По ведению записей в истории болезни

В ВОЕННО-МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

Санкт–Петербург 2001

В методических указаниях изложены требования по оформлению основных разделов истории болезни в соответствии с положениями Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Руководства по медицинскому обеспечению Вооруженных Сил Российской Федерации на мирное время и других руководящих документов.

Методические указания предназначены для медицинского персонала военно-медицинских учреждений.

 

Методические указания разработаны сотрудниками Военно-медицинской академии кандидатом медицинских наук доцентом полковником медицинской службы М.В.Епифановым, профессором доктором медицинских наук полковником медицинской службы В.Д.Исаковым, профессором доктором медицинских наук полковником медицинской службы С.А.Повзуном, полковником медицинской службы Н.Д.Полукаровым, профессором доктором медицинских наук полковником медицинской службы Ю.С.Полушиным, кандидатом медицинских наук доцентом полковником медицинской службы А.В. Овчинниковым, профессором доктором медицинских наук В. Ю. Тегзой.

 

 

Содержание

I. Введение...................................................................................................................... 1

1.1. Общие требования к ведению записей в истории болезни.............................. 1

II. Оформление истории болезни в приёмном отделении................ 1

III. Записи в истории болезни при первичном осмотре больного в лечебном отделении................................................................................................................ 1

3.1. Запись лечащего врача.......................................................................................... 1

IV. Ведение истории болезни в лечебном отделении.......................... 1

4.1. Запись дневников.................................................................................................. 1

4.2. Запись обхода начальника отделения (клиники)............................................... 1

4.3. Запись клинического разбора............................................................................... 1

4.4. Запись консилиума................................................................................................ 1

4.5. Записи исследований............................................................................................ 1

4.6. Оформление оперативных вмешательств........................................................... 1

4.6.1. Предоперационное заключение врача–анестезиолога............................ 1

4.6.2. Предоперационный эпикриз...................................................................... 1

4.6.3. Протокол операции..................................................................................... 1

4.6.4. Оформление анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств 1

4.7. Ведение истории болезни в отделении реанимации и интенсивной терапии 1

4.8. Оформление трансфузий крови и её компонентов............................................ 1

V. Оформление экспертных решений............................................................ 1

5.1. Экспертные заключения врачей–специалистов................................................. 1

5.2. Оформление представления на ВВК (МСЭК).................................................... 1

5.3. Оформление представления на клинико-экспертную комиссию.................... 1

VI. Завершение истории болезни...................................................................... 1

6.1. Выписной эпикриз................................................................................................ 1

6.2. Переводной эпикриз............................................................................................. 1

6.3. Посмертный эпикриз............................................................................................ 1

6.4. Оформление титульного листа истории болезни.............................................. 1

VII. Оформление взаимоотношений врача и больного..................... 1

VIII. Литература............................................................................................................ 1

 

I. Введение

История болезни – основной медицинский документ о состоянии и лечении больного, который ведётся в стационаре на каждого пациента. Она имеет практическое, научное и юридическое значение. Практическое значение истории болезни состоит в обеспечении преемственности в обследовании и лечении больного, научное – в возможности анализировать и обобщать результаты обследования и лечения различных категорий пациентов. История болезни является также важным юридическим документом, фиксирующим состояние больного, наличие той или иной патологии, что может иметь значение для установления годности к воинской службе, инвалидности, причинно-следственной связи с полученной травмой, правомерности страховых выплат, а также позволяющим медицинскому руководству, а в спорных случаях и органам юстиции оценивать адекватность медицинской помощи, оказывавшейся больному.

Строгая последовательность изложения сведений, полученных при обследовании больного, дисциплинирует клиническое мышление, обеспечивает преемственность диагностики и лечения. Записи о динамике болезни, достоверное отражение эффекта тех или иных лечебных мероприятий позволяют вовремя корригировать лечебную программу.

Лечащий врач несёт юридическую ответственность за правильность и точность записей в истории болезни.

