Лечение. Несмотря на существование многообразных подходов к лечению ЮРА, это заболевание, по-прежнему, остается неблагоприятным в отношении как ранней инвалидизации, так и отдаленного прогноза.

В ранней стадии заболевания гораздо чаще развиваются ремиссии, т.е. на этом этапе обратимость заболевания выше. Это может быть объяснено тем, что в ранней фазе ЮРА еще окончательно не сложились аутоиммунные механизмы и отсутствует панус – морфологическая основа деструкции. Признание роли начального воспаления суставов в дальнейшем прогрессировании процесса и развитии деструкции делает весьма важным подавление воспаления на самом раннем этапе – до проявления лечебного действия базисных средств.

Цели лечения ЮРА:

- подавление воспалительной и иммунологической активности процесса,

- купирование системных проявлений и суставного синдрома,

- сохранение функциональной способности суставов,

- достижение ремиссии,

- повышение качества жизни,

- минимизация побочных эффектов терапии.

РЕЖИМ. В периоды обострения заболевания следует ограничивать двигательный режим ребенка. Полная иммобилизация суставов с наложением лангет противопоказана, это способствует развитию контрактур, атрофии мышечной ткани, усугублению остео­пороза, быстрому развитию анкилоза. Физические упражнения способствуют сохранению функциональной активности суставов. Требуется ограничить психо­эмоциональные нагрузки, пребы- вание на солнце.

ДИЕТА. Специальной диеты нет, питание больного ребёнка должно соответствовать физиологическим потребностям его растущего организма, быть богатым белками, кальцием, витамином D, другими микроэлементами, с ограничением жиров и углеводов (учитывая медикаментозное лечение).

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. Лекарственные средства, используемые в лечении (противовоспалительные и иммуносупрессивные препараты), условно делятся на медленно- и быстродействующие. Для подавления воспалительного процесса в клинической практике чаще используются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Наиболее эффективными среди них считаются диклофенак натрия (вольтарен, ортофен) в дозе 2-2,5 мг/кг в сутки, после еды и индометацин (метиндол). При высокой температуре, при системных вариантах предпочтение отдают напроксену и ибупрофену. Детям НПВП не рекомендуется назначать на длительный период, как у взрослых, в качестве базисных препаратов.

При недостаточной эффективности НПВС в случаях аллергосептического варианта ЮРА, синдрома Стилла, при множественном поражении с быстрым прогрессированием изменений в суставах, сопровождающимися высокой активностью (III степени) показано назначение глюкокортикоидов в средней суточной дозе (преднизолона) 0,8 - 1 мг/кг массы тела в течении 2-3 недель с последующим, постепенным снижением до поддерживающей дозы и дачей препарата в течение от нескольких месяцев до 1-2 лет. Однако при длительном применении глюкокортикоидов возникают побочные эффекты, которые могут быть намного серьезнее, чем основное заболевание. Глюкокортикоиды не излечивают болезнь и их можно применять только в острой фазе для снятия активности воспаления. Для быстрого купирования активности воспалительного процесса при тяжёлых суставно-висцеральных вариантах, осложениях (легочно-сердечной недостаточности, синдроме активации макрофагов), неэффективности предшествующей терапии применяется пульс-терапия метилпреднизолоном в среднем 10 мг/кг на 1 введение на физиологическом растворе 150 мл в течение 30-40 минут, курсом – 3-5 раз.

Для максимального подавления ревматоидного процесса на ранних этапах болезни, как только выставлен диагноз ЮРА, целесообразно применение иммуносупрессивных препаратов: метотрексат, сульфасалазин, производные аминохинолинов, Д- пеницилламин, циклофосфамид, циклоспорин А, лефлунамид, моноклональные антитела (ингибиторы ФНО-α–этанерцепт, адалимумаб, инфликсимаб, тоцилизумаб, ритуксимаб).

