Повреждения локтевого сустава

Повреждения локтевого сустава составляют 15-20% всех переломов верхней конечности. Они бывают внутри- и внесуставными.

К внутрисуставным переломам относятся чрезнадмыщелковые переломы, Т - и У-образные переломы мыщелков, переломы головчатого возвышения, блока плечевой кости, головки и шейки луча, локтевого и венечного отростков. К внесуставным повреждениям относятся отрывы внутреннего и наружного надмыщелков, метафизарные переломы плеча, когда плос­кость излома проходит выше ямки локтевого отростка.

Переломы головки и шейки лучевой кости.

Эти повреждения (рис. 37) возникают при падении на разогнутую вытянутую руку с упором головки луча в головчатое возвышение пле­ча.

Клиника. Рука полусогнута в локтевом суставе, предплечье пронировано. В области головки определяется припухлость, гемартроз. При пальпации – усиление боли. Активное сгибание и разгиба­ние возможно, но резко болезненны и ограничены пассивные супинация и пронация. Диагноз уточняется рен­тгенологическим исследованием. Характерный рентгенологический признак перелома шейки луча со смещением под углом является симптом «шапки набекрень».

Лечение – консервативное. При переломах без смещения отломков в сустав вводят до 10 мл 1% раствора новокаина, после чего предплечье устанавливается в среднем положении между пронацией и супинацией, а рука сгибается в локтевом суставе под углом 90° и фиксируется задней гипсовой шиной от верхней трети плеча до основания пальцев в течение 2-3 недель. Восстановительное лечение включает назначение только ЛФК. Тепловые процедуры противопоказаны из-за возможного формирования гетеротопических оссифыикатов.

При оскольчатых переломах головки луча со смещением отломков показано оперативное лечение для удаления свободно лежащих фрагментов в суставе. У взрослых при значительном её разрушении показана полная резекция поврежденной головки. У детей в подобных ситуациях стремятся сохранить головку.

Переломы локтевого отростка

Переломы локтевого отростка обычно возникают вследствие действия двух механизмов. Падение или прямой удар по локтю. Мышечный тонус трехглавой мышцы и целостность ее апоневроза определяют, будет перелом со смещением или без смещения. При непрямом механизме травмы, падение на вытянутую руку при согнутом локте и сокращенной трехглавой мышце, возникают поперечные или косые переломы. При обследовании больного отмечается болезненная припухлость и кровоизлияние над областью локтевого отростка. Вследствие неадекватности разгибательного механизма трехглавой мышцы разгибание предплечья невозможно или затруднено. Обязательным симптомом внутрисуставного повреждения является гемартроз. При отрывных переломах с образованием диастаза при пальпации можно определить щель между отломками и усиление боли рис. 38).

Рентгенография уточняет диагноз и вид перелома. Наилучшая проекция для выявления переломов локтевого отростка — боковая при согнутом до 90° локтевом суставе. При переломах без смещения апоневроз трехглавой мышцы остается неповрежденным. Отсутствие смещения на рентгенограмме, проведенной при разгибании предплечья, не считается объективным доказательством перелома без смещения. Расхождение фрагментов на расстояние более 2 мм указывает на перелом со смещением отломков.

У детей эпифиз локтевого отростка оссифицируется в возрасте 10 лет и срастается с локтевой костью к 16 годам. Диагностика переломов у них может быть затруднена.

Лечение. Первая помощь заключается в иммобилизации поврежденной конечности шиной или подручными средствами при сгибании в локтевом суставе под углом 40—90°, применение анальгетиков и придание конечности приподнятого положения.

Переломы без смещения отломков лечатся консервативно фиксационным методом. Иммобилизация поврежденной конечности осуществляется гипсовой шиной, при этом локтевой сустав фиксируется в положении сгибания под углом 50˚—90°, а предплечье - в нейтральном положении. Двигательные упражнения для пальцев кисти нужно начинать с первых дней. Повторное рентгенологическое исследование проводят через 5—7 дней для исключения возможного вторичного смещения отломков. Консолидация наступает через 6—8 недель.

При переломах со смещением отломков 5мм и более (отрывные переломы), при открытых переломах показана операция: открытая репозиция и металлоостеосинтез.

