У чудо-пса по кличке Шедоу рак (или нет?)

Мы взяли нашу собаку Шедоу, помесь померанского шпица с шотландской овчаркой, из приюта, когда ему было два года. Мы дали ему такую кличку, потому что он изо дня в день ходил за нами тенью, из комнаты в комнату, всегда был поблизости59. Как это часто бывает с хозяевами домашних животных, наши ритмы синхронизировались — мы засыпали и просыпались в одно и то же время. Пес часто ездил с нами в командировки, побывал в других городах, приспособился путешествовать на самолетах, поездах и автомобилях.

Когда Шедоу исполнилось 13, у него начались проблемы с мочеиспусканием, и вот однажды мы обнаружили у него в моче кровь. Наш ветеринар провел УЗИ и нашел опухоль прямо на мочевом пузыре. И единственным способом точно определить, рак это или нет, было провести две операции, на которых настаивал онколог: цистоскопию, во время которой ему через уретру введут миниатюрную камеру в мочевой пузырь, и биопсию, чтобы взять анализы. Терапевт был против, потом что риски при общей анестезии в таком возрасте были слишком велики. Если бы оказалось, что это рак, онколог, скорее всего, провел бы операцию, а затем назначил бы курс химиотерапии. Не имея на руках никаких результатов анализов, доктора были уверены, что это рак мочевого пузыря, известный как промежуточно-клеточная карцинома (ПКК). В среднем собаки живут с таким диагнозом от силы полгода.

Мы с женой посмотрели Шедоу в глаза и ощутили абсолютную беспомощность. Мы не знали, больно ли ему, и если больно, то сколько еще боли он вынесет во время лечения или из-за самого заболевания. Забота о нем полностью легла на нас, поэтому решение далось нам непросто, мы были на взводе, но это не означает, что мы забыли о рациональности. Ведь можно думать критически, даже когда решение касается чего-то из области эмоций. Даже когда речь идет о вашей собаке.

Вот с чем обычно сталкиваются люди в ситуациях, когда речь идет об их питомцах: два доктора, два разных мнения, множество вопросов. Каковы риски во время операции? Каковы риски во время проведения биопсии? Сколько еще Шедоу будет жить, если операцию все же провести, а сколько — если не проводить?

Во время биопсии специалист с помощью тонкой иголки делает забор образцов ткани для анализа и отправляет их патологу. А тот уже взвешивает все шансы (патологи, как и большинство ученых, которых нам уже довелось встречать, работают не с несомненными фактами, а скорее с шансами, вероятностью того, что в образце могут быть раковые клетки, которая потом экстраполируется на вероятность, что и в непроанализированных тканях могут быть раковые клетки; если же вам нужна определенность, то не стоит ее ждать от патолога). Владельцы домашних животных никогда не интересуются возможными рисками во время биопсии. В медицине собрана специальная статистика для людей, и она известна, но в ветеринарии этот вопрос отражен гораздо хуже. По словам ветеринара, у нашей собаки могла бы возникнуть инфекция, угрожающая жизни (вероятность 5 %), а кроме того, какой-то злокачественный биоматериал (если у нашей собаки рак) мог бы попасть в брюшной отдел, когда иглу будут вытаскивать (вероятность 10 %), и спровоцировать дальнейшее распространение раковых клеток. Есть еще дополнительный риск — ведь после биопсии остается рубец, который только усложнит проведение операции. Анестезия, необходимая для этого, могла попросту убить Шедоу. Короче говоря, сама процедура диагностирования могла сильно навредить ему.

Наш ветеринар предложил шесть вариантов развития событий.

1. Провести биопсию через брюшную стенку в надежде, что таким образом мы получим более точный диагноз.

2. Установить диагностический катетер (который разбередит какое-то количество раковых клеток, они начнут отслаиваться, и таким образом их можно будет изучить).

3. Провести биопсию с помощью той же самой камеры для цитоскопии (введенной через уретру), которую он хотел использовать в любом случае, чтобы лучше увидеть, что там происходит.