Метотрексат (МТ)относится к группе антиметаболитов, связывает и инактивирует фермент дегидрофолатредуктазу. Доза МТ – 10 мг/м² поверхности тела на неделю, длительно. Относится к препаратам первого ряда в лечении ЮРА. Расчёт площади тела производится по формуле Костеффа: S = (4m + 7): (m + 90), где m -масса тела пациента. При неэффективности метотрексат можно комбинировать с циклоспорином А, сульфасалазином и плаквенилом; увеличить дозу до 15 мг/м², провести пульс-терапию метотрексатом.

Циклоспорин А (Сандимум неорал) является селективным иммунодепрессантом. В дозе от 1,5-2,5 мг/кг в день предотвращает развитие костной и хрящевой деструкции, стимулирует репарацию и нормализует процессы роста.

Показания для циклоспорина-А в лечении ЮРА: вариант Стилла, аллергосептический вариант, коксит, угроза развития асептического некроза головок бедренных костей, асептический некроз головок бедренных костей, быстро прогрессирующее течение. Побочные эффекты циклоспорина: артериальная гипертензия (преимущественно за счет диастолического давления), гипертрихоз, гиперплазия слизистой полости рта, парестезии, желудочно-кишечные расстройства, гипербилирубинемия, гиперкалиемия.

ВВИГ (внутривенный иммуноглобулин). Применяют при полиартикулярных и системных вариантах ЮРА, в дозе 0,4 – 0,6 г/кг на курс (3-5 дней) 2 раза в месяц в течение 1 месяца, далее ежемесячно в течение 3-6 месяцев. Противопоказан при селективном дефиците IgA.

Плаквенил (гидроксихлорохин). Относится к группе аминохинолиновых препаратов – 5 - 7 мг/кг массы тела в сутки. Этот препарат применяют при невысокой активности воспалительного процесса и в комбинации с другими препаратами. Д – пеницилламин. Лечение начинают с минимальных доз по 150-300 мг в день, наращивая ее постепенно до 600-750 мг в сутки. При достижении клинического эффекта переходят на продолжительные, многомесячные курсы терапии. Назначение этого препарата показано при прогрессирующих формах ЮРА без поражения почек, при невысокой активности и возможно в комбинации с другими иммуносупрессивными препаратами.

Сульфосалазин 20-30 мг/кг в сутки в 2 приема в день во время еды. Отмечается хорошая эффективность при комбинированном применении сульфасалазина и метотрексата.

Лефлуномид (Арава) — показан при тяжелом ЮРА, торпидном к классическим иммунодепрессантам. Механизм действия лефлуномида: действует как иммуномодулятор (не обладая цитотоксическим эффектом), так как значительно меньше действует на другие клетки (при делении других клеток используются накопленные запасы предшественников пиримидина), ингибирует активацию NF-kВ (медиатора провоспалительных генов), блокирует экспрессию молекул клеточной адгезии, снижает продукцию свободных радикалов, влияние на ЦОГ.

Использование лефлуномида в детской практике: наиболее эффективен на ранних стадиях ЮРА у больных с олиго- и полиартикулярными вариантами. Может быть использован у детей старше 10 лет в условиях высоко специализированного ревматологического стационара при разрешении этического комитета и информированном согласии родителей.

При неэффективности или непереносимости метотрексата или лефлуномида применяются ГИБП. Это класс препаратов, по химической природе являющиеся белками или же другими макромолекулами и специфически воздействующие на определённые этапы воспалительного процесса (фактор некроза опухоли α – ФНО α, интерлейкины - 1,6, клеточный иммунитет). ГИБП в зависимости от создаваемой технологии подразделяются на 3 типа:

- моноклональные антитела (адалимумаб, тоцилизумаб, ритуксимаб, канакинумаб, инфликсимаб)

- вещества соответствующие белкам человека –антогонисты рецепторов (анакинра).

- рецепторные стуктуры (абатацепт, этанерцепт, рилонацепт)

 

Адалимумаб (хумира) в дозе 24 мг/м ² на 1 введение – 1 раз в 2 недели.

