Пальцевое исследование прямой кишки

 

1. Показания:

· Исследования проводят во всех случая, когда больные предъявляют жалобы на боль, патологические выделения из прямой кишки и нарушения ее функции.

2. Противопоказания:

· Относительным противопоказанием для пальцевого иследования прямой кишки является ущемление или тромбоз геморроидальных узлов.

3. Оснащение:

· Резиновые перчатки.

· Водорастворимая смазка.

4. Положение:

· Коленно-локтевое.

· На боку с приведенными к животу бедрами.

· На спине.

· Стоя, согнувшись под прямым углом и опираясь на стол или кушетку.

· На корточках.

5. Техника:

· Осмотрите промежность, обращая внимание на состояние кожи анальной области.

· Затем, оттянув кожу вокруг анального отверстия, осмотрите слизистую оболочку анального канала.

· Указательный палец, смазанный водорастворимой смазкой, медленно введите в прямую кишку, направляя вверх и несколько вперед, при этом попросите больного расслабить ягодицы и не тужиться.

· Пройдя сжатую сфинктерами часть прямой кишки, попадаете в ширукую ампулу.

· Плавными движениями обследуйте слизистую оболочку кишки по всей окружности. В норме у мужчин впереди прощупывается предстательная железа, у женщин – матка.

· При исследовании отмечают состояние наружного сфинктера прямой кишки, консистенцию окружающих тканей, наличие или отсутствие болезненности, уплотнений и опухолевидных образований. При наличии последних уточняют их размер, смещаемость, состояние слизистой оболочки над ними. У мужчин определяют размер и консистенцию предстательной железы, у женщин - состояние матки и придатков. Закончив пальцевое исследование, необходимо посмотреть, не осталось ли на перчатке следов крови, гноя, слизи.

6. Осложнения:

· При строгом соблюдении техники исследования практически не бывают.

 

АНОСКОПИЯ.

1. Показания:

· Повреждения ануса (свищи, опухоли и т.д.).

· Ректальное кровотечение.

· Ректальная боль.

· Перевязка или склерозирование геморроидальных узлов.

2. Противопоказания:

· Массивное кровотечение из нижнего отдела ЖКТ.

· Стриктура ануса.

· Острый парапроктит.

· Острый тромбоз геморроидального узла.

3. Анестезия:

· Не требуется

4. Оснащение:

· Чистый полиэтиленовый аноскоп.

· Водорастворимая смазка.

· Направленный источник света или головной отражатель.

5. Положение:

· Лежа на боку или в положении для литотомии.

6. Техника:

· Осмотрите анус, мягко растягивая анальный канал и выполняя пальцевое ректальное исследование.

· Медленно введите аноскоп с вставленным обтура­тором, обильно используя смазку, пока кромка ос­нования не достигнет кожи перианальной зоны.

· Удалите обтуратор и в процессе извлечения аноскопа планомерно исследуйте слизистую заднего прохода.

· Чтобы убедиться, что анальный канал обследован полностью, можно повторить процедуру.

· Верните обтуратор на место, прежде чем повторно вводить аноскоп.

7. Осложнения и их устранение:

Трещина:

· Могут случаться анальные и перианальные разрывы, которые обычно поддаются консервативным мероприятиям, таким как назначение размягчителей стула и сидячие ванны.

Кровотечение:

· Нехарактерно, хотя может возникнуть, особенно в местах локализации больших внутренних геморроидальных узлов; обычно прекращается самостоятельно.

 

ВЫПОЛНЕНИЕ СИФОННОЙ КