Ответ на ситуационную задачу № 36

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

НПВП – ассоциированная гастропатия: эрозивно-язвенное. поражение желудка, осложнившееся состоявшимся желудочно-кишечным кровотечением. Постгеморрагическая анемия легкой степени. ИБС: стабильная стенокардия II ФК, ПИКС по передней стенке и верхушке ЛЖ. Стентирование ЛКА, ПМЖА, ХСН III ФК (NYHA)

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз

Пациент, страдающий ИБС и получающий двойную антитромбоцитарную терапию (ДАТТ): аспирин и клопидогрел, имеет несколько факторов риска развития у него НПВП-ассоциированной гастропатии (пожилой возраст, ИБС, наличие в анамнезе ЯБ ДПК, проведение в течение 1,5 лет ДАТТ, отсутствие указаний на применение антисекреторных средств на фоне ДАТТ). НПВП – ассоциированная гастропатия представлена множественными гастродуоденальными эрозиями и/или язвами, характеризуется мало- или бессимптомным течением и высокой частотой манифестации с развития осложнений – кровотечений. У пациента имеются убедительные диагностические критерии указанного диагноза: синдром желудочной диспепсии, эпизод желудочно-кишечного кровотечения, наличие клинических признаков анемии (тахикардия, снижение уровня гемоглобина, эритроцитов, снижение показателей MCH и MCHC в общем анализе крови).

3. Какие дополнительные методы исследования Вы назначили бы данному пациенту

Дополнительно к проведенному обследованию пациенту рекомендовано: проведение ФГДС с биопсией слизистой оболочки желудка из зоны поражения (язвенного дефекта) и стандартных зон биопсии с целью оценки стадии гастрита, уточнения характера поражения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны; диагностика наличия инфекции H.pylori морфологическим методом, либо выявление антигена H.pylori в кале методом ИФА, либо обнаружение ДНК H.pylori

В кале методом ПЦР. Использование серологического метода нецелесообразно, т.к., неизвестно проводилась ли эрадикационная терапия ЯБ ДПК в прошлом. В соответствии со Стандартом оказания медицинской помощи при ЯБЖ и ЯБ ДПК рекомендуется анализ крови биохимический (билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза, а также железо сыворотки, общая железосвязывающая способность сыворотки, ферритин), ультразвуковое исследование внутренних органов, анализ кала на скрытую кровь,.

4. Определите план ведения пациента с использованием медикаментозных и немедикаментозных методов лечения.

Выбор тактики лечения, в том числе, решение вопроса о необходимости стационарного лечения, должен быть осуществлен с учетом результатов эндоскопического обследования пациента. Эталоном лечения НПВП - ассоциированных гастропатий является назначение антисекреторной терапии с целью коррекции факторов агрессии, воздействующих на слизистую оболочку желудка. Препаратами выбора являются ингибиторы протонной помпы (ИПП), используемые в стандартных дозах в острой стадии патологического процесса в гастродуоденальной зоне и в поддерживающих дозах в качестве профилактического средства. Пациенту показана терапия ИПП в постоянном режиме в сочетании с постоянным приемом ДАТТ.

В период острых проявлений НПВП-гастропатии в комбинации с ИПП показана терапия гастропротекторами (висмута трикалия дицитрат, ребамипид, сукральфат) курсами не менее 4-х недель.

В случае выявления инфекции H.pylori пациенту показана эрадикация инфекции с целью снижения степени риска ульцерогенных воздействий на слизистую оболочку гастродуоденальной зоны при продолжающейся терапии аспирином и клопидогрелем.

Пациенту показана в постоянном режиме терапия ИБС: помимо ДАТТ рекомендуется прием гиполипидемического средства (аторвастатина, розувастатина), селективного b-блокатора (бисопрлола), мочегонного средства (верошпирона, торасемида), ингибитора АПФ в связи с наличием симптомов сердечной недостаточности и с учетом уровня артериального давления.

В случае выявления сидеропении показана терапия препаратами железа до достижения уровня нормальных значений гемоглобина.

Медикаментозная терапия должна проводиться на фоне использования диетотерапии. Показана диета в рамках стола 1 в период обострения на 4-6 недель с последующим индивидуальным расширением в рамках стола 5п.

5. Укажите препараты из группы ИПП, которые Вы выбрали бы в данном случае. Обоснуйте Ваш выбор. Укажите дозы препаратов. Выберите схему эрадикационной терапии.

При выборе ИПП следует руководствоваться сведениями о лекарственном взаимодействии препаратов. С учетом необходимости использования комбинированной терапии, включающей клопидогрел, следует выбирать ИПП с наименьшими лекарственными взаимодействиями:

оптимальный выбор – пантопразол 40 мг 2 раза в день или рабепразол 20мг 2 раза в день не менее 4-х недель, далее препарат ИПП может применяться в половинной дозе.

В качестве схемы эрадикации инфекции H.pylori возможно использование10-дневной тройной терапии с добавлением висмута трикалия дицитрата с последующей пролонгацией курса цитопротектора до 4-х недель.

4-хнедельные курсы цитопротекторов (ребамипид) целесообразно повторять 3-4 раза в год.