затылка, спины и плеч с болями и снижением функций вследствие этого.

Еще один тип проблем с сидением – это когда физическое состояние вызывает функциональные нарушения, такие как, наличие сильного сколиоза. Они требуют тщательной адаптации вспомогательного средства, иногда специализированной, а порою и изготовления по индивидуальному заказу.

Ниже перечислены некоторые нарушения функций, проблемы с сидением и возможности адаптации кресел-колясок:

Слабость и сниженный тонус мышц – ведет к нарушению способности контролировать положение тела и головы в вертикальном положении в течение длительного времени. Нередко такой ребенок может сидеть прямо только короткое время и со значительной поддержкой. В результате он сидит с округлой спиной, а это часто отрицательно влияет на дыхательную функцию.

Поэтому необходимо, чтобы элементы кресла- коляски - сиденье и спинка – имели правильную форму. Требуется также боковые поддержки туловища. Иногда выручает корсет, но он может уменьшать объем дыхания, поэтому не является решением проблемы для всех. Нужны также хорошая поддержка для головы (подголовник) и возможность регулирования угла наклона сиденья целиком для частых пауз для отдыха.

При наличии сколиоза –необходимо оценить, является ли неправильная осанка фиксированной. Функциональный сколиоз может быть выправлен в положении лежа или с помощью позиционирования таза и является, следовательно, нефиксированным. Усилие, необходимое для исправления сколиоза, может оказаться таким большим, что на практике становится невозможным исправить его в положении сидя.

Иногда корсет помогает добиться правильной позы сидя. Кресло-коляска должна обеспечивать комфорт и поддержку.

В случае структурных изменений позвоночника при сколиозе он является ригидным (фиксированным) и требует, чтобы вспомогательное средство изготавливалось индивидуально.  В этом случае следует стремиться к достижению позы сидя, при которой туловищу и голове обеспечивается хороший баланс, а глаза располагаются в горизонтальной плоскости.

Структурный сколиоз ведет к асимметричной нагрузке на седалищные кости, что повышает риск образования пролежней. Поэтому необходима подушка для сидения, обеспечивающая одновременно и хорошее распределение нагрузки, и стабильность позы.

Асимметричный таз – всегда сочетается со сколиозом. Таз и позвоночник следует рассматривать как функциональное единство. Асимметрия таза может возникнуть в результате неправильной позы при сидении и вследствие сидения в такой позе в течение долгого времени.

Другие причины ее возникновения – вывих тазобедренного сустава и спастичность.

 Важно оценить, стоит ли попытаться скорректировать асимметрию с помощью регулировок кресла-коляски или следует подогнать вспомогательное средство к позе пользователя (более подробно см. под рубрикой «Сколиоз»). Оценка должна основываться на обследовании подвижности и мышечных функций. Важно провести физическое обследование, чтобы понять, возможна ли коррекция.

Сильный кифоз грудного отдела позвоночника - приводит к тому, что центр тяжести располагается впереди туловища. Держать голову прямо становится тяжело. Чтобы увидеть что-либо кроме своих стоп, требуется большое напряжение мышц задней поверхности шеи либо отклонение назад всей верхней части туловища.

Для детей с фиксированным кифозом грудного отдела позвоночника следует отрегулировать вспомогательное средство, слегка отклонив назад сиденье целиком – во избежание сползания вперед.

Спинка должна иметь такую форму, чтобы обеспечивать хорошую поддержку поясничному отделу позвоночника и давать достаточное пространство для кифоза. Это обеспечит правильное положение головы.

Кифоз грудного отдела позвоночника, обусловленный слабой силой мышц туловища и нефиксированный, может быть исправлен с помощью хорошей поддержки. С этой целью на кресло-коляску должны быть установлены боковые поддержки туловища, подголовник, ремни и жилетки.

Ребенок нуждается в частых перерывах для отдыха, при которых сиденье должно целиком откидываться назад.

Спастичность – повышение мышечного тонуса, оказывает сильное влияние на позу при сидении. Мышечный тонус может быть снижен при помощи правильной позы сидя.