Этанерцепт (эмбрел) в дозе 0,4 мг/кг на 1 введение – 1 раз в 2 недели.

Тоцилизумаб (актемра) в дозе 8 мг/кг на 1 введение 1 раз в 4 недели.

Инфликсимаб (Ремикейд) в дозе: 3-6 мг/кг на введение по схеме: 0, 2, 6-я и далее каждые 8 недель.

Абатацепт (оренсия) в дозе 10 мг/кг, чере2 и 4 недели после первого введения, далее через 4 недели.

Анакинра (кинерет) применяется у взрослых больных РА.

Варианты комбинированной терапии:

1. Комбинированная пульс-терапия высокими дозами метотрексата и метилпреднизолона· Метилпреднизолон 15-20 мг/кг 3 последовательных дня. Метотрексат — EBEWE 30 мг/м² во 2-ой инфузии с последующим еженедельным введением 15 мг/м2 в/м и повторным проведением пульс-терапии ежеквартально.

2. Комбинированная терапия метотрексатом и циклоспорином. Метотрексат — 12-15 мг/м²/неделю внутрь или сначала пульс-терапия в дозе 50 мг/м²/неделю 8 недель с переходом на в/м введение в дозе 15 мг/м²/нед. Циклоспорин А — 3,5-5 мг/кг/сутки.

3. Комбинированная терапия лефлуномидом и метотрексатом. Метотрексат — 10-12 мг/м²/неделю 8 недель.

4. Комбинированая терапия метотрексатом с ГИБП - этанерцепт, адалимумаб, тоцилизумаб, абатацепт и другие).

Лефлуномид: больные с массой тела <30 кг — 50 мг/сутки 3 последовательных дня, далее 10 мг/сут; больные с массой тела >30 кг — 100 мг/сутки 3 последовательных дня, далее 20 мг/сут.

Использование ГИБП у детей имеет свои проблемы: во первых – это побочные эффекты (реакции на введения местного и общего характера, инфекции, злокачественные новообразования, индукция вторичных аутоиммунных заболеваний); во вторых – проблемы рутинного применения (внутривенное введение, условия хранения); в третьих – высокая стоимость лечения.

МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. С целью воздействия на местный воспалительный процесс применяют внутрисуставное введение лекарственных препаратов. Препараты для локальной терапии: метилпреднизолон (депо-медрол), бетаметазон (дипроспан), дексаметазон (декадрон–ЛА).

При остром артрите используют гидрокортизон. В зависимости от величины сустава и степени воспалительных изменений для однократного введения применяют гидрокортизон в дозе от 10 до 75 мг.

При подостром и хроническом течении рекомндуется сочетать с введением препаратов иммуносупрессивного действия (с циклофосфаном). Циклофосфан вводят в дозах 25-100 мг в зависимости от величины сустава. Курс терапии состоит из 3-4 внутрисуставных введений с интервалами между ними в 6-7 дней.

По Российским федеральным клиническим руководствам рекомендуется использование пролонгированных глюкокортикостероидов (метилпреднизолон, бетаметазон, дипроспан), 2-3 иньекции с интервалом 1 месяц. Используется также введение дипроспана 0,2 до 1 мл в зависимости от размера сустава. Частые введения нежелательны.

Местная терапия ЮРА включает также втирание противовоспалительных мазей на область пораженных суставов.

ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ. Физиотерапевтические процедуры проводятся дифференцированно в зависимости от активности процесса и характера изменения в суставах.

На высоте активности процесса, характеризующегося выраженной лихорадочной реакцией, нарастающей интоксикацией, значительным болевым синдромом, гиперестезией, продолжительной утренней скованностью и другими признаками активного воспаления, физиотерапевтические мероприятия не показаны.

По мере стихания остроты процесса вначале подключаются физиотерапевтические мероприятия, направленные на улучшение функции нейроэндокринной регуляции: индуктотермия, УФО, УВЧ на область проекции надпочечников, электрофорез воротниковой зоны по Щербаку. При улучшении состояния, соответствующего II степени активности процесса, проводят ЛФК, активную разработку суставов, массаж мышц. Возможно применение всех методов аппаратной физиотерапии в период ремиссии.