4. Провести операцию прямо сейчас, чтобы увидеть все раковые клетки и удалить их, если это возможно. Однако самой большой опасностью было то, что в большинстве случаев рак мочевого пузыря снова наступал через год, потому что хирурги не в состоянии удалить абсолютно все раковые клетки, и те, что остаются в полости, начинают размножаться с огромной скоростью.

5. Ничего не делать.

6. Усыпить нашу собаку не мешкая, признав, что, скорее всего, у нее рак мочевого пузыря и ей в любом случае жить осталось недолго.

Мы спросили, каким будет лечение, если все же окажется, что у собаки рак, и что врачи будут делать, если это что-то другое. Очень часто пациенты концентрируются на предстоящей процедуре, совершенно не думая о последствиях. В случае рака мы опасались развития опухоли, способной заблокировать один из сосудов, по которому моча поступает в мочевой пузырь из почек и по которому она выходит из него. Из-за таких блокировок у нашего пса могли начаться жуткие боли и он мог бы умереть в течение одного дня. Помимо этого, в результате опухоли у него могли наступить временные блокировки. Из-за положения мочевого пузыря в организме, а также угла, под которым можно сделать исследование аппаратом УЗИ, было сложно сказать, насколько близко очаг находился к сосудам (мочеточнику и уретре).

Итак, у нас было шесть вариантов — какой же из них выбрать (если все же выбирать)? Мы остановились на двух: усыпить Шедоу или вообще ничего не делать. Вспомните, онколог настаивал на операции, потому что это золотой стандарт, протокол действий на такой случай. Мы попросили у врача какую-нибудь статистику, но она ответила, что нужно будет провести исследование. Позже она уточнила, что вероятность того, что все закончится плохо, то есть смертью Шедоу, равна 20 %. Поэтому мы исключили операцию — ведь мы даже не знали, есть ли у него рак.

Мы попросили статистику продолжительности жизни, если выберем оставшиеся сценарии. К сожалению, ветеринары не ведут подобного учета, ну а если и есть какие-то записи, то они, скорее всего, свидетельствуют о непродолжительной жизни, потому что многие владельцы домашних питомцев выступают за эвтаназию. Иными словами, многие выбирают усыпление, прежде чем болезнь начнет прогрессировать, — и тут многое определяет качество жизни самого животного либо его хозяина: собаки с диагнозом ПКК часто страдают недержанием мочи (мы уже заметили, что Шедоу оставляет нам по всему дому маленькие сюрпризы). У нас не было точного диагноза, но, основываясь на редкой статистике, которой мы располагали, было похоже, что нашему псу осталось три месяца, независимо от того, будет он проходить лечение или нет. Три месяца, если мы ничего не будем предпринимать, три месяца, если мы устроим ему курс химиотерапии, три месяца, если мы проведем операцию. Как такое возможно? Десять лет назад, сказал нам врач, ветеринары рекомендовали эвтаназию, как только у животного диагностировали ПКК, и едва собаки демонстрировали первые признаки хронического недержания, хозяева их тут же их усыпляли. Иными словами, владельцы сами обычно прерывали жизненный путь своих питомцев, прежде чем это сделает рак. И из-за этого статистика выглядела малоубедительной.

Мы сами постарались разобраться в ситуации, вбив в поисковую строку «промежуточно-клеточная карцинома» и «собака». Мы выяснили, что шансы Шедоу поправиться составляли 30 %, для этого нужно будет просто купить ему нестероидный противовоспалительный препарат. У него есть свои побочные эффекты, например расстройство желудка, рвота, потеря аппетита, а также проблемы с почками и печенью. Мы спросили, что наш ветеринар думает об этом, и она согласилась, что можно начать с этого препарата, независимо от того, что еще мы предпримем для лечения нашей собаки.

Мы нашли кое-какую статистику на сайте Университета Пердью (на их территории находится один из ведущих ветеринарных медицинских центров):

1) медиана продолжительности жизни животных после операции = 109 дней;

2) медиана продолжительности жизни после химиотерапии = 130 дней;

3) медиана продолжительности жизни после применения данного лекарства = 195 дней.

