Методы лечения плечелопаточного периартроза

Медикаменты

Чтобы устранить симптомы плечелопаточного периартроза – важно избавиться от воспалительного процесса в тканях. Для этого используют нестероидные противовоспалительные препараты, такие как Диклофенак, Ибупрофен, Индометацин, Теноксикам и др.

Если они оказываются неэффективны и симптомы сохраняются, то врач назначает внутрисуставное введение противовоспалительных средств гормональной природы (кортикостероиды). Наиболее эффективно вылечить периартроз можно с помощью таких кортикостероидных инъекций, как Флостерон, Дипроспан, Гидрокортизон, Кеналог.

Физиотерапия

Массаж

Для снятия болевого синдрома и напряжения мышц, а также с целью улучшения кровообращения пациентам назначают массаж. При слишком остром воспалительном процессе процедура может быть противопоказана.

ЛФК

Еще одна неотъемлемая часть терапии – лечебная физкультура. Без нее лечение медикаментами будет не таким результативным, так как мышцы и связки плеча ослаблены, и без правильной нагрузки на них они не смогут прийти в форму.

Хирургическое лечение

Консервативное лечение болезни плечелопаточный периартроз занимает от полугода до полутора лет. Если за это время оно не принесло ожидаемых результатов, врач может принять решение о необходимости оперативного вмешательства. Также операция необходима сразу после обращения к врачу, если наблюдается обширное разрастание фиброзной ткани в капсуле сустава.

 

Черепно-мозговая травма

Причины. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) в структуре сочетанных повреждений является ведущей как по частоте, так и по тяжести. Травма головного мозга возникает при транспортных происшествиях, падениях с высоты, уличной и бытовой травмах.

Признаки. Диагноз перелома свода черепа ставится на основании внешних признаков (деформация участка свода, пальпация вдавливания и выстояния отломков, скрытый перелом) и рентгенологического исследования. Симптомами перелома основания черепа являются кровоизлияния в области век ("очки") и сосцевидного отростка, кровотечение или следы его изо рта, из носовых и ушных ходов, истечение спинномозговой жидкости из носа и ушей, нарушение функции черепных нервов, общемозговые расстройства.

Клиническая картина травмы головного мозга в большинстве случаев затушевывается симптомами сопутствующих более тяжелых повреждений (переломы ребер, таза, конечностей). В зависимости от клинической картины, морфологических функциональных изменений различают сотрясение, ушиб и сдавление головного мозга.

Сотрясение головного мозга. Среди клинических проявлений ведущими являются общемозговой и астеновегетативный синдромы. В остром периоде, продолжающемся до 3-7 суток, характерны кратковременная (от нескольких секунд до 30 мин) потеря сознания, ретро- и антеградная амнезия, головная боль. Потеря сознания не является обязательной, в частности дети и пожилые люди редко теряют сознание даже при тяжелой ЧМТ из-за наличия у них больших ликворосодержащих пространств. Могут наблюдаться головокружение, рвота, вегетативные расстройства, нарушение сна. Больной бледен, дыхание учащенное, поверхностное. Пульс ускорен, температура тела и артериальное давление не изменены. На голове в месте удара появляется округлый отечный валик с углублением в центре, что создает впечатление костного вдавления. Отмечаются повышенная раздражительность на яркий свет, шум и т. д., вялость, заторможенность, дезориентировка в месте и времени. При неврологическом исследовании не обнаруживается очаговой или оболочечной симптоматики; ее наличие позволяет подозревать более серьезное повреждение - ушиб головного мозга легкой степени.

Промежуточный период или период клинического выздоровления наступает через 5-7 дней, когда основные клинические проявления сотрясения головного мозга регрессируют. Однако еще в течение 2-3 нед. пострадавшие от-

мечают повышенную утомляемость, снижение работоспособности, снижение концентрации внимания, бессоницу, вялость, потливость, головокружение.

При рентгенографии и КТ черепа костно-травматических изменений не обнаруживается. Люмбальная пункция не выявляет изменения давления спинномозговой жидкости и ее органолептичеких свойств, а также химического состава. Нарушений со стороны глазного дна при офтальмоскопии также не определяется.

Лечение. Непосредственно после получения травмы обеспечить больному физический и психический покой, уложить с приподнятой головой, расстегнуть воротник, на лоб положить холодное влажное полотенце, транспортировать только на носилках. Обязательна госпитализация в хирургическое, травматологическое или неврологическое отделение.

