Диагностика, скрининг и профилактика

Пациенты, имеющие камни в мочевыводящих путях, обычно поступают с типичной почечной коликой и, реже, с болью в поясничной области. Манифестация может быть ассоциирована с макрогематурией, рвотой и, иногда, лихорадкой. Однако, у некоторых пациентов возможно бессимптомное течение. Диагноз нефролитиаз подтверждается только тогда, когда камень был извлечен или уничтожен, или в случаях, когда он был идентифицирован в мочевом тракте с помощью визуализирующих исследований или хирургии. В противном случае необходимо исследовать другие возможные причины этих проявлений.

Симптомы нефролитиаза у детей часто неоднозначны. Единственными проявлениями являются: микрогематурия или рецидивирующие эпизоды макрогематурии, поллакиурия-дизурия, острые или подострые эпизоды рецидивирующих абдоминальных болей, локализующихся в боковых поверхностях живота у юных (возрастом
Детальный анамнез заболевания и физикальные исследования — это часть обследования пациентов с подозрениями на камень. Клинический диагноз обычно нуждается в поддержке соответствующим методом визуализации. УЗИ почек и мочевыводящих путей позволяет определить камни, которые расположены в чашечках, лоханках, пиело-мочеточниковом и мочепузырно-мочеточниковом соединениях. Оно также позволяет определить такие косвенные признаки мочекаменной болезни, как пиело-мочеточниковая дилатация и периренальная пленка экстравазационной мочи. В действительности, ультразвуковое исследование позволяет выявить почечные камни с чувствительностью 70% и специфичностью 94%. Для камней мочеточника чувствительность и специфичность данных УЗИ ниже и составляет 57,3% и 97,5%, соответственно. Простая рентгенография органов брюшной полости в настоящее время не используется, поскольку имеет слабую диагностическую эффективность (чувствительность и специфичность — 44-77% и 80-87%, соответственно). Однако, простой рентген-снимок органов брюшной полости может по-прежнему играть роль в дифференциальной диагностике рентген-контрастных и рентген-негативных камней, а также в последующем уходе за пациентами.

Внутривенной урографии, которая исторически стала “золотым стандартом” визуализации уролитиаза, пришла на замену бесконтрастная расширенная КТ (БРКТ), по причине ее высокой чувствительности и специфичности в идентификации уретральных камней, независимо от их местоположения, размера и состава, отсутствия контрастных веществ и потому, что она позволяет распознать экстрауринарные причины почечной колики у 30% пациентов. Кроме того, БРКТ позволяет определить плотность и внутреннюю структуру камня, а также расстояние между камнем и кожей, которое полезно знать перед проведением экстрокорпоральной УВЛ.

Категории пациентов, у которых происходит образование камней

Пациенты с почечными камнями, как правило, делятся на различные категории, в зависимости от состава камней и предшествующих эпизодов заболевания в анамнезе. Эта классификация влияет на диагностический процесс и профилактическое лечение. Однако оба этих аспекта имеют ограничения. Например, классификация по составу камней имеет оговорку на то, что химические методы неточны и не различают кристаллические формы. Предпочтительными методами являются инфракрасная спектроскопия или рентгенографическое исследование.

Классифицирование в соответствии с предшествующими эпизодами заболевания в анамнезе легче, поскольку один сформировавшийся камень определяется, как причина почечнокаменного эпизода. Напротив, рецидивирующий камень чаще выявляется у пациента, у которого с различным временным интервалом были выявлены многочисленные камни. Учитывая, что метаболические маркеры не выявляют различий между однократно выявленными и рецидивирующими камнями, для того, чтобы понять к какой из двух групп относится пациент, требуется длительный период наблюдения. У большинства пациентов, отмечается лишь один камень в течение всей жизни или всего периода наблюдения. Кроме того, рецидив камнеобразования у большинства пациентов, у которых был впервые выявлен кальциевый камень, зачастую не превышает 5 лет, и лишь 15-20% кальциевых камней рецидивируют больше 4 раз. Соответственно, термин “рецидивирующий кальциевый камень” был предложен для описания пациентов, у которых отмечается три и более мочекаменных эпизодов за 5-летний период. Другие пациенты, у которых рецидивируют камни, могут быть идентифицированы как имеющие рецидивирующие и спорадические формы.

Хотя количество образовавшихся у пациента камней отражает клиническую активность мочекаменной болезни, концепция метаболической активности заболевания отличается. Метаболическая активность мочекаменной болезни указывает на продолжающийся процесс кристаллизации, который, вероятно, приведет к появлению новых или росту уже имеющихся камней. В идеале, именно этой концепцией должен руководствоваться лечащий врач, выбирая схему лечения пациента. Но, к сожалению, пока не существует надежных метаболических маркеров. У пациентов с впервые выявленным камнем (и, скорее всего, единственным) могут отмечаться те же нарушения метаболизма мочи, что и у пациентов с рецидивирующими камнями. Те же характеристики, вероятно, характерны и для рецидивов камнеобразования. Таким образом, нам приходится полагаться на суррогатный, имеющий ограничения маркер метаболической активности — клиническую активность. Рецидивы образования кальциевых камней, которые характеризуются формированием множества кальциевых камней за ограниченный период времени, должны считаться метаболически активными, так же как и у пациента, у которого при периодической визуализации отмечается рост камня, пусть даже и впервые выявленного. Напротив, процесс, у пациентов с единовременно обнаруженными множественными почечными камнями, может быть метаболически не активным, поскольку группа камней могла сформироваться ранее в короткие сроки по причине сосредоточенных во времени, продолжительных и уникальных метаболических расстройств. Таким образом, в момент формирования камней у пациента может отмечаться метаболическая активность, но ее может не быть в момент постановки диагноза.

Мы предположили, что мочекаменная болезнь должна оцениваться не только в соответствии с составом камня и клинической активностью, но также в процессе диагностики и категоризации пациентов должен учитываться риск осложнений (Вставка 1).

 

Диагностика

Диагностика и разработка эффективных стратегий профилактики требуют как понимания метаболического фона, который способствовал литогенезу, так и оценки риска развития ХБП и метаболической болезни костей (МБК). Метаболическая оценка пациентов, имеющих камни, направлена на определение склонности мочи к кристаллизации, исследование метаболических механизмов нефролитиаза, диагностику предшествовавших системных причин нефролитиаза, детерминирующих риск развития ХБП и МБК, а также на получение информации о пищевых привычках.
Для оценки склонности мочи к кристаллизации было предложено специальное программное обеспечение (например, программы EQUIL и JESS). Эти программы вычисляют перенасыщение мочи множеством солей, путем учета концентраций различных частиц в моче. Вероятность камнеобразования также может быть оценена алгоритмами, основанными на ограниченном числе параметров выделяемой мочи. Эти методы могут быть вспомогательными и не являются обязательными в успешной оценке метаболизма и последующем наблюдении.

Факторы риска ХБП и МБК

Классифицирование впервые выявленных или спорадических камней в соответствии с риском ХБП или МБК направлено на выявление пациентов, которые нуждаются в фармакологической профилактике и/или повышенном внимании при последующем наблюдении. Факторы риска развития ХБП при образовании камней включают дистальный ренальный тубулярный ацидоз (полный или неполный), губчатую почку, первичный гиперпаратиреоидизм, синдромы мальабсорбции, гиперкальциурию натощак и генетические патологии (например, нарушение функционирования натрий-фосфатного транспортера). Пациенты, у которых формируются камни, риск развития ХБП повышается как результат системной или почечной тубулярной патологии, высокой частоты рецидивов или развития МБК. У всех пациентов с “не-кальциевым” нефролитиазом повышается риск развития ХБП и рецидивирования камней. Впервые выявленные или спорадические камни, состав камня, семейный или личный анамнез, визуализация и лабораторные данные могут указывать на то, что у индивидов имеются нарушения, позволяющие установить более высокий риск ХБП (Вставка 2). Дети (и молодые взрослые) должны рассматриваться как пациенты с высоким риском развития ХБП и МБК.