63. Контрактура Дюпюитрена (ладонный фиброматоз) – невоспалительное заболевание, в процессе которого происходит рубцовое перерождение ладонных сухожилий. Из-за разрастания соединительной ткани сухожилия укорачиваются, разгибание одного или нескольких пальцев ограничивается, развивается сгибательная контрактура с частичной утратой функции кисти. Сопровождается возникновением плотного узловатого тяжа в области пораженных сухожилий. В легких случаях наблюдается незначительное ограничение разгибания, при прогрессировании может развиться тугоподвижность или даже анкилоз (полная неподвижность) поврежденного пальца или пальцев. Причины возникновения болезни пока неизвестны. На ранних стадиях возможно консервативное лечение, однако в большинстве случаев контрактура Дюпюитрена прогрессирует, и самым эффективным способом ее лечения остается оперативное вмешательство.
Причины развития

Контрактура Дюпюитрена не связана с нарушениями белкового, углеводного или солевого обмена. Некоторые авторы утверждают, что наблюдается определенная связь между возникновением болезни и сахарным диабетом, однако эта теория пока не доказана.

Существуют также травматическая (вследствие травмы), конституционная (наследственные особенности строения ладонного апоневроза) и неврогенная (поражение периферических нервов) теории, однако мнения ученых остаются противоречивыми. В пользу конституционной теории свидетельствует наследственная предрасположенность. В 25-30% случаев у больных есть близкие кровные родственники, страдающие тем же заболеванием.

Симптомы

Контрактура Дюпюитрена имеет очень характерную клиническую картину, которую трудно спутать с симптомами других заболеваний. На ладони больного выявляется уплотнение, образованное узлом и одним или несколькими подкожными тяжами. Разгибание пальца ограничено.

Первым признаком развития контрактуры Дюпюитрена обычно становится уплотнение на ладонной поверхности кисти, обычно – в области пястно-фаланговых суставов IV-V пальцев. В последующем плотный узелок медленно увеличивается в размере. Появляются тяжи, отходящие от него к основной, а затем – и к средней фаланге пораженного пальца. Из-за укорочения сухожилия сначала формируется контрактура в пястно-фаланговом, а потом - и в проксимальном (расположенном ближе к центру тела) межфаланговом суставе.

Кожа вокруг узла становится более плотной и постепенно спаивается с подлежащими тканями. Из-за этого в области поражения появляются выпуклости и втяжения. При попытке разогнуть палец узел и тяжи становятся более четкими, хорошо видимыми.

Обычно контрактура Дюпюитрена формируется без болей и только около 10% пациентов предъявляют жалобы на более или менее выраженный болевой синдром. Боли, как правило, отдают в предплечье или даже плечо. Для контрактуры Дюпюитрена характерно прогрессирующее течение. Скорость прогрессирования болезни может колебаться и не зависит от каких-то внешних обстоятельств.

Степени

С учетом выраженности симптомов выделяют три степени контрактуры Дюпюитрена:

Первая. На ладони обнаруживается плотный узелок диаметром 0,5-1 см. Есть тяж, расположенный на ладони или достигающий области пястно-фалангового сустава. Иногда выявляется болезненность при пальпации.

Вторая. Тяж становится более грубым и жестким, распространяется на основную фалангу. Кожа также грубеет и спаивается с ладонным апоневрозом. В области поражения возникают видимые воронкообразные углубления и втянутые складки. Пораженный палец (или пальцы) согнуты в пястно-фаланговом суставе под углом 100 градусов, разгибание невозможно.

Третья. Тяж распространяется на среднюю, реже – на ногтевую фалангу. В пястно-фаланговом суставе выявляется сгибательная контрактура с углом 90 или менее градусов. Разгибание в межфаланговом суставе ограничено, степень ограничения может варьироваться. В тяжелых случаях фаланги расположены под острым углом друг к другу. Возможен подвывих или даже анкилоз.

Скорость прогрессирования контрактуры Дюпюитрена трудно прогнозировать. Иногда незначительное ограничение сохраняется на протяжении нескольких лет или даже десятилетий, а иногда от появления первых симптомов до развития тугоподвижности проходит всего несколько месяцев. Возможен также вариант с длительным стабильным течением, которое сменяется быстрым прогрессированием.

