IV.6. Запись передаточного и приёмного эпикризов

Передавая больному другому врачу, лечащий врач излагает в передаточном эпикризе следующие данные:

1) воинское звание, фамилия и инициалы больного;

2) диагноз и его краткое обоснование;

3) проведённое лечение и динамика госпитального периода;

4) жалобы и объективные данные на день передачи больного;

5) диагностические трудности и сомнения, рекомендации по дальнейшему обследованию;

6) ориентировочная продолжительность лечения и рекомендации по лечению;

7) подпись лечащего врача и начальника отделения.

Врач, принимающий больного к ведению, отражает в приёмном эпикризе:

1) свою должность, воинское звание, инициалы и фамилию;

2) оценка имеющихся в истории болезни диагностических данных, согласие с их трактовкой; выявлены ли дополнительные данные при осмотре больного;

3) обоснованное согласие (несогласие) с имеющимся диагнозом;

4) обоснование дополнительных исследований и лечебных мероприятий;

5) продолжительность дальнейшего лечения и прогноз;

6) подпись врача, принявшего больного, и начальника отделения.

При совпадении мнений врачей (передающего и принимающего больного) о трактовке диагностических данных, диагнозе и лечебной программе факт передачи больного может быть оформлен одним эпикризом, который подписывают начальник отделения, врач, передающий больного и врач, принимающий больного к ведению.

IV.7. Оформление оперативных вмешательств

IV.7.1. Предоперационное заключение врача–анестезиолога

Запись предоперационного заключения врача–анестезиолога должна содержать следующие сведения[22]:

- результаты осмотра больного врачом–анестезиологом (жалобы, анамнез, данные объективного исследования);

- оценка общего состояния и функциональных резервов;

- оценка полноты обследования больного;

- необходимость дополнительных исследований и коррекции проводимой предоперационной подготовки;

- степень риска операции и анестезии[23];

- избранный метод анестезии, согласованный с хирургом, и необходимые для неё средства;

- согласие больного на избранный метод анестезии.

В листе назначений врач–анестезиолог записывает дополнительные исследования, лечебные мероприятия и премедикацию.

При высокой степени риска операции и анестезии, недостаточном обследовании или неудовлетворительной подготовке больного врач–анестезиолог вправе указать срок, на который рекомендуется отложить операцию для проведения дополнительных лечебно-диагностических мероприятий. Окончательное решение об отмене операции оформляется записью совместного осмотра больного начальником отделения анестезиологии и начальником хирургического отделения, а в наиболее сложных случаях – начальником центра анестезиологии и реанимации и главным или ведущим хирургом (начальником хирургической клиники)[24].

IV.7.2. Предоперационный эпикриз

В предоперационном эпикризе подводится итог предоперационного периода и излагается план операции, решение о проведении которой уже принято, поэтому запись оформляется после заключений консультантов и врача–анестезиолога. Предоперационный эпикриз должен содержать следующие данные:

- формулировка диагноза основного заболевания и его осложнений;

- определение показаний к оперативному вмешательству;

- предполагаемый вид и объём операции, возможные изменения характера операции и в связи с чем они могут произойти;

- метод обезболивания;

- сопутствующие заболевания, относительные противопоказания к операции, риск операции и обезболивания;

- группа крови и резус–фактор больного, предполагаемые интраоперационные трансфузии;

- данные о согласии больного (или родственников) на проведение избранных видов операции, обезболивания и гемотрансфузий.

Предоперационный эпикриз подписывают лечащий врач и начальник отделения (клиники). При выполнении неотложного оперативного вмешательства эпикриз подписывают лечащий врач и ответственный дежурный хирург. После оформления предоперационного эпикриза лечащий врач записывает в листе назначений дату операции и назначает мероприятия санитарно-гигиенической, специальной и общесоматической предоперационной подготовки; при проведении операции под местным обезболиванием – премедикацию.