Ребенок с церебральным параличом сидит, сжав кисти в кулаки и сильно согнув руки и прижав их к телу. Такая поза придает большую стабильность туловищу. Предоставив ребенку кресло-коляску анатомически правильной формы и спинку, обеспечивающую хорошую поддержку туловищу, можно улучшить стабильность позы; в результате снижается тонус, и появляется возможность использовать руки более функционально.

Разгибательный паттерн спастичности, характеризующаяся вытягиванием всего тела, часто усугубляется из-за увеличенного угла между туловищем и бедрами. Правильно сформованное сиденье и угол в тазобедренном суставе несколько менее 90° могут снизить спастику.

В ситуациях функциональной активности альтернативой может быть «поза в седле» с разведенными ногами и наклоненным вперед сиденьем.

При высокой спастичности создаются большие усилия, поэтому необходимо часто контролировать прочность креплений и регулировки вспомогательного средства. Для детей с высокой спастичностью, гиперкинезами, эпилепсией и другими неконтролируемыми движениями необходимо использовать кресла-коляски с динамическими спинками.

Напряжение мускулатуры – возникает вследствие сидения в течение долгого времени и может быть предотвращено с помощью перемены позы. Напряжение грудных мышц ведет к смещенному вперед положению плеч и изменению положения головы. Это, в свою очередь, создает проблемы с эффективным управлением коляской с ручным приводом.

Напряжение мышц задней поверхности бедра вызывает опрокидывание («заваливание») таза назад и изменение положения верхней части туловища. Чтобы избежать этого может оказаться необходимо обеспечить позу при сидении с углом сгибания в коленном суставе менее 90°, то есть завести подножку под сиденье кресла-коляски.

Патологическая фиксация и контрактуры – избегайте контрактур, т.е. ограниченной подвижности суставов, изменяя положения тела в течение дня. Когда у ребенка возникают контрактуры, необходимо отрегулировать кресло-коляску с ориентацией на возможности ребенка так, чтобы он не был вынужден сидеть с суставами, находящимися в крайнем положении диапазона их движения. Такое положение сустава в течение длительного времени вызывает сильные болевые ощущения и приводит к патологической фиксации суставов. 

Когда патологическая фиксация является состоявшимся фактом, нередко требуется серьезная (а то и специальная) адаптация вспомогательных средств.

Контрактура тазобедренных суставов – ограниченная подвижность тазобедренных суставов влияет на положение позвоночника и головы.

Отрегулируйте угол между спинкой и сиденьем так, чтобы ребенок не сидел в положении, когда суставы находятся в крайнем положении диапазона их движения.

Чтобы голова находилась в вертикальном положении, требуется либо больший кифоз спины, либо наклон сиденья вперед. При возможности наклонять сиденье можно предотвращать вторичные проблемы в спине и затылке.

«Конская» стопа – патологическая фиксация стопы, приводящая к тому, что давление на опору для стоп приходится на малую часть поверхности подошвы, в результате чего возникает риск пролежней. Если опора устанавливается под углом подошвенного сгибания, стопы с нее соскальзывают. Когда стопы не несут на себе вес ног, изменяется положение таза. Обеспечьте набивку подножки и оцените, не улучшат ли положение дела ортопедические вспомогательные средства, такие как ортезы для стопы. Иногда можно видеть пользователей с конской стопой, сидящих без подножки. Это решение может быть рекомендовано исключительно в качестве вынужденной меры.

Вывих тазобедренного сустава – часто вызывает болевые ощущения, а если поражен только один из суставов, это ведет к асимметрии таза и спины.

Непроизвольные движения и дискинезии – предъявляют высокие требования к вспомогательным средствам с точки зрения обеспечения безопасности пользователя. Может смягчение выступающих частей, таких как ручка тормоза и подножка, во избежание травмирования ребенка, а также применение ремней и других аксессуаров, не позволяющих ему выпасть из кресла. Прочность вспомогательных средств подвергается серьезному испытанию, поэтому они должны регулярно осматриваться и обслуживаться техником по вспомогательным средствам для обеспечения надежности конструкции.

Полная ампутация ног – означает смещение центра тяжести коляски назад по сравнению с положением ребенка, имеющего ноги. Оно может быть скомпенсировано смещением назад и приводных колес, но это ухудшает эргономику езды. Поэтому настройки представляют собой компромисс между эргономикой и безопасностью. Используйте антиопрокидыватели.

