Результаты лечения дивертикулярной болезни

Несмотря на множество исследований, посвященных дивертикулярной болезни, результаты лечения данной патологии остаются неудовлетворительными[Elliot T.B., Yego S., Irvin T.T., 1997; Воробьев Г.И., 2006; Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А., 2012; Boulos P.B., 2002]. Это связано с различными вариантами течения дивертикулярной болезни, а также с ошибками в диагностике и тактике ведения. Следует отметить, что первые проявления манифестируют в виде грозных осложнений, таких как перфорация, формирование абсцесса, пациенты поступают в отделение ургентной хирургической практики, разность в подходах к лечению и диагностики определяют различия в результатах [Воробьев Г.И., 2006;Тимербулатов В.М., 2007; Constantinides V.A. et al., 2006]. Можно ли предотвратить грозные осложнения путем активного выявления больных с диверикулярной болезнью?

С клинической точки зрения, дивертикулит в целом считается «хирургическим заболеванием». Боль в животе и изменение характера стула у пациентов с дивертикулезом раньше были интерпретированы как признаки синдрома раздраженного кишечника [Губергриц Н.Б.,2010; Jung H.K., Choung R.S., Locke G.R., et al., 2010], а общее представление о том, что только сильная боль в животе, лихорадка или признаки перитонита считались проявлением дивертикулита [Гудкова Р.Б.,2010].

Компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости до сих пор считается золотым стандартом в диагностике дивертикулита толстой кишки, при которой выявляется утолщение стенок кишки с наличием дивертикулов, и в случаях осложненного течения заболевания, абсцессы или свободная перфорация [Ambrosetti P.,2008]. Чувствительность и специфичность данного метода составляет 94% и 81%, соответственно, у пациентов с классическими симптомами[van Randen A., Laméris W., van Es H.W. et al., 2011], но невозможность применить данный подход у всех пациентов приводит к недооценке реальной распространенности заболевания.

Сегодня при широком применении колоноскопии возросла частота диагностирования «неосложненного» дивертикулита, в виде признаков воспаления дивертикула без осложнений (таких как абсцесс, свищ, перфорация). Признаки дивертикулита можно найти у 0,48% пациентов, перенесших колоноскопию, даже если они не предъявляют никаких жалоб[Ghorai S., Ulbright T.M., Rex D.K., 2003]. Если имеет место дивертикулит, существует риск перфорации толстой кишки во время колоноскопии. Однако авторы изучили, что колоноскопия с минимальной инсуфляцией воздуха может осуществляться безопасно у пациентов данной группы для диагностики, в то же время процедура может быть прекращена при подтверждении дивертикулита, и характеризуется минимальным риском перфорации [Tursi A., Elisei W., Giorgetti G.M. et al., 2011; Williams C.B., Saunders B.P., 1995; Kozarek R.A., Botoman V.A., Patterson D.J., 1989].

Диагностика дивертикулярной болезни осуществляется комплексом лабораторно - инструментальных исследований, который должен подтвердить наличие дивертикулов, их распространение и состояние (осложненный вариант) [Козлова И.В.,2009; Минушкин О.Н., Кручинина

М.А., Стеблецова Т.В., Полунина Н.В., 2013]. Большие возможности применения ультразвукового исследования в диагностике ДБ [Трубачева Ю.Л., Орлова Л.П., Калинина И.В., 2014]. Трансабдоминальное исследование ободочной кишки позволяет на основании разработанной ультразвуковой семиотики диагностировать дивертикулез с его клиническими проявлениями при воспалительных осложнениях. Учитывая безвредность и отсутствие специальной подготовки, а также повторять его необходимое количество раз, делают данное исследование первоочередным методом диагностики и динамического наблюдения [Трубачева Ю.Л., Орлова Л.П., Калинина И.В., 2014].

Хирургический подход традиционно используется при лечении острого рецидивирующего дивертикулита и, как правило, рекомендуется после двух или более эпизодов [Комарова Л.А. и соавт.,2013; Aydin HN, Remzi FH.,2004]. Однако последние данные позволяют предположить, что

хирургическое вмешательство не всегда необходимо, так как дивертикулит может носить неосложненный характер[Comparato G, Pilotto A, Franze A, 2007; Salzman H, Lillie D., 2005; Ghorai S, Ulbright TM, Rex DK.,2003]. С диагностической точки зрения, клинические, рентгенологические (компьютерная томография- КТ), эндоскопических и лабораторных данных может различать неосложненный и осложненный острый дивертикулит[Chabok A. et al., 2013].

Медикаментозное лечение обычно не требуется у пациентов с бессимптомным дивертикулезом [Погожева А.В., 2015; Головенко О.В., Михайлова Т.Л., 2010; Williams R.A., Davis I.P., 1995]. Многие врачи рекомендуют больным соблюдать диету с высоким содержанием клетчатки, низким содержанием жиров и увеличить свою физическую активность, хотя доказательства того, что это может помочь предотвратить развитие дивертикулярной заболевания отсутствуют[Aldoori W., Ryan-Harshman M., 2002].

Если у пациента развиваются легкие симптомы, терапии, как правило, так же не требуется. Это лечение имеет первостепенное значение для предотвращения и/или уменьшения осложнений заболевания[Comparato G., Pilotto A., Franze A. et al., 2007; Tursi A. 2007]. В идеале, выбор антибиотика должен основываться на конкретного пациента и специфику кишечной флоры. Наиболее часто встречаются колиформные бактерии (например. E. coli), Bacteroides spp. (напр. B. fragilis) и Clostridia spp. [Ивашкин В.Т., 2003; Stollman N., Raskin J.B.,2004; Tursi A.,2007]. Учитывая возможность участия этих микроорганизмов, целесообразно использование одного антибиотика широкого спектра действия с активностью против грамотрицательных и анаэробных бактерий. Выбор антибиотика, как правило, основано на

клиническом опыте [Stollman N., Raskin J.B.,2004; Tursi A.,2007]

При остром дивертикулите целесообразно сразу начинать эмпирическое лечение. Назначают антибиотики широкого спектра действия в течение 7-10 дней, с ожидаемым клиническим улучшением в течение 2-3 дней [Stollman N.H., Raskin J.B., 1999;World Gastroenterology Organisation (WGO) Practice Guidelines, 2007]. Пациентам с осложненным течением обычно назначают ампициллин, гентамицин, метронидазол, пиперациллин, клиндамицин, третье поколение цефалоспоринов (например, цефтазидим, цефотаксим и цефтриаксон) [Byrnes M.C. et al.,2009]. Использование этих антибиотиков обеспечивает полный охват в отношении аэробных, анаэробных и грамотрицательной флоры, особенно E. coli и Bacterioides spp.

После разрешения острого дивертикулита, рифаксимин может уменьшить частоту рецидивов [Frieri G., Pimpo M.T., Scarpignato C., 2006].

Антибиотики, скорее всего, останутся основой терапии для лечения острого неоcложненного дивертикулита, особенно для индукции ремиссии. Однако более глубокое понимание патофизиологии дивертикулярной болезни станет исследованием новой тактики консервативного лечения

[Frieri G., Pimpo M.T., Scarpignato C., 2006].

Больным дивертикулярной болезнью показано персистентное профилактическое, противовоспалительное лечение. Доза и продолжительность зависят от исходного состояния (1000 мг/сут: 10 дней каждого месяца или 1 мес/квартал, а также в постоянном режиме) [Минушкин О.Н., Кручинина М.А., Стеблецова Т.В., Полунина Н.В., 2013]. По их данным, рекомендовано отдать предпочтение 1-й схеме профилактики (10 дней каждого месяца). Больным, перенесшим острый дивертикулит, рекомендуется профилактическое лечение в постоянном режиме (в течение года) [Минушкин О.Н., Кручинина М.А., Стеблецова Т.В., Полунина Н.В., 2013; Brar M.S.,2013].

Экстренное оперативное пособие требуется больным с общим перитонитом. Традиционный подход – операция Гартмана, резекция сигмовидной кишки с созданием колостомы, которая может быть закрыта в следующем этапе. Пациенты, страдающих от повторных атак острого дивертикулита обычно рассматриваются как кандидаты на плановые операции [Дмитриев О.В. и соавт., 2013; Саламов К.Н.,1995; Ambrosetti P., 2002; Болихов К.В., 2009]. В настоящее время отсутствуют четкие ориентиры для определения плановой операции в дивертикулярной болезнью сигмовидной кишки. В целом, считается, что плановые операции должны оцениваться на индивидуальной основе, с учетом возраста пациента, частоты и тяжести приступов [Болихов К.В., 2009]. Однако даже среди этих критериев нет ясного мнения по вопросу молодых пациентов (<50 лет) лечение дивертикулита, у которых с повышенным риском осложнений или рецидивирующих приступов[Stollman N, Raskin JB., 2004; Janes S, Meagher A, Frizelle FA., 2005; Schoetz DJ, 1999; Guzzo J, Hyman N., 2004]. В целом, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что плановые резекции толстой кишки целесообразно, если пациента вылечили консервативно при осложненном дивертикулите [Помазкин В.И., 2011; Rafferty J, Shellito P, Hyman NH, et al., 2006;]. Удаление только наиболее сильно затронутых сегментов кишки считается достаточным для этого; однако рекомендуется, что граница проксимального края резекции должна быть в пределах неизмененной толстой кишки без гипертрофии и воспаления [Rafferty J, Shellito P, Hyman NH, et al.,2006;Tocchi A., Mazzoni G., Fornasari V. et al.,2001]. Обычно резекции сигмовидной кишки будет достаточно; однако, иногда, необходима левосторонняя гемиколэктомия [Aydin H.N., Remzi F.H.,2004].

При дивертикулярной болезни в большинстве наблюдений острые толстокишечные кровотечения останавливаются самостоятельно (~86% наблюдений) [Погосян А.А., 2015; Suzuki K. et al., 2012]. В любом случае необходимо выполнить колоноскопию для верификации этого факта [Peery AF, Dellon ES, Lund J, et al., 2012]. При толстокишечном кровотечении проводят гемостатическую терапию, как и при других вариантах желудочнокишечного кровотечения, а также отменяют приём антиагрегантных, антикоагулянтных и нестероидных противовоспалительных препаратов. При эндоскопической верификации источника кровотечения необходимо выполнить остановку кровотечения путём инъекции адреналина, электрокоагуляции, клиппирования кровоточащего сосуда [Борисов, А.Е.,2001; Штофин С.Г., 2011; Hokama A., Uehara T., Nakayoshi T., et al., 1997]. При неэффективности эндоскопической остановки кровотечения желательно выполнить селективную артериографию с эмболизацией, эффективность которой составляет 76-100% с риском рецидива кровотечения менее 20% [Гапонов, И.В.,2014; Andress H.J., Mewes A., Lange V., 1993; Browder W., Cerise E.J., Litwin M.S.,1986].

Хирургическое вмешательство при остром толстокишечном кровотечении показано в следующих ситуациях [Штофин С.Г., 2011; Шашко М.А., 2001]:

1. Рецидивирующее или продолжающееся кровотечение при неэффективности других методов остановки кровотечения.

2. Необходимость большого объёма гемотрансфузии (не менее 4 доз в течение 24 часов).

3. Нестабильная гемодинамика, некоррегируемая при проведении интенсивной терапии.

Среди пациентов, требующих неотложного хирургического вмешательства, летальность составляет 10-20%.

Методом выбора хирургического лечения при остром толстокишечном кровотечении является сегментарная резекция при условии точной дооперационной топической диагностики источника кровотечения[Chen C.Y., Wu C.C., Jao S.W., Pai L., Hsiao C.W.,2009]. Вероятность рецидива толстокишечного кровотечения в течение 1 года после такого вмешательства составляет 14%[Green B.T., Rockey D.C., PortwoodG. et al., 2005; Штофин С.Г., 2011; Шашко М.А., 2001]. При отсутствии точной верификации источника кровотечения, вероятность рецидива кровотечения после сегментарной резекции увеличивается до 42% [Green B.T., Rockey D.C., Portwood G. et al., 2005]. Субтотальная колэктомия показана при отсутствии точной верификации источника кровотечения[Chen C.Y., Wu C.C., Jao S.W., Pai L., Hsiao C.W., 2009]. В такой ситуации частота осложнений увеличивается до 37%, а летальность – до 33%. Вероятность рецидива толстокишечного кровотечения в течение 1 года после такого вмешательства составляет 0% [Chen C.Y., Wu C.C., Jao S.W., Pai L., Hsiao C.W., 2009].

При рецидивирующих кровотечениях показания к плановому хирургическому лечению устанавливают в зависимости от числа эпизодов кровотечения (≥2), объёма кровопотери при каждом из эпизодов, необходимости приёма пациентами антикоагулянтов [Штофин С.Г., 2011; Чибисов Г.И., 2014].