В стационаре осуществляют наблюдение, назначают строгий постельный режим на 10-14 дней, полный физический и психический покой. В остром периоде применяют мочегонные (лазикс, в обычных дозах), внутривенное введение глюкозы (по 20-40 мл 40 % раствора ежедневно), аскорбиновой кислоты (по 5-10 мл 5 % раствора ежедневно), кальция хлорида (по 10 мл 10 % раствора ежедневно), инъекции димедрола (по 1 мл 1 % раствора) или других седатив-ных препаратов, витаминов группы В, per os - ненаркотические анальгетики. Ноотропные препараты, улучшающие кровообращение в головном мозге, в остром периоде применяют с осторожностью, так как они могут вызывать синдром обкрадывания.

В период клинического выздоровления двигательный режим постепенно расширяют, показаны ноотропные препараты, витаминотерапия.

Сроки стационарного лечения - 1¹/₂-2 нед., реабилитации - 2 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 4-5 нед.

Ушибы головного мозга относятся к тяжелым ЧМТ. При этих повреждениях всегда имеются морфологические нарушения головного мозга. Расстройства функций носят выраженный и устойчивый характер. В клинической картине, помимо общемозговых, более грубых, чем при сотрясении головного мозга, четко выявляются очаговые симптомы поражения ЦНС и менингеальный синдром. Характер очаговых симптомов определяется локализацией очагов контузии мозгового вещества. Выраженность симптомов зависит от массивности, обширности повреждения. Переломы костей черепа или появление крови в спинномозговой жидкости всегда указывают на ушиб мозга.

В зависимости от тяжести клинической картины, течения и прогноза различают легкую, среднюю и тяжелую степени ушиба головного мозга.

Для легкой степени характерно умеренное проявление общемозговых и очаговых симптомов (асимметрия глубоких рефлексов, легкий центральный парез мимических мышц и языка, нарушение речи, зрения). Продолжительность потери сознания не превышает 2-3 ч. Очаговая неврологическая симптоматика сохраняется до 10-12 сут. На благоприятное течение ушиба головного мозга указывает нормализация общего состояния пострадавшего в течение 2-3 сут.

При ушибе головного мозга средней степени появляются симптомы повреждения ствола мозга (нарушение реакций зрачков, глазодвигательные

расстройства, угнетение корнеальных рефлексов, спонтанный нистагм). Сознание может быть утрачено в течение суток и угнетено до оглушения до двух суток. Общее состояние пострадавших остается тяжелым в течение нескольких суток: сильные головные боли, общая гиперестезия, амнезия и выраженная астения, может наблюдаться многократная рвота. Очаговая неврологическая симптоматика более выражена и регрессирует в течение 2-21 сут. При осмотре выявляются как симптомы дисфункции коры больших полушарий, так и подкорковых структур, стволовая симптоматика. Полушарные симптомы представлены нарушениями психики: в течение 1-2 нед. могут отмечаться снижение критики, дезориентация во времени и пространстве, мнестические расстройства. Наиболее частым является психомоторное возбуждение в течение нескольких первых суток. Иногда наблюдаются фокальные эпилептические припадки джексоновского типа. Нередко появление двусторонних пирамидных знаков. Подкорковые дисфункции имеют характер преходящих расстройств жизненно важных функций: брадикардии или тахикардии, повышения артериального давления, тахипноэ без нарушения ритма дыхания, субфибрилитета.

Спинномозговая жидкость при люмбальной пункции (рис. 182) выделяется под повышенным давлением (в норме - 100-180 мм вод. ст. в положении больного лежа и 250-300 мм вод. ст. в положении сидя), с примесью крови и повышенным содержанием белка.

Тяжелый ушиб головного мозга характеризуется длительной утратой сознания (до нескольких недель), выраженными и устойчивыми очаговыми стволовыми симптомами (гипертермия до 39-40 °С, расстройства ритма дыхания, неустойчивая гемодинамика, тахикардия, нейродистрофические поражения внутренних органов и кожи в виде геморрагии и изъязвлений, прогрессивное нарастание содержания остаточного азота в крови в связи с нарушением белкового обмена центрального происхождения).