Настоящие методические рекомендации помогут врачам–специалистам военно-лечебных учреждений улучшить ведение и оформление историй болезни, что, несомненно, будет способствовать как совершенствованию лечебно-диагностического процесса, так и улучшению юридических взаимоотношений сторон, участвующих в организации и оказании медицинской и медико-социальной помощи военнослужащим и членам их семей.

I.1. Общие требования к ведению записей в истории болезни

История болезни является основным документом персонального медицинского учета больных, находящихся на стационарном лечении. Она состоит из постоянной части и набора вкладышей: листа учета выполнения врачебных назначений, температурного листа, карты интенсивной терапии, карты анестезиологичесокго пособия, протокола хирургической операции, карты экстракорпоральной детоксикации, карты гинекологического обследования, карты прерывания беременности. Вкладыши заполняются только на тех больных, которым те или иные процедуры проводились, и в дальнейшем вклеиваются в историю болезни. Все записи в истории болезни ведутся синими (чёрными, фиолетовыми) чернилами или шариковой ручкой[1]. Все записи в истории болезни должны быть точными, полными и последовательными[2]. Записи должны быть читаемы, не разрешаются сокращения слов и аббревиатуры, затрудняющие понимание текста или допускающие двоякое толкование. В историю болезни могут быть вклеены листы с текстом, напечатанным на пишущей машинке или принтере, особенно в тех случаях, когда текст пишется в нескольких экземплярах (например, представление на ВВК и свидетельство о болезни, протокол операции и т.д.). Все вклеиваемые в историю болезни бланки протоколов диагностических и лечебных манипуляций и процедур, операций, лабораторных анализов должны содержать идентификационные признаки (фамилия и инициалы больного, номер истории болезни[3], название или номер отделения, палаты, номер исследования).

Все записи ведутся медицинским работником собственноручно и подтверждаются подписью с указанием должности, воинского звания, инициалов и фамилии. Все записи производятся в хронологическом порядке с указанием даты (а в при необходимости и времени). Исправления неправильных (ошибочных) записей разрешается только путём аккуратного зачёркивания с пометкой «запись ошибочна» таким образом, чтобы ошибочная запись осталась читаемой. Исправления подтверждаются подписью врача. Не допускается заклеивание неправильных записей или закрашивание их чернилами. Орфографические ошибки могут быть исправлены с применением «штрих–корректора».

В случае выявления каких-либо дополнительных данных в хронологическом порядке делается отдельная запись, предваряемая фразой «В дополнение к анамнезу болезни (дневниковой записи от «__»____20__г. и т.п.)». Целесообразно иллюстрирование обнаруженной патологии, особенно при ее множественности, схемами, рисунками, фотографиями, схематичное изображение нестандартно проведенных операций, делающих информацию в истории болезни более доступной для восприятия.

 

II. Оформление истории болезни в приёмном отделении

История болезни оформляется медицинской сестрой приёмного отделения[4] на каждого больного, поступившего в приёмное отделение военно-лечебного учреждения на основании соответствующих документов или обратившегося самостоятельно[5]. На титульном листе истории болезни медицинская сестра записывает следующие данные:

1) Название военно-лечебного учреждения.

2) Дата и время поступления больного в приёмное отделение.

3) Фамилия, имя, отчество больного.

4) Дата, месяц и год рождения (возраст) больного, пол.

5) Название, серия и номер документа, удостоверяющего личность пациента.

6) Почтовый адрес места жительства (по регистрации), а также почтовый адрес места фактического (в т.ч. временного) проживания больного, если они различны.

7) Фамилия, имя, отчество, почтовый адрес и телефон ближайшего родственника.

8) К какому контингенту относится больной (военнослужащий РА или других ведомств, курсант, кадет, суворовец, нахимовец, пенсионер Министерства обороны РФ, член семьи военнослужащего РА или пенсионера Министерства обороны РФ, вдова офицера, прочий). Для военнослужащих указывается воинское звание, номер и адрес воинской части, год и месяц заключения контракта (призыва) на военную службу.

9) Место работы, специальность, должность.

10) Кем направлен больной. Название и номер документа, на основании которого больной поступил в приёмное отделение. Название страховой компании, выдавшей полис обязательного или добровольного медицинского страхования, и номер полиса.