ХБП может также возникать как результат причины возникновения камней, повреждения почек из-за осложнений камней (пиелонефрита и обструктивной нефропатии) или по-причине урологического лечения. Пациентам, имеющим камни и ХБП, настоятельно рекомендуется направление к нефрологу.

Анализ камня

Знание о составе камня является основополагающим при образовании не-кальциевых камней. В этих случаях, оно представляет из себя серьезный путь к диагностике. Например, обнаружение исключительно цистинового или камня, содержащего небольшие включения цистина, позволяет диагностировать цистинурию (наследственное аутосомно-рецессивное заболевание). Более того, обнаружение сложного камня из струвита и СаОх веский намек на наличие метаболического расстройства. Гораздо менее актуально точное распознавание компонентов кальциевых камней. Идентификация апатита как основного компонента камня позволяет предположить почечный тубулярный ацидоз или первичный гиперпаратиреоз, но это не всегда так. Обнаружение брушита, другой кристаллической формы СаР, предполагает более активную мочекаменную болезнь, которая в меньшей степени поддается профилактическому лечению и увеличивает риск ХБП. Большинство кальциевых камней имеет смешанный состав. Считается, что это зависит от патогенетических механизмов, которые вовлечены в литогенез (т. е., низкие уровни апатита в СаОх камне предполагают литогенез на бляшках Рэндалла) и/или наслоения другой формы литогенеза (например, смешанные камни из СаОх и мочевой кислоты). Камни, имеющие в своем составе кальций, могут быть определены с помощью простой рентгенографии брюшной полости, как рентгеноконтрастные. КТ с двумя источниками излучения показала себя как перспективный диагностический инструмент для камней из мочевой кислоты.

 

 

Лабораторная оценка

У всех пациентов, имеющих камни, исходный метаболизм лучше всего определяется спустя ≥3 недель после такого острого эпизода, как почечная колика с прохождением камня или без него, обструкцией, перемещением камня или сопутствующей инфекцией мочевыводящего тракта. Диагностический алгоритм для кальциевых камней отличается в зависимости от предшествовавших камней в анамнезе и/или сопутствующей патологии (Таблица 1). Напротив, диагностический алгоритм для людей с “не-кальциевыми” камнями (Таблица 2) зависит от состава камня только потому, что многие из этих состояний являются рецидивирующими и/или сопровождаются высоким риском ХБП и ТХПН. Если камень не подвергнут анализу или его состав неизвестен, пациента должен быть обследован на предмет образования кальциевого камня (Таблица 1). Дети, у которых произошел пассаж кальциевых или неизвестных по составу камней, необходимо провести интенсивное обследование, как у пациентов с рецидивирующей мочекаменной болезнью. Однако у этих пациентов может быть затруднительно произвести сбор мочи за 24 часа и оценку МБК. Таким образом, анализа разовой порции мочи может быть недостаточно.

Генетические исследования

Недавнее исследование показало, что у 11,4% взрослых и 20,8% детей, имеющих почечные камни и нефрокальциноз, были диагностированы такие не подозреваемые ранее моногенные заболевания, как цистинурия. Это открытие противоречит некоторым исследованиям, в ходе которых не было обнаружено мутантных генов в крупных выборках пациентов с почечными камнями и/или гиперкальциурией. Соответственно, вероятно, не оправдано обследование имеющих камни пациентов на предмет генетических мутаций. Взамен, эти данные позволяют сделать косвенное предположение, что пациенты должны тщательно обследоваться на предмет клинических проявлений наследственных нарушений.

Профилактика

Камнеобразование может привести к рецидивирующему заболеванию, имеющему такие серьезные последствия, как ХБП, МБК и ТХПН. Таким образом, цели стратегий профилактики должны фокусироваться на этих осложнениях. Были приведены примеры того, что подобный подход возможен, как минимум, в отношении МБК. За комплексной оценкой метаболизма следует комплекс превентивных мер, включающих в дополнение к рекомендациям об изменении образа жизни и пищевых привычек конкретные фармакологические вмешательства.