Наиболее часто контузионные очаги возникают в височных и лобных долях. При локализации очага размозжения в области полюса лобной доли характерно

психомоторное возбуждение, мнестические нарушения (так называемая лобная психика). При неврологическом исследовании выявляются рефлексы орального автоматизма в виде хватательного и хоботкового феноменов, изменение тонуса мышц в противоположных очагу конечностях по экстрапирамидному типу, контралатеральный гемипарез конечностей. При повреждении доминантного полушария возникает моторная афазия Брока. Наблюдаются фокальные эпилептические припадки. При локализации очага ушиба в области полюса височной доли имеет место сочетанный поворот головы и глаз в сторону поражения (симптом выпадения в результате выключения функции центра содружественного поворота головы и глаз в противоположную сторону), центральный гемипарез на противоположной стороне, часты эпилептические припадки в контралатеральных конечностях с тенденцией к генерализации. При локализации контузионного очага в ведущем (доминантном) полушарии развивается сенсорная афазия Вернике. Очаги ушиба, располагающиеся в теменной доле, сопровождаются нарушением поверхностной и глубокой чувствительности, контралатеральными гемипарезами. При повреждении доминантного полушария возможна амнестическая афазия. При ушибе мозжечка наблюдается сочетание грубой стволовой симптоматики в виде дисфункции центров продолговатого мозга, центральных парезов черепных нервов и мозжечковых симптомов: спонтанного нистагма, гипотонии мышц и снижения рефлексов. Изолированные симптомы поражения мозжечка наблюдаются редко.

При закрытой ЧМТ могут нарастать признаки сдавления головного мозга в связи с внутричерепным кровоизлиянием и отеком. Спинномозговая пункция опасна из-за возможной дислокации и ущемления ствола головного мозга в тенториальном или в большом затылочном отверстии, что требует экстренного вмешательства нейрохирурга.

Общее состояние пострадавших крайне тяжелое в течение многих суток. Прогноз всегда сомнительный как для жизни, так и для полноценного восстановления функции головного мозга.

Для диагностики используются рентгенография черепа, офтальмоскопия, люмбальная пункция, компьютерная томография.

Лечение. На месте происшествия при бессознательном состоянии пострадавшего необходимо проверить проходимость верхних дыхательных путей, уложить его на бок для предупреждения аспирации крови, спинномозговой жидкости, слизи; голову приподнять и охладить (с помощью холодных компрессов или пузырей со льдом). При остановке дыхания - провести комплекс реанимационных мероприятий. Показана экстренная госпитализация в нейрохирургическое отделение (травматологическое отделение многопрофильной больницы). Транспортировать пострадавшего необходимо в положении на боку или на животе (опасность аспирации!).

При ушибах головного мозга легкой и средней степени, не сопровождающихся формированием внутричерепных гематом, используется неоперативная тактика. При ушибах головного мозга тяжелой степени возможно формирование очагов размозжения вещества головного мозга, что требует применения хирургического лечения.

Неоперативное лечение ушиба мозга легкой степени сходно с таковым при сотрясении головного мозга, более длительным является продолжительность постельного режима (14 дней), показана детоксикационная инфузионная терапия.

Неоперативное лечение при ушибе головного мозга средней тяжести патогенетически отлично от лечения легкой ЧМТ, так как одним из определяющих его картину симптомов является субарахноидальное кровоизлияние. Лечение суб-арахноидального кровоизлияния в остром периоде включает в себя назначение гемостатических средств (этамзилат, аминокапроновая кислота), дегидратаци-онной терапии под контролем состояния водно-электролитного баланса (осмотические диуретики, салуретики), сосудистой терапии (нимодипин), ингибиторов протеолитических ферментов (апротинин). Профилактически проводят противосудорожную терапию. Комплексное лечение дополняют по мере необходимости симптоматическими препаратами (анальгетики, седативные препараты, витамины). Пострадавшие должны строго соблюдать постельный режим. Для санации ликворосодержащих пространств с удалением излившейся крови и продуктов ее распада используют периодические люмбальные пункции.

Неоперативное лечение тяжелого ушиба головного мозга должно быть комплексным, так как при тяжелой ЧМТ нередко имеются симптомы не только со стороны ЦНС, но и нарушаются такие жизненно важные функции, как дыхание и сердечная деятельность, что требует соответствующей медикаментозной коррекции, применения искусственной вентиляции легких.

