Тема №6: дифференциальная диагностика и лечение артериальной гипертензии

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: ознакомить студентов с проблемой АГ, основными дифференциально-диагностическими критериями различных форм артериальной гипертензии, научить их проводить дифференцированную терапию АГ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ:

Провести обследование больного с артериальной гипертонией составлением перечня дифференцируемых заболеваний, плана обследования и лечения больного.

Оценить:

выявленные при обследовании изменения со стороны различ­ных систем и органов;

показатели периферической крови (гемоглобин, количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула, количество тромбоцитов, ретикулоцитов);

показатели биохимического исследования крови:

содержание мочевины и креатинина;

показатели липидного обмена (холестерин, триглицерин, ЛПВП, ЛПНП);

показатели коагулограммы (протромбиновое время, АЧТВ, фибриноген, время кровотечения);

показатели электролитного баланса крови;

результаты общего анализа мочи, исследования мочи по Нечипоренко, Зимницкому и пробы Реберга;

показатели бактериологического исследования мочи;

Интерпретировать и использовать для диагностики современные методы исследования:

эхокардиографию;

ЭКГ;

суточное мониторирование ЭКГ;

суточное мониторирование артериального давления;

УЗИ почек и надпочечников;

Компьютерную и МР- томографию.

Оказать квалифицированную помощь при ги­пертонических кризах;

Выбрать оптимальный вариант лечения, назначить медикамен­тозную терапию с учетом фармакокинетики и фармакодинамики лекарств, предупреждения их нежелательных побочных действий; рекомендовать немедикаментозную терапию.

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Классификация уровня АД.

2. Диагностические критерии стратификации риска.

3. Основные патогенетические механизмы возникновения АГ.

4. Схема двухэтапного обследования больных с АГ.

5. Особенности морфологических изменений при АГ различного генеза.

6. Определение термина гипертонический криз и его типы.

7. Основные принципы фармакотерапии АГ в зависимости от степени риска.

8. Целевые уровни АД.

9. Особенности гипотензивной терапии при сочетании ГБ с другими заболеваниями.

10. Критерии эффективности антигипертензивной терапии.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Определение АГ. Нормативы АД. Классификация ВОЗ гипертонической болезни. Классификация АГ (МОАГ, ДАГ1). Стратификация риска и диагностическое заключение.

2. Классификация симптоматических (вторичных) АГ. Особенности патогенеза симптоматических АГ.

3. Перечислите суммарные и раздельные функции почек. Какова их диагностическая ценность в установлении форм АГ.

4. Какие изменения в анализах мочи позволяют дифференцировать между собой почечные формы АГ (степень протеинурии, преобладание лейкоцитов, либо эритроцитов)?

5. Клинико-лабораторные признаки эндокринных АГ.

6. Клинико-лабораторные симптомы узелкового полиартериита (болезни Куссмауля-Мейера).

7. Диагностические критерии коарктации аорты.

8. Какими факторами определяется прогноз при АГ? Основные осложнения АГ.

9. Гипотензивные препараты с центральным механизмом действия, препараты с периферическим адренолитическим механизмом действия. Ганглиоблокаторы в лечении АГ.

10. Диуретические препараты в лечении АГ.

11. Ингибиторы АПФ в лечении АГ.

12. Бета-адреноблокаторы в лечении АГ.

13. Антагонисты кальция в лечении АГ.

14. Определение термина «злокачественный гипертонический синдром». Морфологические изменения при злокачественной АГ. Лечение злокачественного гипертонического синдрома (ЗГС).

15. Немедикаментозные методы лечения АГ.

16. Вопросы первичной и вторичной профилактики АГ.

17. Рациональное сочетание гипотензивных препаратов.

Ориентировочная схема проведения клинического разбора

I этап

На основании определения понятий АГ и ГБ, оценки факторов риска, клинической сим­птоматики заболевания, характеристики его течения путем анализа жалоб больного, анам­неза, данных физикального обследования, сформулировать первичное представление о больном и предварительный диагноз АГ, ее формы (ГБ, вторичная АГ).

Вопросы I-го этапа, решаемые при разборе больного:

1. Выявление АГ при обследовании больного;

2. Определение возможных причинных факторов риска возникновения АГ в данном конкретном случае;

3. Оценка характера течения заболевания, клинических особенностей при вторичном генезе гипертензии.

II этап

На основании данных лабораторных и инструментальных методов обследования пациента и знания классификации АГ провести стратификацию риска, определить стадию ГБ, сформулировать развернутый клинический диагноз.

Вопросы II-го этапа, решаемые при разборе больного:

1. Составление плана обследования конкретного больного с АГ с включением обязатель­ных, рекомендованных и расширенных методов исследования.

2. Проведение стратификации риска развития других сердечно-сосудистых событий у конкретного больного с АГ на основании полученных результатов объективного, ла­бораторного, и инструментального обследования;

3. Уточнение стадии ГБ, характера осложнений заболевания, методов вторичной профилак­тики.

III этап

Необходимо на основании знания патогенетических механизмов развития АГ и возмож­ностей немедикаментозной и фармакологической коррекции этих изменений определить план лечения больного.

Вопросы III этапа, обсуждаемые при разборе больного:

1. Каковы вероятные основные патогенетические механизмы возникновения АГ у конкрет­ного больного, является ли АГ первичной (эссенциальной) или вторичной (симптоматической)

2. Лечение больного с определением конкретных рекомендаций как о мерах немедикамен­тозного воздействия, так и о характере лекарственной терапии, о показа­ниях и противопоказаниях к применению хирургических методов лечения при вто­ричной генезе гипертензии.

IV этап

На этом этапе клинического разбора обсуждаются последствия АГ при отсутствии адек­ватного лечения как лекарственного, так и хирургического при вторичном генезе гипер­тензии. Отсутствие лечения, или недостаточное, неадекватное лечение и являются основ­ными факторами развития тяжелого и злокачественного течения гипертензии с быстрым развитием осложнений (гипертонических кризов, инсультов, хронической сердечной не­достаточности, почечной недостаточности, нарушения мозгового кровообращения).