Низкооксалатные альтернативы

Продукты с высоким содержанием оксалата Низкооксалатные альтернативы

Сопутствующее потребление продуктов, которые богаты оксалатом и кальцием — возможная стратегия снижения абсорбции оксалата.

Лекарственную терапию стоит рассматривать в тех случаях, когда камни продолжают рецидивировать несмотря на вышеуказанные меры или при значительных рисках ХБП и/или МБК, а также в определенных группах людей (например, персонал летных экипажей) и у тех, кто имеет серьезные метаболические изменения мочи. Например, тиазиды снижают кальциурию и могут увеличить минеральную плотность костей, что должно быть учтено у пациентов с высокими или относительно высокими уровнями кальция в моче, а также у имеющих рецидивирующие кальциевые камни. В то же время было показано, что тиазиды снижают активность камнеобразования у индивидов с нормокальциурией. Действительно, рекомендации американской ассоциации урологов предполагают, что снижение кальциурии при помощи тиазидов может быть эффективно вне зависимости от абсолютного значения экскреции кальция. Тиазиды подходят как для СаОх, так и для СаР камней в случаях, когда диетические мероприятия и увеличение потребления жидкости не оказали эффекта в предотвращении рецидивов камней. Аллопуринол или фебуксостат могут быть использованы у пациентов с кальциевыми камнями при гиперурикозурии. Было показано, что первый эффективен в снижении экскреции с мочой мочевой кислоты и рецидивов камней, образовавшихся из СаОх при гиперурикозурии в отсутствие других метаболических аномалий. Хотя нет данных, поддерживающих его использование, гипоурикозурический эффект фебуксостата предполагает, что этот препарат может быть эффективен при непереносимости аллопуринола.

Цитрат (обычно цитрат калия), использующийся для увеличения цитратурии, которая повышает ингибиторную активность, противостоящую кристаллизации кальция, оказался эффективным в двух рандомизированных испытаниях. Цитрат показан пациентам с рецидивирующими СаОх камнями при пониженной экскреции цитрата с мочой, пациентам с полным или неполным дистальным почечным тубулярным ацидозом, хроническими диарейными состояниями, индуцированной препаратами или диетой гипоцитратурией, а также пациентам с МБК. Как правило, цитрат калия предпочтительнее цитрата натрия, поскольку он ослабляет кальциурию и, вероятно, более эффективен в профилактике кальциевых камней. Однако, некоторые опасения связаны с переизбытком цитрата, что в теории может увеличить риск формирования новых СаР камней, поскольку это увеличивает уровень рН мочи (посредством его метаболизма в печени в бикарбонат). Однако у пациентов с губчатой почкой и/или дистальным почечным тубулярным ацидозом, а также уже имеющимся высоким рН мочи, частота рецидивов почечных камней после лечения цитратом увеличивается.

Камни мочевой кислоты

Чтобы предотвратить зачастую образующиеся камни мочевой кислоты, необходимо предотвратить перенасыщение мочи мочевой кислотой. Этого можно достигнуть увеличением объема мочи (>2 литров в день), повышением рН мочи приблизительно до 7,0, снижением урикозурии и введением бикарбоната натрия или цитрата калия. Хотя не подтверждено данными клинических испытаний, однако аллопуринол или фебуксостат могут быть использованы в случаях, если у пациента имеется гиперурикозурия, а диетические мероприятия не в силах нормализовать содержание мочевой кислоты в моче.

Цистиновые камни

Снижение концентрации цистина в моче и повышение его растворимости может предотвратить формирование камней из-за этой частой причины камнеобразования. Превентивная стратегия предусматривает увеличение потребления воды до >3 литров в день и введение бикарбоната натрия или цитрата калия с целью повышения рН мочи и повышения растворимости цистина. В начале курса лечения необходимо проверять рН мочи несколько раз в день, титруя количество оснований. На поздних стадиях лечения рН мочи следует контролировать реже. Целевой показатель рН составляет 7,0-8,0 [195]. Если цистинурия составляет >300 мкмоль на 1 ммоль креатинина (>2,600 мкмоль на 1 г креатинина) или в случаях, когда вышеупомянутые меры на могут предотвратить появление новых камней, в качестве альтернативного лечения можно назначить 6-меркаптопропионил глицин с D-пеницилламином. Учитывая, что оба препарата могут стать причиной протеинурических клубочковых заболеваний, необходим периодический мониторинг мочи на предмет протеинурии. По возможности должна быть оценена растворимости цистина. Было предложено множество методов, но лишь некоторые лаборатории обладают этой возможностью. Таким образом, лечение направлено на формирование и/или рост цистинового камня.

За пациентами с цистиновыми камнями необходимо тщательное наблюдение по причине высокой метаболической активности заболевания (с очень высоким риском рецидива камня, быстрым ростом этих камней, формированием коралловидных камней, необходимостью хирургических процедур и возникновением ХБП) и возможности возникновения побочных эффектов терапии. Действительно, проведенное во Франции когортное исследование 442 пациентов показало, что 26,7% имели ХБП и лишь 22,5% имели (нормальную) предположительную скорость клубочковой фильтрации (пСКФ) >90 мл/мин/1.73м2. Коралловидные камни и множественные открытые хирургические вмешательства по поводу камней в анамнезе представляют собой важный фактор риска ХБП и нефрэктомии. Соответственно, у таких пациентов должны контролироваться рН и объем мочи.

Струвитные камни

Риск рецидива струвитных камней высок. В особенности у мужчин эти “инфекционные камни” являются частым осложнением кальциевых камней. Таким образом, важно искать и лечить метаболические аномалии, которые характерны для кальциевого нефролитиаза у этих пациентов. Полное удаление струвитных камней является необходимым условием успешной профилактики рецидивов. В действительности практически невозможно достигнуть излечения инфекции в присутствии камня, поскольку он представляет собой резервуар микроорганизмов. После избавления от камней может потребоваться длительная (несколько месяцев) целенаправленная антибиотикотерапия, которая обеспечит стерильность мочи и предотвратит формирование новых камней.

Тактика ведения