Диагностика

Диагноз контрактура Дюпюитрена выставляется на основании жалоб пациента и характерной клинической картины. В ходе осмотра врач пальпирует ладонь пациента, выявляя узлы и тяжи, а также оценивает амплитуду движений в суставе.

Дополнительные лабораторные и инструментальные исследования для подтверждения диагноза обычно не требуются.

Лечение

Лечением контрактуры Дюпюитрена занимаются травматологи и ортопеды. Лечение может быть как консервативным, так и оперативным. Выбор методов производится с учетом выраженности патологических изменений.

Консервативная терапия применяется на начальных стадиях конрактуры Дюпюитрена. Пациенту назначают физиолечение (тепловые процедуры) и специальные упражнения для растяжения ладонного апоневроза. Могут также использоваться съемные лонгеты, фиксирующие пальцы в положении разгибания. Как правило, их надевают в ночное время, а днем снимают.

При упорном болевом синдроме используются лечебные блокады с гормональными препаратами (дипроспан, триамцинолон, гидрокортизон и т. д.). Раствор препарата смешивают с местным анестезирующим средством и вводят в область болезненного узла. Обычно эффект одной блокады сохраняется в течение 6-8 недель. Следует учитывать, что использование гормонов относится к числу методов лечения, которые следует применять с осторожностью. Консервативные средства не могут устранить все проявления болезни. Они лишь замедляют скорость развития контрактуры. Единственным радикальным способом лечения остается хирургическая операция.

Четкие рекомендации по поводу выраженности симптомов, при которых необходимо проводить оперативное лечение, в настоящее время отсутствуют. Принятие решения о хирургическом вмешательстве основывается на скорости прогрессирования заболевания и жалобах пациента на боли, ограничение движений и связанные с этим трудности при самообслуживании или выполнении профессиональных обязанностей.

Обычно врачи рекомендуют оперативное вмешательство при наличии сгибательной контрактуры с углом 30 или более градусов. Целью операции, как правило, является иссечение рубцово измененной ткани и восстановление полного объема движений в суставах. Однако в тяжелых случаях, особенно – при застарелых контрактурах пациенту может быть предложен артродез (создание неподвижного сустава с фиксацией пальца в функционально выгодном положении) или даже ампутация пальца.

Реконструктивная операция по поводу контрактуры Дюпюитрена может проводиться под общим наркозом или местной анестезией. При выраженных изменениях со стороны кожи и ладонного апоневроза хирургическое вмешательство бывает достаточно длительным, поэтому в таких случаях рекомендуется общий наркоз.

Существует множество вариантов разреза при контрактурах Дюпюитрена. Наиболее распространен поперечный разрез в области ладонной складки в сочетании с L- или S-образными разрезами по ладонной поверхности основных фаланг пальцев. Выбор конкретного способа производится с учетом особенностей расположения рубцовой ткани. В ходе операции ладонный апоневроз полностью или частично иссекают. При наличии обширных спаек, которые обычно сопровождаются истончением кожи, может потребоваться дермопластика свободным кожным лоскутом.

Затем рана ушивается и дренируется резиновым выпускником. На ладонь накладывается тугая давящая повязка, которая препятствует скоплению крови и развитию новых рубцовых изменений. Руку фиксируют гипсовой лонгетой так, чтобы пальцы находились в функционально выгодном положении. Швы обычно снимают на десятый день. В последующем пациенту назначают лечебную гимнастику для восстановления объема движений в пальцах. Иногда (особенно – при раннем возникновении и быстром прогрессировании) в течение нескольких лет или десятилетий может возникнуть рецидив контрактуры.

 

64.Консервативные методы лечения в травматологии и ортопедии.

Фиксационный метод лечения предполагает применение гипса и других материалов для создания покоя поврежденного (больного) сегмента конечности. При этом повязка не оказывает никакого влияния на костные отломки, а только фиксирует поврежденный сегмент или часть конечности. Поэтому, после уменьшения отека сегмента, заключенного в гипсовую повязку, возможно появление вторичного смещения отломков.Гипсовые повязки могут быть либо в виде шин, либо в виде циркулярных повязок.

Экстензионный метод лечения. При травматических повреждениях конечностей в нашей стране широко применяется метод постоянного скелетного вытяжения. Манжетное, клеевое и другие способы вытяжения применяются как вспомогательные.