Препараты, применяемые в лечении тяжелого ушиба головного мозга в острой стадии, можно разделить на следующие группы:

1) дегидратанты:

- салуретики (фуросемид - 40-80 мг внутривенно или внутримышечно в сутки);

- осмотические диуретики (маннитол - внутривенно капельно в разовой дозе 1-1,5 г на 1 кг массы тела);

2) ингибиторы протеолитических ферментов:

- апротинин - внутривенно капельно в 0,9 % растворе натрия хлорида в дозе до 100 000-150 000 ЕД/сут (разовая доза 20 000-30 000 ЕД) в течение первых 3-5 сут;

3) антикоагулянты прямого действия:

- гепарин (внутримышечно или подкожно до 20 000-40 000 ЕД/сут в течение 3- 5 дней), после отмены которого переходят на прием непрямых антикоагулянтов (фенилин, варфарин) под контролем протромбинового индекса;

4) дезагреганты:

- пентоксифиллин - внутривенно капельно в дозе 0,1-0,2 г/сут в 0,9 % растворе натрия хлорида;

- декстран - внутривенно капельно по 400-500 мл в течение 5-10 сут;

5) антиоксиданты:

- метилэтилпиридинол ("Эмоксипин") - 1 % раствор внутривенно капельно в 0,9 % растворе натрия хлорида (10-15 мг/кг массы тела в сутки в течение 10-12 сут);

- витамин Ε - до 300-400 мг/сут per os в течение 15 сут;

6) антигипоксанты:

- цитохром С - внутривенно капельно в дозе 50-80 мг/сут в 0,9 % растворе натрия хлорида в течение 10-14 сут;

- инозин ("Рибоксин") до 400 мг/сут внутривенно капельно в изотоническом растворе натрия хлорида в течение 10 сут;

7) вазоактивные препараты - аминофиллин ("Эуфиллин"), винпоцетин;

8) нормализаторы обмена нейромедиаторов и стимуляторы репаративных процессов:

- ноотропы (пирацетам) - per os в суточной дозе 2,4 г либо внутримышечно и внутривенно до 10 г/сут;

- холина альфосцерат ("Глиатилин") - per os в суточной дозе 1,2 г либо внутримышечно и внутривенно по 1 г;

- церебролизин - по 1-5 мл внутримышечно или внутривенно;

9) витамины:

- витамин Bj - 2-3 мг/сут;

- витамин В₆ - 0,05-0,1 г/сут внутримышечно, 20-30 сут;

- витамин С - по 0,05-0,1 г 2-3 раза в сутки парентерально, 15-20 сут;

10) антиконвульсанты: вальпроевая кислота ("Депакин"), фенобарбитал, карбамазе-пин и др.;

11) иммуномодуляторы - левамизол ("Декарис"), тималин, Т-активин, пентаглобу-лин и др.

По показаниям применяются различные симптоматические средства (обезболивающие, антипиретики и т. д).

Хирургическое лечение показано при размозжении мозга если пострадавший стойко пребывает в фазе грубой клинической декомпенсации, состояние сознания находится в пределах сопора или комы, имеются выраженные клинические признаки дислокации ствола, объем очага размозжения, по данным КТ или МРТ, больше 30 см³ (при височной локализации) и больше 50 см³ (при лобной локализации) при гомогенности его структуры, имеются выраженные КТили МРТ-признаки боковой (смещение срединных структур свыше 7 мм) и аксиальной (грубая деформация охватывающей цистерны) дислокации мозга.

Пострадавшие с ушибом головного мозга даже легкой степени нуждаются в строгом постельном режиме не менее 1 мес. В течение всего периода лечения больные должны находиться под постоянным контролем невропатолога, а после выписки на работу - под контролем психоневрологического диспансера.

При тяжелой ЧМТ больных через 4 мес. переводят на инвалидность.

Сдавление головного мозга чаще происходит в результате внутричерепной гематомы, реже - вследствие вдавленного перелома костей свода черепа или отека вещества мозга. Независимо от этиологии сдавление мозга всегда происходит на фоне ушиба различных его структур.

В зависимости от локализации в полости черепа внутричерепные гематомы подразделяются на эпидуральные, субдуральные, внутримозговые и внутри-желудочковые. В зависимости от времени появления клинических проявлений сдавления головного мозга (длительности "светлого промежутка") внутричерепные гематомы делят на острые (симптомы развиваются в течение первых трех суток после травмы), подострые (клинико-неврологическая симптоматика проявляется в сроки от 3 сут до 3 нед.) и хронические (признаки сдавления головного мозга выявляются в сроки свыше 3 нед. после травмы).