Снижение стабильности туловища и баланса в положении сидя – могут быть следствием сколиоза, мышечной слабости, спастичности и т.д. Индивидуально адаптированные вспомогательные средства со специальной подушкой и ослаблением натяжения обивки спинки, позволяющими ребенку сидеть глубоко в кресле, что обеспечивает ему поддержку таза и туловища.

Боли – многие из детей живут с постоянными болями, которые влияют на их выносливость, мышечный тонус и выполнение активностей в повседневной жизни. Некоторые дети не обладают способностью словами выразить, как производимые вами регулировки вспомогательного средства влияют на их болевые ощущения. Внимательно следите за их языком тела. Прислушивайтесь к тому, что говорят близкие ребенка и персонал.

Снижение чувствительности – дети со сниженной тактильной чувствительностью следует проинструктировать о необходимости использования часов во избежание образования пролежней. Они должны следить за временем и часто менять позу при сидении, а также проводить зрительный контроль кожных покровов для обнаружения возможных проблем в результате длительного давления.

Пролежни – представляют собой серьезную опасность для сидящего в инвалидной коляске, так как давление и сила трения при смещении в сочетании с фактором времени ведут к ухудшению притока крови к мягким тканям. Особенно этому подвержены кожные покровы в области копчика, седалищных бугров, крестца, а также кожа в области позвонков и туловища. Снижение тактильной чувствительности и двигательных возможностей, недержание мочи/кала и дефицит жидкости/питательных веществ, а также ухудшение циркуляции крови повышают степень риска возникновения пролежней. Предупреждайте образование пролежней с помощью индивидуальной адаптации вспомогательных средств и частой перемены позы. Смена кресла, рода занятий и поддержание подушки в сухом состоянии - все это входит в перечень профилактических мероприятий. Порекомендуйте не носить штанов с крупными швами и задними карманами с множеством деталей и пуговиц. Подгузники и памперсы могут снижать эффективность противопролежневых подушек.

Снижение дыхательной функции и насыщения организма кислородом – может быть следствием согнутого положения тела. Анатомические сиденье и спинка с хорошей поддержкой туловища и головы могут дать результат. Избегайте давления на грудную клетку и живот. У детей с серьезными проблемами с насыщением крови кислородом иногда проводится непрерывный мониторинг с помощью измерителя сатурации. В этом случае можно быстро увидеть, какое влияние поза при сидении оказывает на насыщение крови кислородом.

Снижение общего тонуса и усталость, например, вследствие травмы головного мозга, часто приводят к снижению тонуса мышц и ухудшению стабильности и контроля над положением головы. Требуется серьезная поддержка и возможность опрокидывать кресло назад. В периоды бодрствования и занятий для тренировки и стимулирования важна возможность сидеть в как можно более активной позе. Изменения позы при сидении могут стимулировать повышение общего тонуса.

 

Совместное участие родителей в процессе постуральной коррекции приводит к пониманию влияния ее на развитие ребенка формирует навыки, способствующие непрерывному процессу поддержания положения, предотвращая развитие осложнений. Таким образом, имея техническое средство реабилитации, обладая знаниями о них и их возможностях, используя принципы биомеханики, понимая на что все это влияет - мы можем существенным образом откорректировать положение ребенка в системе для сидения и добиться качественного улучшения состояния его здоровья при оказании реабилитационных мероприятий, в школе и быту при условии использования там подобных технических средств реабилитации в значительной степени повышая возможности и качество жизни ребенка.

 

2. Статическая проприоцептивная коррекция в положении стоя в системе для стояния с изолированным разведением ног, профилактика вывихов тазобедренного сустава.  "Позиционирование (постуральная коррекция) в вертикальном положении выполняет огромное количество задач.