11) Диагноз, с которым направлен больной (из сопроводительных документов).

12) Отмечается наличие продовольственного аттестата, медицинской книжки, листа нетрудоспособности, их номера.

На второй странице истории болезни медицинская сестра приёмного отделения отмечает температуру тела, артериальное давление, частоту пульса, массу тела и рост больного, окружность груди (в покое)[6].

Дежурный врач приёмного отделения, указав время и дату осмотра больного, записывает результаты клинического исследования (жалобы; анамнез болезни с указанием обстоятельств травмы, объёма помощи на догоспитальном этапе и способа транспортировки больного в военно-лечебное учреждение; основные объективные данные, обязательно указывая тяжесть состояния больного) и диагноз выявленного заболевания. Записывается выявленный дефект догоспитального периода с указанием его сущности и основных причин, а также порядковый номер, по которому он зарегистрирован в «Журнале учета дефектов».

В графе назначений дежурный врач записывает неотложные диагностические и лечебные мероприятия, которые должны быть выполнены в приёмном отделении. Объём оказанной в приёмном отделении неотложной (в т.ч. реанимационной) помощи должен быть записан дежурным врачом с указанием времени. Врач одного из лечебных отделений, осматривающий больного в приёмном отделении с целью уточнения диагноза и определения показаний к госпитализации, записывает результаты осмотра, диагноз и решение о госпитализации на следующих страницах истории болезни. В сложных диагностических случаях, когда решение о госпитализации принималось с участием врачей–специалистов, может быть оформлена запись совместного осмотра или запись консилиума[7].

После принятого решения о госпитализации дежурный врач указывает на титульном листе наименование отделения, в которое направляется больной, а в графе назначений – вид санитарной обработки, способ доставки больного в отделение, режим и диету. Медицинская сестра приёмного отделения отмечает на титульном листе порядковый номер истории болезни, вклеивает в историю направление и другие сопроводительные документы, а также опись сданных на хранение документов, денег и ценностей и опись сданной одежды[8]. Натитульном листе истории болезни ставится подпись больного об ознакомлении с распорядком дня и правилами поведения больных[9].

На титульном листе не должно быть незаполненных граф. В случае отсутствия тех или иных сведений указывается, например, «Неизвестный мужчина, 40-45 лет», «поступил без документов» и т.п. В случае выяснения в последующем недостававших данных, предварительная запись зачеркивается и рядом делается новая.

На обнаруженные у больных предметы, которые могли служить или являлись орудиями симуляции, членовредительства или искусственного заболевания (медикаменты, шприцы, иглы, реактивы и пр.), составляется акт об их изъятии. В нем указывается, когда и при каких обстоятельствах они были обнаружены и изъяты, их количество, краткое описание. Акт подписывается лицами, принимавшими участие в обнаружении и изъятии предметов, копия его вклеивается в историю болезни или в ней делается соответствующая запись, заверенная подписью врача[10].

При отказе в госпитализации дежурный врач записывает в историю причину отказа (отсутствие показаний, отказ больного), рекомендации больному и врачу войсковой части (поликлиники), указывает, куда направлен больной и какой документ ему выдан (справка, запись в медицинской книжке). Порядковый номер на такой истории болезни не ставится.

В случае поступления больного в состоянии клинической смерти, вывести из которой его не удалось, на него также оформляется история болезни, в которой указывается характер выявленной патологии, объем и продолжительность реанимационных мероприятий и диагноз, который может быть выставлен в предположительной форме.

При помещении больного в диагностическую палату приёмного отделения[11] дежурный врач оформляет первичную запись лечащего врача и ведёт историю болезни в соответствии с разделами III и IV настоящих рекомендаций.

В случаях травмы (отравления) на первом листе истории болезни должна быть отметка дежурной медицинской сестры (дежурного врача) о дате и времени передаче телефонограммы в воинскую часть (отделение милиции по месту жительства пострадавшего) с указанием фамилии и должности лица, получившего сообщение.