Лечебная физкультура – неотъемлемая часть комплексного лечения детей с РА и должна проводиться в соответствии с индивидуальными возможностями. Необходимы ежедневные упражнения для увеличения объема движений в суставах, устранения сгибательных контрактур, восстановления мышечной массы. При поражении тазобедренных суставов показаны тракционные процедуры на пораженную конечность после предварительной консультации ортопеда, хождение на костылях. В период развития коксита и асептического некроза тазобедренных суставов передвижение больного без костылей противопоказано.

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ. Рекомендуются статические ортезы типа шин, лонгет, стелек и динамические ортезы в виде легких съемных аппаратов. Для статических ортезов необходима прерывистость иммобилизации — их следует носить или надевать в свободное от занятий время и в течение дня обязательно снимать для стимуляции мышечной системы во время физических упражнений, занятий, трудотерапии, туалета. При выраженном остеопорозе в грудном и поясничном отделах позвоночника — ношение корсета или реклинирующей системы; при поражении суставов шейного отдела позвоночника — головодержателя (мягкого, жесткого).

САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. Неотъемлемой частью длительной этапной патогенетической терапии ЮРА у детей является санаторно-курортное лечение. Курортные факторы влияют на различные патогенетические звенья заболевания. В итоге ослабляются патологические сдвиги, исчезают или уменьшаются болезненные явления, стимулируются компенсаторные реакции, восстанавливаются нарушенные болезнью функции, улучшается самочувствие.

Составные элементы грязи и минеральных вод гуморальным путем действуют на рефлексогенные зоны, достигают вегетативных центров, посредством которых стимулируют симпатико-адреналовую систему, глюкокортикоидную функцию надпочечников и снижают биохимические и иммунологические показатели активности воспалительного процесса.

Наиболее часто при санаторно-курортном лечении ЮРА у детей применяют хлоридно-натриевые, радоновые, сульфидные воды и лечебные грязи. Противопоказанием для санаторно-курортного лечения детей являются суставная форма с высокой активностью, суставно-висцеральная форма в активной фазе, амилоидоз внутренних органов, кахексия, лечение глюкокортикоидами и общие противопоказания, исключающие применение бальнеолечения.

Лечение курортными факторами (минеральные воды, грязи, климатолечение) у детей, больных ЮРА, должно быть дифференцированным и назначаться после периода адаптации в зависимости от формы, степени активности воспалительного процесса и характера изменений в пораженных суставах. Обязательными компонентами санаторно-курортного лечения являются лечебно-двигательный режим, климатотерапия, лечебная физическая культура, массаж и ортопедические мероприятия. По показаниям проводятся санация очагов хронической инфекции, физиотерапевтические процедуры и медикаментозное лечение.

Специализированными детскими санаториями для больных с ЮРА считаются санатории в Евпатории, Пятигорске, Липецке, Озере Крачи, Цхалтубо, Анапе. В Кыргызстане санаторно-курортное лечение таких больных можно проводить на курортах Ак-Суу, Джалал-Абад и Джеты-Огуз.

Диспансерное наблюдение. Диспансерное наблюдение осуществляется педиатром, ревматологом с участием окулиста, ортопеда и физиотерапевта. Частота осмотра детей определяется тяжестью течения и проводимым лечением. При тяжелых формах осмотра проводится чаще, 1 раз в 1-1,5 месяца, при нетяжелых формах – 1 раз в 3 месяца, при ремиссиях в течение 2 и более лет – 2 раза в год. При этом необходимо проводить тщательный мониторинг побочных эффектов базисной терапии.

Во время диспансерного наблюдения дети продолжают получать медикаментозное лечение в поддерживающих дозах, начатое в стационаре. Если ребенок продолжает лечение НПВС (диклофенак натрия) длительно, необходимо контролировать функции печени и периодически назначать желчегонную терапию, гастроскопию 1 раз в 6 месяцев.

Если ребенок продолжает принимать такие препараты как метотрексат, моноклональные антитела, ежемесячно контролируют общий анализ крови, функции печени, трансаминазы, креатинин; аминохинолинового ряда (плаквенил), то каждые 3 месяца необходимо проводить офтальмологическое обследование и контроль общего анализа крови. Если больной получает сульфасалазин, то обычно должны проводить контрольные исследования крови и функции печени. Иммунологические обследования (IgM, IgG, СРБ, РФ, АНФ) проводят 1 раз в 3 месяца. Кроме того, у всех больных проводят контроль за состоянием органов и систем при висцеритах – более детальный (лабораторный, инструментальный) 1 раз в 6 месяцев. УЗИ внутренних органов 1 раз в 6 месяцев. ЭКГ 1 раз в 3 месяца.

Дети, больные ЮРА, должны регулярно (1 раз в 3 месяца) осматриваться офтальмологом, особенно при олигоартритическом варианте суставной формы заболевания. Также проводятся осмотры отоларингологом, стоматологом и санация хронических очагов инфекции. Всем детям оформляют инвалидность. Детям, получающим комбинированную иммуносупрессивную терапию каждые 6 месяцев должны проводить реакцию Манту и рентгенографию органов грудной клетки.

Дети с ЮРА освобождаются от физкультуры в общей группе, любых физических нагрузок и сельхозработ в школе. Уроки по физкультуре проводятся в лечебной группе. Нежелательна инсоляция. Купаться в открытых водоемах разрешается при температуре воды выше 22ºС. Детям с ЮРА не рекомендуется проведение профилактических прививок (только по эпидемиологическим показаниям – пр. МЗ КР № 181), введение гамма-глобулина.

 

РЕАКТИВНЫЕ АРТРИТЫ У ДЕТЕЙ

 

КОД МКБ 10 - М02 Реактивные артропати.

М02.0 – Артропатия, сопровождающая кишечный шунт

М02.1 – Постдизентерийная артропатия

М02. 2 – Постиммунизационная артропатия

М02.3 – Болезнь Рейтера

М02.8 – Другие реактивные артропатии

М02.9 – Реактивная артопатия неуточнённая

Реактивный артрит - негнойное воспалительное поражение сустава, развивающееся в результате иммунологической реакции на предшествующую инфекцию (в основном кишечную или урогенитальную инфекцию). Частота реактивного артрита в структуре ревматических заболеваний в различных странах мира составляет от 8% до 41%. В России среди ревматических заболеваний у детей до 14 лет составляет 56%. Заболеваемость реактивным артритом составляет 86,9 на 100 000 детского населения.

Этиология. Этиологическим агентом при постэнтероколитических артритах являются Yersinia, Salmonella, Campilobacter; при урогенитальном артрите этиологическими агентами являются Chlamidiatrachomatis, Ureaplasmaurealyticum, micoplasma genitalium, Neisseriagonorrhoeae. Реактивным артритом болеют преимущественно носители HLA-B27.

Классификация. Различают урогенитальный и постэнтероколитический артриты.

Клиника. Общими клиническими признаками реактивных артритов является предшествующая инфекция (кишечная или урогенитальная за 1-6 недель). К моменту появления суставного синдрома клинических признаков той или иной инфекции нет, они проходят.

К клиническим особенностям реактивных артритов относятся:

- острый характер суставного синдрома

- ассиметричность суставного синдрома

- олиго- или моноартрит средних и крупных суставов нижних конечностей

- возможность торпидного течения сутавного синдрома.