IV.7.3. Протокол операции

В день операции должна быть сделана запись осмотра больного оперирующим хирургом и анестезиологом перед операцией[25], содержащая оценку состояния больного и оценку эффективности предоперационной подготовки.

Протокол операции оформляется записью в истории болезни или на специальном бланке, вклеиваемом в историю.

В протоколе должны быть отражены:

- дата, время начала и окончания операции, ее номер по операционному журналу;

- название операции;

- положение больного на операционном столе;

- вид обезболивания; при проведении местной анестезии – название метода, местного анестетика и его доза;

- оперативный доступ;

- патологические изменения органов и тканей, подтверждающие диагноз и определяющие изменение объёма операции по сравнению с запланированным;

- результаты специальных интраоперационных исследований;

- решение об изменении объёма операции, кем оно принято (с указанием должности, учёного звания или степени, воинского звания, инициалов и фамилии всех участников интраоперационного консилиума);

- этапы выполненного вмешательства; осложнения, возникшие в ходе операции, и меры их устранения;

- методы гемостаза и его качество;

- выполненные меры предупреждения оставления инородных тел;

- число и локализация оставленных дренажей и тампонов;

- метод закрытия раны.

– подробное описание удалённого органа (патологического образования).

При проведении операции у раненых и пострадавших в мирное время должны быть подробно описаны обнаруженные повреждения, их характер, локализация, направление раневого канала, обнаруженные в нем ранящие снаряды и другие инородные тела, что необходимо для проведения в последующем судебно-медицинской экспертизы. Протокол завершается указанием персонального состава операционной и анестезиологической бригад. Формулируется окончательный диагноз после операции, если он отличается от сформулированного в предоперационном эпикризе. К протоколу могут прилагаться схемы (рисунки), поясняющие анатомические особенности патологического процесса и этапы операции.

Сведения об оперативном лечении (наименование операции с указанием даты и времени, диагноз, в связи с которым оперирован больной, вид анестезии, осложнения во время операции) после оформления протокола операции записываются на титульный лист истории болезни.

IV.7.4. Оформление анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств

Во время анестезии, осуществляемой с участием анестезиолога, медицинская сестра–анестезист ведёт[26] анестезиологическую карту[27]. До начала анестезии в анестезиологическую карту вносятся имеющиеся сведения о больном (фамилия, инициалы, номер истории болезни, диагноз, группа крови, препараты премедикации, исходные показатели частоты пульса, АД, лабораторные данные)[28]. В карте фиксируются этапы операции и анестезии, частота сердечных сокращений, уровень артериального и центрального венозного давления, параметры вентиляции лёгких (f, V, Vt), показания дозиметров аппаратов ингаляционного наркоза и ИВЛ, данные кардиомониторных систем и других контрольно-диагностических аппаратов, ширина зрачка. Кроме того, по времени введения записываются дозы препаратов, количество перелитых растворов, крови и кровезаменителей, поэтапно отмечаются объём диуреза и кровопотери. После окончания анестезии указываются общий объём кровопотери, объём перелитых крови и растворов, суммарные дозы введённых фармакологических средств, величина диуреза[29]. Анестезиологическую карту вклеивают в историю болезни[30].

По окончании анестезии анестезиолог записывает в историю болезни протокол проведённой им анестезии, в котором отражает её динамику, особенности, меры профилактики и лечения функциональных и метаболических расстройств и определяет состояние больного после анестезии. В протоколе указываются также осложнения, возникшие в ходе анестезии, при этом записывается время развития осложнения (этап операции), предпринятые лечебные мероприятия, факт немедленного доклада начальнику отделения анестезиологии и принятые им решения[31].

При продолжительности анестезии менее 10 минут анестезиологическую карту не ведут; врач–анестезиолог оформляет в истории болезни подробный протокол анестезии[32].

После доставки больного в палату интенсивной терапии (палату лечебного отделения) врач, проводивший анестезию, записывает в истории болезни дневник, в котором излагает состояние больного, основные характеристики сознания и жизненно важных функций, должность и фамилии врача и медицинской сестры, которым больной передан[33].