Цель метода – постепенное вправление отломков с помощью грузов и удержание их в правильном положении до образования первичной костной мозоли (4 – 6 недель).

Метод применяется в тех случаях, когда одномоментную ручную репозицию провести не удается. При некоторых видах и локализациях переломов он является основным (переломы диафиза плеча, бедра, голени). Длительный постельный режим.

Для лечения методом постоянного скелетного вытяжения необходимо провести спицу Киршнера через определенную точку в зависимости от места перелома. Спица проводится под местной анестезией. Основными точками проведения спиц являются для верхней конечности, при переломах лопатки и плеча – локтевой отросток, для нижней конечности, при переломах таза и бедра – надмыщелковая его область или бугристость большеберцовой кости. При переломах голени спица проводится за надлодыжечную область, а при повреждениях голеностопного сустава и голени в нижней трети диафиза – за пяточную кость.

 

65.Повреждения менисков коленного сустава.

Повреждения менисков являются наиболее распространенными заболеваниями коленного сустава. Наиболее частой причиной разрыва мениска являются дегенеративные заболевания, травматические разрывы встречаются реже, однако нередко имеет место сочетание обеих причин.

Повреждения менисков сопровождаются неблагоприятными изменениями функции сустава, приводящими к возникновению боли, нарушению движений, неустойчивости. Разрушение и отсутствие менисков (или большей их части) способствует прогрессированию дегенеративно-дистрофических процессов в ранее неповрежденных элементах сустава, приводит к быстрому развитию деформирующего остеоартроза и длительной нетрудоспособности.

Виды разрывов менисков и врожденных заболеваний:Продольные, радиальные, горизонтальные разрывы, Разрывы в форме «ручки лейки», Разрывы в результате дегенеративных процессов, Кисты мениска и т.д.

Диагностика. Клиническое обследование.

!!! болезненность в области суставной щели, положительный тест McMurray (максимальная флексия, наружная ротация и пальпация в проекции суставной щели при разгибании сустава в положении наружной ротации), симптом SteinmannI (перемещающаяся кзади боль при сгибании) и симптом Fouche (обратный тест McMurray с внутренней ротацией голени).

Многие пациенты указывают на ротационный характер травмы коленного сустава или на внезапную боль и ощущение разрыва, возникшие при выполнении приседания. При разрывах мениска могут возникать преходящие ограничения движений в суставе и щелкающие звуки.

Застарелые разрывы менисков сопровождаются атрофией четырехглавой мышцы бедра, сезонной транссудацией и преходящими или постоянными ограничениями движений в коленном суставе. Острые разрывы, как правило, сопровождаются клиническими признаками острой травмы, гемартрозом, а также повреждениями капсулы и связок (коллатеральной связки, ПКС)

Лучевые методы исследования.

Рентген.

Высокоинформативным методом оценки повреждений менисков является МРТ коленного сустава.

По МРТ выделяют четыре степени изменений мениска (классификация по Stoller)

Степень 0 — это нормальный мениск. Степень I — это появление в толще мениска очагового сигнала повышенной интенсивности (не достигающего поверхности мениска). Степень II — появление в толще мениска линейного сигнала повышенной интенсивности (не достигающего поверхности мениска). Степень III — сигнал повышенной интенсивности, достигающий поверхности мениска. Истинным разрывом мениска считаются только изменения III степени.

Признаком разрыва служит и симптом «двойная задняя крестообразная связка» (или «третья крестообразная связка»), когда в результате смещения мениск оказывается в межмыщелковой ямке бедренной кости и прилежит к задней крестообразной связке.

Артроскопический метод диагностики и хирургического лечения патологии коленного сустава в настоящее время имеет очень широкое распространение. Одной из самых распространенных манипуляций является эндоскопическая менискэктомия.

Виды лечени:

1.Резекция мениска — наиболее часто выполняемое артроскопическое вмешательство, при котором удаляются нестабильные разорванные участки, а также области дегенеративных рубцовых изменений ткани мениска.

2.Сшивание. Техника сшивания мениска должна быть простой и быстрой. Если для сшивания мениска требуется более 5 минут, оторванный фрагмент лучше резецировать.

