Ответ к ситуационной задаче №43

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. ГипертоническаяболезньIIIстадии.Артериальная гипертензия 3 степени. Риск IY. Атеросклероз церебральных артерий. Дисциркуляторная энцефалопатия II-III степени. Старческая астения (исключить болезнь Альцгеймера).

При наличии выраженных признаков сердечной недостаточности можно было предполагать, что дефицит массы тела у больной связан с ―сердечной кахексией‖, однако, признаки ХСН в условиях задачи не описаны. По этой же причине невозможно судить о стадии ХСН и ее функциональном классе.

Так как у лиц старше 60 лет при отсутствии признаков нефропатии СКВ  60 мл/ мин считается нормой, диагноз ХБП не выносится.

2 Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Диагноз гипертоническая болезнь (ГБ) установлен на основании данных анамнеза (пациент отмечает повышение АД в течение 20 лет); установление степени АГ основано на цифрах АД, указанных больной (эпизодически принимает каптоприл при повышении САД более 180 мм рт ст). Стадия ГБ и степень риска ССО выставлена на основании развития у больной ассоциированного клинического состояния и поражения органов-мишеней (артерий головного мозга с формированием ДЭП – бессонница, расстройство памяти, дефицит массы тела).

Предположение о старческой астении и возможной болезни Альцгеймера высказано на основании выраженного церебрального синдрома (бессонница, расстройство памяти, потеря массы тела, других причин для которой в условиях задачи не содержится).

В то же время для подтверждения и уточнения диагноза необходимо комплексное обследование больной: определение уровня креатинина и калия крови, клинический анализ мочи, ЭКГ (выявление признаков гипертрофии ЛЖ), ЭХО КГ (выявление признаков гипертрофии ЛЖ, признаков атеросклеротического поражения клапанов сердца, аорты, определение размеров полостей сердца, определение сократительной способности миокарда ЛЖ), УЗИ почек (уточнение размеров, исключение структурных изменений), УЗДГ почечных артерий (исключение стенозирующих изменений), УЗДГ МАГ на шее (оценка признаков стенозирующего атеросклероза и его выраженности), КТ головного мозга (оценка признаков атеросклеротических изменений и возможных перенесенных ранее ОНМК, исключение дополнительных образований), исследование сосудов глазного дна, осмотр невропатолога с результатами вышеуказанных исследований.

3. Препараты каких групп антигипертензивных лекарственных средств Вы бы рекомендовали пациентке в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.

Пациентке рекомендованы препараты группы иАПФ, например, лизиноприл, начиная с 5 мг х 2 раза в день под контролем уровня АД. При необходимости доза может быть увеличена до 10 мг х 2 раза в сутки.

Препараты группы иАПФ, помимо гипотензивного, обладают нефропротекторным действием.

Если на фоне приема лизиноприла проявится побочный эффект иАПФ в виде кашля, возможна его замена на препарат группы БРА, например, лозартан, начиная с 12,5 мг х 2 раза в день. При необходимости его доза может быть увеличена методом титрования до 25-50 мг х 2 раза в день.

При достаточной эффективности можно ограничиться однократным приемом препарата. Учитывая пожилой возраст и наличие церебрального синдрома,нельзяснижатьАДрезко.Согласно Рекомендациям Министерства здравоохранения РФ, пожилым больным младше 80 лет при хорошей переносимости САД должно быть снижено до уровня 140 мм рт ст, но при плохой субъективной переносимости низких цифр АД можно снижать АД только до 140-150 м рт ст.

1. Через 6 месяцев регулярной антигипертензивной терапии (препараты из группы антигипертензивных лекарственных средств, выбранные в прошлом вопросе) + розувастатин 10 мг/сутки + соблюдение диеты – АД находится в пределах 140 150/65 мм рт.ст., ОХС 5,6; ХС ЛПВП 1,14; ТГ 1,9 ммоль/л, ЛПНП 3,6 ммоль/л, СКФ 63 мл/мин, сахар натощак 5,2 ммоль/л. АЛТ 50 Ед/л, АСТ 38 Ед/л, КФК 121 Ед/л.

Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

1. Согласно Рекомендаций Министерства здравоохранения РФ, пожилым пациентам младше 80 лет САД должно быть снижено до уровня  140 мм рт ст, но при плохой переносимости низких цифр АД возможно поддержание его на уровне 140-150 мм рт ст. Поэтому можно попытаться увеличить начальные дозы лизиноприла методом титрования, например, с 12,5 мг х 2 раза в день до 12,5+6,25 мг х 2 раза в день или, далее, до 25 мг х 2 раза в день под контролем общего самочувствия, при ухудшении которого остановиться на рекомендованных цифрах САД.