Этиологическая диагностика связана с выявлением основного заболевания. Наиболее изученным из этой группы является иерсиниозный артрит. Для этих артритов характерна сезонность (осенне-зимний период), болеют в любом возрасте. Необходимость проведения дифференциальной диагностики с ЮРА возникает при иерсиниозе как в период острых явлений, особенно при септической форме, так и при затяжном и рецидивирующем течении. Полисистемность поражения у больных с генерализованным иерсинозом во многом сходна с симптоматикой начального периода суставно-висцеральной формы ЮРА (аллергосептического варианта). В пользу последнего могут свидетельствовать длительно сохраняющиеся аллергические высыпания и гиперлейкоцитоз нейтрофильного характера, а также формирующийся в конечном итоге стойкий суставной синдром. При затяжном рецидивирующем течении может быть сходство иерсиниозного артрита с ревматоидным, особенно при олигоартрите. У больных может развиться гнойный коньюктивит, острый иридоциклит и передний увеит. Для иерсиниозного артрита характерны возникновение его через 1,5-2 недели после кишечной инфекции, процесс преимущественно локализуется в суставах нижних конечностей, асимметричность поражения. Редко развиваются деформации и выраженные рентгенологические изменения. Лабораторно выделяют возбудитель из кала, мочи, крови и определяют возрастающий титр антител к возбудителю уже к концу первой недели (диагностический титр 1:200).

Болезнь Рейтера - это классический вариант реактивного артрита, вызванный хламидиями, а также ее связывают с возбудителями дизентерии, салмонеллеза и некоторых других кишечных инфекций. У большинства больных характеризуется триадой симптомов – уретритом, конъюктивитом и артритом. Начинается заболевание подостро или остро с поражением уретры и глаз и, в последующем, суставов (такая последовательность не всегда постоянная). Иногда сочетается с поражением кожи (уртикарные, пустулезные, пузырьковые высыпания и псориазоподобные элементы) и слизистых оболочек (афтозный стоматит). Они могут быть очаговыми или распространенными с локализацией на любых участках тела. Суставной синдром появляется через 1-5 недель после перенесенной урогенитальной или кишечной инфекции и характеризуется упорной артралгией, экссудативными явлениями. Довольно рано развивается атрофия мышц. Суставы поражаются чаще по типу асимметричных олигоартритов нижних конечностей с «лестничным» вовлечением их снизу вверх (плюсневые, предплюсневые, голеностопные, коленные). Может быть поражение позвоночника в грудном, поясничном отделах и крестцово-подвздошном сочленении. Также характерно наличие бурситов, ахилодинии, подпяточного бурсита (боли в пятках), энтезитов и энтезопатий.. Эти симптомы особенно характерны для мальчиков с наличием HLA-B27 и у них имеется высокий риск формирования ювенильного спондилоартрита. При болезни Рейтера изредка встречается поражение глаз в виде увеита, эписклерита и кератита. Критериями диагностики болезни Рейтера у детей является наличие триады изменений – артрит, коньюктивит, уретрит. Из общих симптомов может отмечаться повышение температуры тела, нарушение самочувствия, интоксикация.

В клинических анализах крови: умеренный лейкоцитоз, нейтрофилёз, тромбоцитоз, повышение СОЭ, возможно снижение гемоглобина, гематокрита.

В биохимических и иммунологических анализах крови: СРБ, РФ, АНФ – отрицательные; высокие титры антител класса IgA, IgM к возбудителям инфекций, вызвавших артрит.

А также выделяются возбудители инфекций в кале, соскобах со слизистых, моче, крови. Определяется HLA-B27.

УЗИ суставов: утолщение синовиальной оболочки и связок, накопление синовиальной жидкости в полости сустава и в суставной сумке.

Рентгенография: на ранних стадиях выявляется неспецифический отёк мягких тканей, экстраартикулярная остеопения, реже – незначительная периостальная неровность в области прикрепления связок к костям. При тяжёлом синовиите – субхондральные кисты, эрозии в тазобедренных, проксимальных и дистальных межфаланговых суставах кистей и стоп, реже – в лучезапястных суставах. Сакроилеит.

Диагностика. Диагноз основывается на основании анамнестических данных о перенесенной кишечной или урогенитальной инфекции, характерных клинических проявлений, данных лабораторных и инструментальных исследований.