Схема выполнения операции

Используются стандартные нижние артроскопические доступы. Нижний латеральный доступ выполняется узким скальпелем (45градусов к фронтальной плоскости колена) в треугольнике, ограниченном латеральным краем ligamentumpatella (1 см от него), латеральным мыщелком бедра и тибиальным плато (1 см над ним). Нижний медиальный доступ производится скальпелем аналогично, но под визуальным контролем введенного в полость сустава с латеральной стороны артроскопа и по ходу иглы - проводника, которой предварительно пунктируется колено в медиальном треугольнике. Последний доступ используется для введения микрохирургического ручного и электроинструментария.

 

66.Доброкачественные опухоли скелета.

Доброкачественные опухоли встречаются в 2-3 раза реже злокачественных. Наиболее часто поражаются длинные кости и кости таза.

Причина возникновения первичных опухолей костей остаётся невыясненной. Вторичные опухоли костей, как правило, являются результатом озлокачествлениядиспластических процессов (костно-хрящевых экзостозов, множественного хондроматоза костей, деформирующей остеодистрофии - болезни Педжета, хронического воспаления костной ткани и других патологических процессов), которые относятся к группе предопухолевых заболеваний, или результатом озлокачествления доброкачественных опухолей - хондромы, бластомы, фибромы и др.

1ая теория - Различные канцерогенные факторы: внешняя среда, химические и лучевые канцерогены, нарушение обменно-гормонального баланса, оставшиеся в организме эмбриональные очаги тканей могут вызывать развитие опухоли. Однако возникает ли опухоль, при прочих равных условиях, зависит от реактивности организма в целом, состояния нервной системы, обменно-гормонального фона, наличия в организме патологически измененных тканей.

2ая - вирусогенетическая теория происхождения опухолей. Результат взаимодействия онковируса и клетки во многом определяется последним. Если клетка резистентна к вирусу, то не происходит ни репродукции вируса, ни трансформации клетка. При контакте вируса с чувствительной к нему клеткой происходит депротеинизация вируса, освобождается нуклеиновая кислота, которая внедряется вначале в цитоплазму клетки, затем в ядро. В результате изменения клеточного генома нормальные клетки превращаются в опухолевые. Максимальный риск появления опухоли возникает при совпадении генетических и средовых факторов.

Первичные остеогенные опухоли

1. Доброкачественные опухоли · Остеома ·Остеоид - остеома ·Солитарная киста кости ·Остеобластокластома· Хондрома

2. Злокачественные опухоли · Остеогенная саркома ·Хондросаркома кости

Первичные неостеогенные опухоли

1. Доброкачественные опухоли ·Неостеогенная фиброма ·Гемангиома кости

2. Злокачественные опухоли · Опухоль Юинга·Ретикулоклеточная саркома кости ·Миеломная болезнь.

Доброкачественные опухоли имеют маловыраженные проявления без нарушения общего состояния человека: - болевой синдром не выражен или отсутствует; - может определяться припухлость и деформация с неизмененными мягкими тканями над ней; - наблюдается ограничение подвижности сустава при больших размерах и околосуставном расположении опухоли; - рост опухоли отсутствует или очень медленный; - может возникнуть патологический перелом.

Рентгенография. Доброкачественные опухоли отличаются четкостью границ, сохранением кортикального слоя на всем протяжении опухоли, отсутствием периостальной реакции. В связи с медленным ростом опухоли костная ткань и надкостница вокруг неё успевает перестраиваться и опухоль остается окруженной уплотнённой склерозированной костью.

При доброкачественных опухолях изменения со стороны показателей крови не характерны.

1. Сохранные или сберегательные операции:

·Экскохлеация - выскабливание или кюретаж опухоли, · Краевая резекция опухоли - краевое удаление опухоли блоком, · Сегментарная резекция - широкое удаление опухоли блоком, · Резекция одного из суставных отделов, · Резекция всего сустава.

2. Разрушительные операции:

· Ампутация, · Экзартикуляция.

При хирургическом лечении доброкачественных костных опухолей применяются такие способы как экскохлеация, краевая резекция, резекция одного из отделов сустава или сегментарная резекция опухоли.

 

67.Оперативные методы лечения.

Сущность метода состоит в том, что идеальная репозиция отломков достигается открытым способом, а надежная их фиксация осуществляется металлоконструкциями различного вида.

Для остеосинтеза применяют различные металлоконструкции. В последние годы широкое распространение получил накостный остеосинтез компрессирующими пластинами с шурупами.