2. На фоне приема розувастатина – препарата из группы статинов – у больной однократно зарегистрировано повышение уровня печеночных трансаминаз. При этом не достигнут целевой уровень общего холестерина (4,7 ммоль/л и менее) и триглицеридов (1,7 ммоль/и менее). Уровень КФК нормальный. Сведений об изменении других показателей функции печени нет. Согласно Рекомендаций Европейского общества кардиологов и Европейского общества атеросклероза по лечению дислипидемий, в такой ситуации необходимо:

• Через несколько дней выполнить повторный анализ крови для определения уровня печеночных трансаминаз

• Если их уровень снизился, то его следует с большей частотой до полной нормализации значений АСТ и АЛТ.

• Если уровень печеночных трансаминаз в повторных анализах остается в 3 раза больше нормы, статины следует отменить. В этом случае возможно применение препаратов другой группы, например, n-3 жирных кислот (Омега 3-6-9).

3. Обосновано назначение дезагрегантов, например, кардиомагнила по 0,0075 мг в сутки после ужина. Препарат будет препятствовать формированию и увеличению размеров атеросклеротических бляшек в МАГ и, тем самым, предотвращать развитие ОНМК и усугубление симптомов ДЭП.

5. Определите план диспансерного наблюдения.

1. Учитывая, что у больной имеется АГ III степени и поражение органов мишеней в виде ЦВБ, она должна наблюдаться у участкового терапевта 2 раза в год. При этом необходимы:

- сбор жалоб и анамнеза, активный опрос на наличие, характер и выраженность боли в грудной клетке и одышки при физической нагрузке, эпизодов кратковременной слабости в конечностях, онемения половины лица или конечностей, об объеме диуреза - уточнение факта приема гипотензивных препаратов

- уточнение факта приема гиполипидемических и антиагрегантных препаратов при наличии показаний - опрос и краткое консультирование по поводу характера питания, физической активности - измерение АД при каждом посещении

- анализ данных СКАД

- уточнение характера гипотензивной терапии и терапии по поводу других ССЗ, ЦВБ и ХБП

- общий осмотр и физикальное обследование, включая пальпацию периферических сосудов и аускультацию подключичных, сонных, почечных и бедренных артерий, измерение индекса массы тела и окружности талии при каждом посещении

-гемоглобин и/или гематокрит при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года

-глюкоза плазмы натощак не реже 1 раза в год (допускается экспресс-метод)

-общий холестерин не реже 1 раз в год (допускается экспресс-метод)

- холестерин липопротеинов низкой плотности, холестерин липопротеинов высокой плотности, триглицериды в сыворотке при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года

- калий и натрий сыворотки при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в год -мочевая кислота сыворотки при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям

- креатинин сыворотки (с расчетом СКФ) при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в год

- анализ мочи с микроскопией осадка и определением белка в моче не реже 1 раза в год -анализ на микроальбуминурию при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в год

- ЭКГ в 12 отведениях с расчетом индекса Соколова-Лайона и Корнелльского показателя не реже 2 раз в год

- ЭхоКГ с определением ИММЛЖ и диастолической функции при взятии под диспансерное наблюдение, в последующем по показаниям, но не менее 1 раза в год при отсутствии достижения целевых значений АД и наличии признаков прогрессирования гипертрофии левого желудочка при расчете индекса Соколова-Лайона и Корнелльского показателя

- дуплексное сканирование сонных артерий у мужчин старше 40 лет, женщин старше 50 лет не реже 1 раза в 2 года с целью определения ТИМ и наличия атеросклеротических бляшек -УЗИ почек при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям при наличии обоснованного подозрения на развитие или прогрессирование ХБП

- дуплексное сканирование почечных артерий при наличии обоснованного подозрения на их патологию -лодыжечно-плечевой индекс при наличии обоснованного подозрения на стеноз сосудов нижних конечностей

- дуплексное сканирование подвздошных и бедренных артерий при наличии обоснованного подозрения на их патологию

- консультация окулиста на предмет наличия кровоизлияний или экссудата на глазном дне, отека соска зрительного нерва при взятии под ДН и по показаниям

- оценка суммарного сердечно-сосудистого риска по таблице величины риска при АГ и по шкале SCORE (при интерпретации уровня риска приоритет отдается более высокому показателю)

- корректировка терапии (при необходимости)

- объяснение пациенту и/или обеспечение его памяткой по алгоритму неотложных действий при жизнеугрожающем состоянии, вероятность развития которого у пациента наиболее высокая

2. Родственники данной больной или социальный работник (так как сама она не в состоянии это делать в связи с наличием ЦВБ) должны быть обучены правильному измерению АД, которое в идеале должно производиться до 2 раз в день.

3. Необходима помощь перечисленных лиц в обеспечении должного ухода за больной, ее кормления, контроля за достаточным потреблением ею белка, витаминов, за ограничением потребления поваренной соли, за правильным приемом рекомендованных врачом лекарственных препаратов