 

49 Сколиотическая болезнь

Сколиоз - это фиксированная врожденная или приобретенная фронтально-торсионная деформация позвоночника. Выделяют врожденные и приобретенные сколиозы. К врожденным относят сколиозы, которые возникают на фоне аномалий развития позвонков и дисков. К приобретенным сколиозов относятся: нейрогенные, миопатические, рахитические, статические и идиопатические. Причиной врожденных сколиозов становятся различные аномалии развития позвоночника: сращение позвонков, дополнительные клиновидные позвонки, сросшиеся ребра, отклонения в развитии скобок, сращение отростков позвонков, которые обусловливают асимметричный рост позвоночника. Особенностью врожденного сколиоза является то, что его развитие и прогрессирование совпадают с периодом роста ребенка, деформация возникает на более ограниченном участке, а противикривлення имеет более пологую дугу.

Диспластические сколиозы возникают на фоне недоразвития пояснично-крестцового отдела позвоночника, односторонней сакрализации или люмбализация. Проявляются диспластические сколиозы у детей после 8-10-летнего возраста и быстро прогрессируют, поскольку совпадают с последующим толчком роста. Основная дуга изгиба приходится на поясничный отдел позвоночника.

По этиологическому принципу приобретенные сколиозы делятся на:

• нейрогенные, возникающие после перенесенного полиомиелита, при спастических церебральных параличах, сирингомиелии;

• миопатические - при миопатиях;

• рахитический сколиоз. При рахите страдает костная система, возникают остеопороз, деформации нижних конечностей с биомеханическими нарушениями статики и динамики, дисфункция мышц-антагонистов с их ослаблением, увеличивается кифоз, лордоз позвоночника с нарушением роста апофизов тел позвонков вследствие нефизиологического нагрузки, вынужденной позы, особенно при сиденья. Все эти неблагоприятные условия приводят к возникновению сколиоза или кифосколиоза, который проявляется на 3-4-м году жизни;

• статический сколиоз возникает при заболевании суставов и костей нижних конечностей, когда развивается перекос таза, укорочение конечностей (врожденные вывихи, подвывихи бедер, односторонняя coxa vara, контрактуры, неправильно сросшиеся переломы)

• идиопатический сколиоз является наиболее распространенным, составляет около 85% всех сколиозов. Существует много теорий относительно его возникновения: нервно-мышечная недостаточность, статико-динамические нарушения функции позвоночника, нейротрофические изменения в костной и нервно-мышечной системах в период роста ребенка, чрезмерные нагрузки, которые обуславливают нарушения энхондрального костеобразования позвонков с развитием их деформаций. В зависимости от возраста ребенка различают следующие формы идиопатических сколиозов: инфантильный (от рождения до 3 лет), ювенильный (от 3 до 10 лет), подростковый (от 10 до 17 лет).

Инфантильный сколиоз составляет до 1% всех сколиозов, чаще возникает у мальчиков и чаще левостороннее. 85% инфантильных сколиозов регрессирует самостоятельно, соответственно 15% - прогрессирует, что может приводить к неврологическим осложнениям.

Ювенильный идиопатический сколиоз составляет около 15% сколиозов, возникает в возрасте от 3 до 10 лет, чаще у женщин, чаще всего правостороннее грудной.

Подростковый сколиоз выявляется в возрасте более 10 лет. Значительная часть хирургической активности (80-85%) связана с идиопатическим подростковым сколиозом. Болеют преимущественно девушки (соотношение девушки / парни 9: 1).

Для I степени сколиоза характерны следующие клинические проявления (рис. 8.25). При осмотре сзади в положении стоя определяют асимметричное положение надплечий и лопаток. Нижний угол лопатки на выпуклом боку расположен выше нижнего угла другой лопатки. Если бриллиантовым зеленым наметить остистые отростки, то четко вырисовывается степень их отклонения на уровне изгиба позвоночника. Определяется выраженная асимметрия треугольников талии (на выпуклом боку он меньше, а на вогнутой - больше). Мышцы спины гипотрофичных. При наклонах туловища в поясничном отделе позвоночника появляется мышечный валик. Таз НЕ перекошен. При осмотре спереди отмечают асимметрию надплечий, сосков и реберных дуг.