Способ позволяет надежно фиксировать отломки на весь период консолидации и полностью отказаться в послеоперационном периоде от средств внешней фиксации поврежденной конечности. Это значительно сокращает сроки реабилитации пострадавших.

 

68.Особенности лечения внутрисуставных переломов в области тазобедренного сустава и коленного сустава.

При переломе головки бедренной кости:

Консервативное. У молодых пациентов предполагается наложение большой тазобедренной гипсовой повязки по Уитмену с отведением конечности на 30° и ротацией внутрь сроком на 3 месяца.
У пожилых пациентов – скелетное вытяжение на мыщелки бедра на 8-10 недель с грузом 3-6 кг. Конечность отводят на 20-30° и умеренно ротируюткнутри.

Хирургический способ.Различают два типа остеосинтеза шейки бедра:
1. открытый тип – артротомия, обнаружение и репонирование отломков; далее из подвертельной области пробивают штифт, которым скрепляют отломки.
2. закрытый тип – репозиция отломков «вслепую», только под контролем рентгенограммы.

При переломе мыщелков бедра и голени:

Консервативное лечение. При переломе без смещения производят пункцию коленного сустава, устраняют гемартроз, вводят 20 мл 20% раствора прокаина. Накладывают циркулярную гипсовую повязку от верхней трети бедра до концов пальцев на разогнутую в коленном суставе конечность

Хирургическое лечение. Для достижения максимально точного сопоставления отломков и плотного их скрепления применяют компрессионный остеосинтез, суть которого состоит в том, что через разошедшиеся по ширине отломки проводят две спицы с упорными площадками. Конец спицы, противоположный упорной площадке, закрепляют в скобку. Ее раздвигают, создав сжатие костных фрагментов.

При переломе надколенника:

Хирургическое лечение показано при смещении отломков более 3 мм по длине и по ширине.
Отломки сближают и скрепляют одним из способов.

 

69.Болезнь Литтля. Родовой паралич.

Болезнь Литтля — форма детского церебрального паралича, которая характеризуется спастической диплегией и спастической нижней параплегей (явления пареза верх конечностей проявляются нерезко, или отс., незначительная дизартрия, интеллект сохранен или снижен незначительно – форма доброкачественная)

Причиной является родовая травма или недоношенность. Двигательные нарушения отмечаются как в верхних, так и в нижних конечностях с преимущественным поражением последних.

Грубый спастический нижний парапарез развивается с характерным для него резким повышением мышечного тонуса в приводящих мышцах бедер и разгибателях голеней. При этом имеется типичное положение ног — тенденция к перекресту, бедра повернуты внутрь, приведены, колени прижаты, при ходьбе трутся одно о другое. Больной стоит, опираясь на пальцы стоп, пятки не касаются пола, с трудом переставляет ноги. Сухожильные рефлексы высокие, зоны рефлексогенные расширены, ахилловы часто сопровождаются клонусом стоп.На фоне постоянной мышечной гипертонии легко развиваются контрактуры в суставах, деформация стоп. В таких случаях сухожильные рефлексы могут не вызываться. В результате поражения пирамидных путей вызываются патологические рефлексы группы Бабинского и Россолимо.

При спастической диплегии более выражены парезы верхних конечностей, экстрапирамидные нарушения (тонуса, наличие гиперкинезов), расстройства речи, эпилептиформные припадки, снижение интеллекта.

Акушерский паралич развивается в результате травматического повреждения плечевого сплетения во время родов. Плечевое сплетение, состоящее из пяти корешков (С₅-С₆-С₇-С₈-Д₁), образует три магистральных нервных ствола, которые проходят между ключицей и первым ребром и, направляясь в подмышечную впадину и дальше на плечо и предплечье, дают ряд ветвей к мышцам верхней конечности. В зависимости от того, какие нервные корешки шейного сплетения пострадали во время родового акта, различают четыре типа акушерского паралича:

1.верхнекорешковый (паралич Дюшена-Эрба):наиболее часто (61,4%) и наблюдается при повреждении С₅-С_6. Наблюдается выпадение активной функции абдукторов, наружных ротаторов плеча, сгибателей и супинаторов предплечья, что приводит к типичному положению конечности: рука безжизненно свисает (симптом Ю. Ю. Коллонтай), разогнута в локтевом суставе, ротирована внутрь, пальцы согнуты. В результате поворота руки кожная складка между плечом и туловищем удлинена и углублена, поэтому конечность приобретает вид «кукольной ручки» - симптом Новика. Симптомы Коллонтай и Новика выявляются только в первые месяцы и годы жизни ребенка, а после трехлетнего возраста исчезают. Зато внутренняя ротация конечности и пронационная контрактура становятся стойкими за счет нарушения мышечного равновесия и вторичных изменений в мягких тканях, окружающих плечевой сустав. Движения пальцев в лучезапястном и локтевом суставах сохранены.

2.нижнекорешковый (паралич Клюмпке-Дежерина):встречается у 10,7% больных и связан с поражением С₇-С₈ и Д₁, содержащих волокна для срединного, лучевого и локтевого нервов. Параличи в таких случаях распространяются на мышцы предплечья, кисти и пальцев. При этом предплечье пронировано, кисть пассивно отвисает, а пальцы приобретают когтеобразную форму. Мышцы предплечья и кисти атрофичны, сегменты значительно уменьшены в размерах. Функция кисти отсутствует, в локтевом суставе движения ограничены, в плечевом сохранены.

3.смешанная форма паралича:характеризуются мозаичностью клинических симптомов и сочетают в себе признаки как верхнекорешкового, так и нижнекорешкового типов.

4.тотальный паралич: связан с повреждением всего плечевого сплетения, которое приводит к бездеятельности всей конечности. Рука безжизненно свисает, мышцы атрофичны со всеми проявлениями вялого паралича. Встречается редко -0,4%.

Лечение в зависимости от стадий.

Стадия острых явлений (продолжается в течение первых 3 месяцев жизни ребенка).

Восстановительная стадия:

а) восстановительный период (от 3 месяцев до 1 года);

б) период компенсации (с 1 года до 3 лет).

Стадия остаточных явлений – на протяжении последующих лет:

а) легкая – незначительное ограничение движений в суставах конечности с хорошим самообслуживанием;

б) средняя– ограничение движений в суставах конечности с затрудненным самообслуживанием;

в) тяжелая– отсутствие активных движений в суставах конечности, обслуживание себя только здоровой рукой.

В острой и восстановительной стадиях болезни лечение - консервативное. У новорожденных конечность фиксируют картонной шиной при отведении в плечевом суставе до угла 60° и сгибании в локтевом суставе до 90-100° при максимальной супинации во фронтальной плоскости. С начала 4й недели лонгету снимают на время купания и туалета кожи ребенка. Этого срока достаточно для снятия острых травматических явлений и профилактики ранних мышечных контрактур.

С 3х мес возраста следует применять съемную гипсовую лонгету, причем, отведение конечности постепенно увеличивают до 90°. В последующем конечность фиксируют в положении «сдаюсь», когда руку отводят выше горизонтальной линии до угла 120-140°, сгибание в локтевом суставе уменьшается до 130-150°. Супинация сохраняется. Одновременно проводят лечебную гимнастику, массаж, тепловые процедуры (грязь, парафин, озокерит), электрофорез или фонофорез на шейно-воротниковую зону с обезболивающими и рассасывающими средствами (новокаин, димедрол, йодистый калий или лидаза и др.) с витаминами. Внутрь назначают витамины А, В, С, дибазол, прозерин, галантамин, оказывающие влияние на восстановительные процессы в поврежденных нервных волокнах.

Консервативное лечение проводится курсами (от 10 дней до месяца) с последующими перерывами до 3-х месяцев в течение всей восстановительной стадии, т.е. до трехлетнего возраста. Восстановление функции конечности наступает в 7-55% наблюдений в зависимости от тяжести поражения конечности. У остальных больных функция не восстанавливается. Таким больным показано оперативное лечение.

При акушерском параличе выполняют операции на сухожильно-мышечной системе для восстановления мышечного равновесия в области плечевого пояса (пересадка сухожилий, мышц, их транспозиция, тенодезы, миотомии и дезинсерции) на нервах (ревизия травмированного нерва с последующим невролизом или пластическим восстановлением его, имплантация нерва в пораженную мышцу), на костях (остеотомия плечевой кости), на суставах (артродезы). Применяют также комбинированные операции с вмешательством на костях и мягких тканях.