Хотя, конечно, продолжительность жизни во всех этих исследованиях сильно зависела от собаки и ее состояния. Некоторые из них умирали спустя всего несколько дней, в то время как другие жили более двух лет.

Мы решили, что наиболее разумно будет начать давать нашему питомцу упомянутый противовоспалительный препарат (потому что у него были не очень сильные побочные эффекты по сравнению с другими препаратами), провести цитоскопию (чтобы у доктора было более полное представление о состоянии внутренних органов Шедоу), а также сделать биопсию (чтобы нам было на что надеяться). Шедоу сделают легкую анестезию, вся процедура займет не так много времени — врачи были уверены, что он выдержит.

Спустя две недели мы получили результаты: цитоскопия показала, что очаг воспаления располагался очень близко к мочеточнику и мочеиспускательному каналу — так близко, что будь это рак, операция бы не помогла, потому что опухоль невозможно было бы удалить целиком. Патолог не мог сказать точно, была ли ткань раковой, потому что в результате он не смог взять пробу, достаточную для проведения анализа. В общем, у нас по-прежнему не было диагноза. Хотя согласно статистике, о которой я рассказывал ранее, благодаря приему препарата шансы Шедоу были равны 30 % — и это обеспечивало ему пока лучшую продолжительность жизни из возможных. И мы не стали подвергать его тяжелой операции или химиотерапии, а провели это время дома, все вместе.

Есть множество примеров, как с животными, так и с людьми, когда статистически лечение не продлевает жизнь. Прием статина, если вы не находитесь в группе высокого риска, или удаление простаты, если у вас не скоротечный рак простаты, — оба эти вида лечения имеют совершенно незначительное влияние на продолжительность жизни. Звучит парадоксально, но так оно и есть: не всякое лечение помогает. Понятно, что Шедоу было бы лучше без операции (и он избежал бы смерти под ножом хирурга, вероятность чего специалисты оценивали в 20 %), а в результате химиотерапии он бы не выиграл время, как показывает статистика.

Шедоу хорошо реагировал на препарат и уже через три дня пришел в себя — был полон энергии, счастлив и доволен. Еще через неделю мочеиспускание перестало доставлять ему сложности. Мы все чаще замечали, что в моче остается меньше и меньше крови, — как нам сказали, это было нормальным состоянием после биопсии. Спустя 161 день после первого подозрения на ПКК (которое так и не подтвердилось) у него начались проблемы с почками. Мы проверили Шедоу в специализированной онкологической клинике. Врачи не были уверены, была дисфункция почек связана с ПКК или нет, и не понимали, в чем ее причина. Они выписали какие-то препараты для улучшения общего состояния почек и провели множество тестов, но в результате так и не смогли приблизиться к разгадке. Шедоу становилось все хуже, он перестал есть. Мы поставили ему капельницу с обезболивающим, и спустя два дня, когда ее убрали, чтобы посмотреть, как он справляется, стало очевидно, что он мучается от боли. Мы поговорили с его лечащим врачом и с теми, кто наблюдал его ранее, описали ситуацию и его состояние. Все согласились, что пришло время отпустить бедолагу. Мы радовались компании Шедоу — а он нашей — на месяц дольше, чем в среднем это удается пациентам после химиотерапии. И в течение всего этого времени ему удавалось обходиться без больниц, катетеров, капельниц и скальпелей.

Мы отправились в онкологическую больницу — персонал нас хорошо знал, потому что мы навещали там Шедоу каждый день в перерывах между проведением анализов и процедур, — и договорились, чтобы его усыпили. Ему было очень больно, возможно, мы даже зря затянули все это на пару дней. Было ужасно видеть, как наш любимец умирает. Но нас утешала мысль, что мы смогли обеспечить ему должный уход на каждой ступени этого долгого пути и что его последние недели были настолько комфортны, насколько это только можно было устроить. Возможно, самые сильные эмоции, которые люди испытывают после того, как все заканчивается, — сожаление о принятых решениях. Мы смогли попрощаться с Шедоу, ни о чем не сожалея. Мы доверились своему критическому мышлению, сделав ставку на байесовское рассуждение, позволив логике направлять нас на этом пути.