Деформацию невозможно устранить ни пассивно (извлечения за голову или заключения больного в горизонтальном положении), ни активно. Для II степени характерно выраженное S-образное искривление позвоночника с образованием реберного горба. При осмотре больного сзади привлекает внимание значительная асимметрия надплечий, треугольников талии, лопаток. Лопатка на выпуклом боку, особенно ее нижний угол, отстает от грудной клетки. При наклоне туловища вперед четко выступает реберный горб. В поясничной области контурируется мышечный валик. При извлечении за голову уменьшается компенсаторная дуга, но основное искривление позвоночника не меняется. Ромб Михаэлиса и таз перекошенные, относительное укорочение конечности на стороне перекоса. На рентгенограмме на высоте изгиба отмечается клиновидность позвонков во фронтальной плоскости, угол первичной дуги искривления в пределах 20-25 °.

Для III степени характерны фиксированная S-образная деформация позвоночника, укорочение туловища. Грудная клетка значительно деформирована. На выпуклом боку сформирован горб в сторону основной деформации. Нарастает асимметрия надплечий, треугольников талии, туловище отклонен от вертикальной оси позвоночника. Шея укорочена, голова наклонена вперед. Ограничена максимальная амплитуда движений в плечевых суставах. На вогнутой стороне ниже противоположного и ближе к остистых отростков размещена лопатка, нижний угол ее выступает под кожей и не прилегает к грудной клетке. На выпуклом стороне лопатка удаленная от остистых отростков, вертебральный край и нижний угол ее значительно отстают от грудной клетки, напоминает крыловидные лопатки (scapula alata). Определяется значений перекос таза и ромба Михаэлиса, относительное укорочение ноги с той стороны, где грудная клетка выпуклая.

При обследовании обращают внимание на жалобы пациента. В большинстве случаев основной жалобой пациента или родителей есть искривление, деформация спины, наличие холма. В некоторых случаях жалобы предъявляются учитывая косметический дефект. Боль в спине также жалобой пациентов. Однако болевой синдром более характерен для взрослых пациентов, у которых быстро прогрессируют дегенеративные изменения в позвоночнике.

При сборе анамнеза устанавливают наличие сколиоза у родственников или родителей, его тип, возраст возникновения деформации и характер прогрессирования, возраст появления menarche у девочек.

При осмотре оценивают симметричность положения надплечий, формы грудной клетки, уровень высоты и симметричность стояния лопаток, симметричность треугольников талии, положение таза, оценивается ось позвоночника (с остистого отростка С1 опускаем отвес). Обзор проводим спереди, сзади и сбоку. Пациента просят нагнуться вперед, назад, в сторону. Для выявления сколиоза используют достаточно простой, но в то же время эффективный тест Адамса.

Тест Адамса - выявление реберного горба, нарушение линии остистых отростков при визуальной оценке и при проведении ладонью исследователя по спине пациента. При этом пациента осматривают сзади, просят нагнуться вперед и попробовать достать пальцами пола.

Для массовых осмотров используют прибор - сколиометр.

Дополнительное обследование включает выполнение рентгенографии в задне- передней проекции (с целью уменьшения нагрузки облучения на молочные железы у девочек) с выполнением тракционных проб и в боковой проекции. В случаях, когда есть подозрение на наличие патологии спинного мозга (адгезии оболочек спинного мозга к стенкам позвоночного канала), опухоли, воспалительные процессы и др., Выполняют дополнительно МРТ или КТ.

Тракционные тесты или тесты с наклоном туловища используют с целью выявления мобильности кривизны. В зависимости от этого различают мобильную и ригидную деформацию.

Оценка риска и тенденции к прогрессированию деформации проводится с учетом следующих факторов:

• пол пациента: лица женского пола имеют более высокий риск прогрессирования;

• угол деформации: чем больше деформация, тем больше риск прогрессирования;

• возраст пациента: чем раньше возникла деформация, тем больше риск ее прогрессирования, прогрессирования деформации идет в "скачки роста";

• костная зрелость: чем больше времени до созревания скелета, закрытие зон роста, тем больше деформация будет

прогрессировать. Для определения костной зрелости используют тест Риссера - обзорная рентгенография костей таза с определением зрелости апофиза подвздошной кости (рис. 8.26). Суть теста заключается в том, что апофизов тел позвонков созревают вместе с апофизов клубовоиькисткы. Согласно этому положению различают Риссер 1,2, 3, 4, 5. Риссер 1 - появление апофиза на 1/4 гребня подвздошной кости, а Риссер 5 - слияние гребня подвздошной кости. Соответственно, при Риссер 1 зоны роста открыты и есть высокая вероятность прогрессирования деформации, а при Риссер 5 зоны роста закрыты и прогрессирования деформации маловероятно.