 

 

70.Понятие о сочетанных и комбинированных травмах.

Сочетанная травма – два или более травматических повреждения разных анатомических областей: ЧМТ и повреждение грудной клетки; перелом плеча и повреждение почки; перелом ключицы и тупая травма живота и т. д.

Комбинированная травма – травматические повреждения в результате одновременного воздействия различных травмирующих факторов (термического, механического, радиационного, химического и т. д.): ожог в сочетании с переломом бедра; радиационное поражение в сочетании с переломом позвоночника; отравление токсическими веществами в сочетании с переломом таза и т. д.

 

71. Политравма

Политравма – одновременное (или практически одновременное) возникновение двух или более травматических повреждений, каждое из которых требует специализированного лечения.

Для политравмы характерно наличие синдрома взаимного отягощения и развитие травматической болезни, сопровождающееся нарушениями гомеостаза, общих и местных процессов адаптации. При таких повреждениях, как правило, требуется интенсивная терапия, экстренные операции и реанимационные мероприятия. Диагноз выставляется на основании клинических данных, результатов рентгенографии, КТ, МРТ, УЗИ и других исследований, перечень которых зависит от видов травмы.

Этиология и эпидемиология политравмы

Самыми распространенными являются политравмы в результате автодорожных происшествий (более 50%), второе место занимают несчастные случаи на производстве (более 20%), третье – падения с высоты (более 10%). Мужчины страдают примерно вдвое чаще женщин. По данным ВОЗ, политравма занимает третье место в списке причин летальных исходов у мужчин 18-40 лет, уступая лишь онкологическим и сердечно-сосудистым заболеваниям. Количество смертельных исходов при политравме достигает 40%. В раннем периоде летальный исход обычно наступает вследствие шока и массивной острой кровопотери, в позднем периоде – вследствие тяжелых мозговых расстройств и сопутствующих осложнений, в первую очередь тромбоэмболий, пневмоний и инфекционных процессов. В 25-45% случаем исходом политравмы становится инвалидность.

В 1-5% от общего количества случаев политравмы страдают дети, основной причиной является участие в ДТП (дети младшего возраста – как пассажиры, в старших возрастных группах преобладают случаи наездов на детей-пешеходов и велосипедистов). У детей при политравме чаще наблюдаются ранения нижних конечностей и ЧМТ, а травмы брюшной полости, грудной клетки и костей таза выявляются реже, чем у взрослых.

У взрослых при политравме в результате автодорожных происшествий преобладают повреждения конечностей, ЧМТ, травмы грудной клетки, травмы брюшной полости, переломы таза, разрывы мочевого пузыря и повреждения шейного отдела позвоночника. Наибольшее влияние на прогноз для жизни оказывают травмы брюшной полости, грудной клетки и черепно-мозговые травмы. При случайных падениях с большой высоты чаще выявляется тяжелая черепно-мозговая травма, при попытках самоубийства – множественные повреждения нижних конечностей, поскольку пациенты практически всегда прыгают ногами вперед. Падения с высоты нередко сопровождаются разрывом внутриторакальных сосудов, что приводит к быстрому развитию геморрагического шока.

Особенности и классификация политравмы

Отличительными чертами политравмы являются:

· Синдром взаимного отягощения и травматическая болезнь.

· Атипичные симптомы, затрудняющие диагностику.

· Высокая вероятность развития травматического шока и массивной кровопотери.

· Нестойкость механизмов компенсации, большое количество осложнений и летальных исходов.

Различают 4 степени тяжести политравмы:

· Политравма 1 степени тяжести – имеются легкие повреждения, шок отсутствует, исходом становится полное восстановление функции органов и систем.

· Политравма 2 степени тяжести – имеются повреждения средней степени тяжести, выявляется шок I-II степени. Для нормализации деятельности органов и систем необходима длительная реабилитация.

· Политравма 3 степени тяжести – имеются тяжелые повреждения, выявляется шок II-III степени. В исходе возможна частичная или полная утрата функций некоторых органов и систем.

· Политравма 4 степени тяжести – имеются крайне тяжелые повреждения, выявляется шок III-IV степени. Деятельность органов и систем грубо нарушена, существует высокая вероятность летального исхода как в остр