• Например, формирование проприоцептивной памяти правильного положения стоя,

• придание стабильного положения для увеличения объема активных движений верхней части тела,

• придание симметричного положения,

• растяжение приводящих мышц бедра для снижения повышенного (при наличии) в них тонуса,

• формирование крыши тазобедренного сустава для функционально правильного развития,

• снижение спастичности разгибателей мышц голени,

• выпрямление и придание симметричности туловищу и голове

• увеличение осевой нагрузки на кости для профилактики остеопороза и депонирования кальция в костях,

• увеличение объема дыхания,

• увеличение ударного объема сердца,

• увеличение трофику и оксигенацию тканей всех органов и систем и головного мозга, а так же костной и мышечной систем;

• уменьшение внутрибрюшного давление

• расправление мышц глотки и гортани, что способствует улучшению функций глотания и пищеварения;

• улучшение функции артикуляции и речи;

• увеличение пространственного восприятия

• и расширение полей зрения и др." (монография  «Межведомственные интегративные механизмы в создании высокотехнологичной системы реабилитации детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата.» Карпов А.В., Феськов Г.П., Литус А.Ю. Министерство образования и науки РФ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого» 2017 г.)

Необходимо понимать, чтобы сформировались новые ощущения положения и движения конечностей и корпуса, усилия, приложения силы, и силы тяжести (проприоцепцию), а так же подготовить ребенка к ходьбе, снизить спастику и обеспечить нормальный метаболизм кальция и белка, сформировать правильное развитие тазобедренных суставов, - необходимо ежедневное стояние детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата в правильном положении стоя. Время пребывания в таком положении должно быть не менее 1 час в сутки. Можно так же разбить время на промежутки равное 20, 30 или 40 минутам.

Мы помним, что важно уметь правильно оценивать рентгенологические снимки тазобедренных суставов, рассчитывать миграционный процент или индекс Реймерса, который является важнейшим первичным информационным критерием состояния тазобедренных суставов.

Остановимся более подробно на влиянии положения стоя на ребенка, важности коррекции этого положения и механизмах его достижения.

 

 Постуральная коррекция позы стоя

Вследствие невозможности самостоятельного удержания правильной симметричной позы стоя, детям с двигательными нарушениями необходимо назначать опоры для стояния с 10-12 месяцев.

Вертикальное положение в системе для стояния обеспечивает выполнение задач правильной позы стоя:

· Облегчить работу сердца и легких.

· Улучшить циркуляцию крови.

· Улучшить работу желудка, кишечника и мочевого пузыря.

· Снизить спастичность.

· Противодействовать неправильному положению суставов.

· Стимулировать проприоцепцию.

· Предупредить риск образования пролежней.

· Улучшать общее состояние.

Медицинские аспекты стояния:

· Нагрузка на скелет.

· Развитие тазобедренных суставов.

· Снижение риска дислокации/вывиха тазобедренных суставов.

· Снижение риска сколиоза.

· Снижение риска контрактур.

· Сохранение объема движений без применения лечебной физкультуры.

· Уменьшение спастичности.

· Улучшение контроля головы и моторики рук.

· Снижение риска образования пролежней.

· Улучшение работы легких.

· Активизация кровообращения.

· Улучшение пищеварения.

· Позитивное влияние на работу почек и кишечника.

Психологические аспекты стояния:

· Возможность следовать нормальному развитию.

· Видеть и исследовать окружение под иным углом зрения, чем из положения сидя или лежа.

· Легче устанавливать зрительный контакт.

· Стимулирует активность и социальное взаимодействие.

· Повышает самооценку и уверенность в себе.

· Снижаются дефекты восприятия.

· Предотвращает задержку интеллектуального развития.

 

Показания к вертикализации:

· Дети GMFCS уровня II-V должны стоять с 9 месяцев

· Дети II и III уровня могут должны стоять до 4 лет. Если в позе стоя и ходьбе присутствуют ограничения движения в суставах (тройное сгибание), вертикализация должна продолжаться. Если нет – возможна отмена вертикализации до достижения пубертатного возраста.

· Дети уровня IV и V по GMFCS должны пассивно стоять по 60 минут ежедневно (5 раз в неделю) в течение всей жизни (7½ часов в неделю – минерализация костей)

· Время стояния может быть уменьшено, если ребенок активен (самостоятельно встает, ходит в ходунках, ездит в велосипеде и т.д.) Но эта активность не заменяет пассивное стояние!!

Противопоказания к вертикализации

Отмена вертик