Для оценки прогрессирования также используются рентгенологические признаки Цель (Mehta) 1,2, индекс стабильности Казьмина, признак Кона, Мовшович, Фаркаса, Харрингтона.

Прогрессирование отмечается преимущественно в так называемые "прыжки роста". При прогностически благоприятном течении пациент должен оглядываться ортопедом 1 раз в б месяцев, а рентгенография выполняется 1 раза в год. При прогностически неблагоприятном течении заболевания пациент осматривается ортопедом и проводится рентгенография каждые 4-6 месяцев.

Угол деформации определяется по рентгенограммам, выполняемых в нагрузке (стоя) в передне-задней проекции (фронтальной плоскости). Величина угла деформации рассчитывается по методу Коба или Фергюсона (рис. 8.27).

лечение

Каждый тип сколиоза имеет свои особенности лечения. Однако общей задачей является замедление прогрессирования или коррекция с целью уменьшения деформации.

Лечение идиопатического сколиоза разделяют на консервативное и оперативное. При деформации за Кобом менее 20 ° проводят наблюдения. Деформации от 20 ° до 40 ° лечатся консервативно.

Основная цель консервативного лечения - замедлить прогрессирование заболевания. В комплекс консервативного лечения входит корсетотерапии, ЛФК, ма

саж, плавание, физиотерапия. Консервативное лечение проводится длительное время. В нашей стране организованы специальные школы-интернаты для детей со сколиозом.

Корсет имеет две функции - корректирующие и стабилизирующую. Используют корсеты типа Бостон, Шено, Милуоки. Предложено большое количество корсетов, которые сочетают косметичнисть и корректирующий эффект (рис. 8.28).

Показанием к оперативному лечению идиопати ческого сколиоза является величина деформации по Кобом более 40 градусов, прогрессирования деформации более 10 ° в год. Эффективным считается хирургическое лечение, когда коррекция деформации составляет более 50 %.

Основная цель оперативного лечения - коррекция деформации и создание условий для спондилодеза. То есть, с помощью специ-

альных фиксаторов корректируют деформацию и создают условия для сращения позвонков в единый костный блок. Недостаток - потеря части двигательной функции позвоночника.

50.Ампутации и протезирование. Роль отечественных ученых.

Ампутации и протезирование

Ампутация - усечение конечности, сегмента, части тела.

К ампутации прибегают при тяжелых открытых повреждениях, ранениях, сопровождающихся отрывом, обширным повреждением конечности, ранениями магистральных сосудов, когда восстановительные операции на конечности не могут быть обе спечены современной медицинской практикой, при инфекционных осложнениях - анаэробной, гнойной, при сосудистых заболеваниях, при эндокринной патологии опухолях скелета и мягких тканей конечностей и т.д.

Ампутации различают первичные, повторные, вторичные.

Первичные ампутации - ампутации по первичным показаниям. Проводят при полной нежизнеспособности конечности в результате травмы, при отрыве конечности, тяжелом ее разрушении, при тяжелых ожогах, сопровождающихся обугливанием конечности. Повторные ампутации - это ампутации, осуществляемые второй, третий и т.д. раз в связи с недостаточно радикальной первой ампутацией, в связи с порочной культей и др. Синоним: реампутация.

Вторичные ампутации - ампутации, осуществляемые по вторичным показаниям - это ампутации, осуществляемые в связи с возникшими осложнениями и неэффективностью предшествующих лечебных мероприятий, при анаэробной, гнилостной инф екции и пр.

Экстренную ампутацию необходимо проводить радикально, но с использованием принципа Н.И.Пирогова "ампутировать так низко, как это возможно". Допустимо при неполных отрывах и размозжениях конечности, сочетающихся с явлениями шока и тяжелой кровопотери, ампутацию можно делать по принципам первичной хирургической обработки раны, а кость перепиливать на уровне перелома, либо на уровне границы неповрежденных тканей.

Выбор уровня ампутации

Очень тщательно сберегательный принцип должен использоваться при ампутациях кисти и пальцев. Допустимы ампутации на уровне пястья и запястья. Это позволяет в дальнейшем осуществить фалангизацию 1 пястной кости или костей запястья и дать больному надеяться в дальнейшем в быту на самообслуживание и большую самостоятельность. Сохранение костей запястья позволяет обеспечить достаточный рычаг для использования протезов. Экзартикуляция лучезапястного су става не имеет никаких преимуществ перед ампутацией предплечья в нижней трети. Подобная операция оправдана только у детей. Сохранение длины предплечья позволяет в дальнейшем сформировать культю Крукенберга (особенно важно при двусторонних ампутациях верх них конечностей.

Для плеча рациональным уровнем следует считать его нижнюю треть, достаточно удобной является и культя в средней трети плеча.

Для нижней конечности: на стопе следует использовать сберегательный принцип - чем длиннее культя, тем проще и функциональнее будет протезирование. Вполне приемлемыми на стопе следует считать ампутации по Горанжо (вычленение всех пальце в в плюсне-фаланговых суставах), Лисфранку (ампутация на уровне лисфранкового сустава), Шопару (ампутация на уровне шопарова сустава). На стопе особенно следует сохранять подошвенный лосчкут кожи. Наш земляк, ныне зам. директора института протезирования в Санкт-Петербурге А.В.Рожков при ампутациях даже на уровне голени пересаживает подошвенную кожу на культю.

Хорошие результаты дают ампутации голени по Н.И.Пирогову (остеопластическая ампутация с использованием пяточного бугра).

Способы ампутаций.

Гильотинный.
Одно- и двухмоментные конусо-круговые методы ампутаций.
Трехмоментный способ ампутации бедра по Н.И.Пирогову показан при анаэробной инфекции и тяжелом состоянии больного.
Лучший способ ампутации лоскутный, но кожный лоскут должен включать подкожную клетчатку и фасцию, а его длина выбирается таким образом, чтобы шов не приходился на конец культи и на костные выступы.

Отношение к сосудисто-нервному пучку - сосуды перевязывать кетгутом раздельно. На артерии лучше накладывать две лигатуры.

Обработка нерва - пересечение на 4 см. выше костного опила путем раздвигания мягких тканей без подтягивания нервного ствола. Перед сечением нервного ствола - обязательно провести обезболивание 1 процентным раствором новокаина.

Протезирование

Экспресс протезирование - протезирование на операционном столе. Метод оригинален, но широкого распространения не получил.

Проблемы ведения послеоперационной раны.

Лечебное протезирование - осуществляется до выписки через 3-4 недели после операции, после чего больной направляется в протезно-ортопедическое учреждение.

Раннее протезирование. После заживления раны без выписки домой больной направляется в протезно-ортопедическое учреждение для первичного протезирования.

Виды протезов

• Лечебные
• Косметические

Функциональные:

• Тяговые
• Механические
• Электромеханические
• Биоэлектрические
• Миотонические
• Пневматические и пр.
• Ортезы. Ортопедические аппараты, корсеты, стельки-супинаторы и пр.

Цельс, Гален, Амбруаз Паре, Глиссон и другие ученые средневековья и более позднего периода разрабатывали вопросы вывихов и переломов костей, ампутаций конечностей и их протезирования, искривлений конечностей и позвоночного столба и предложили применять для их лечения приемы гимнастики, массажа, гипсовую кашицу, которой заливали конечность, металлические корсеты, обувь, исправляющую деформации, различные механические приспособления и устройства, воздействующие на искривления, а также поддерживающие аппараты. Петлю, предложенную Глиссоном для коррекции позвоночного столба, применяют и в настоящее время.

Велика заслуга в развитии ортопедии и травматологии Н. И. Пирогова. В 1852 г. он детально разработал и ввел в клиническую практику бесподкладочную гипсовую повязку, ставшую важным звеном щадящего лечения, являющегося основным принципом современной ортопедии и травматологии. Н. И. Пироговым описаны процессы регенерации сухожильном ткани после тенотомии пяточного сухожилия, проведено изучение фасциальных и синовиальных влагалищ на конечностях, описаны характер и динамика движений в суставах. Все это способствовало развитию хирургии конечностей. Н. И. Пироговым предложен носящий ныне его имя костно-пластический метод ампутации стопы, а также протез после ампутации голении т. д.

Большой вклад в развитие отечественной ортопедии внесли работы И. А. Бредихина о регенерации кости из надкостницы (1862); С. Ф. Феоктистова, разработавшего ме<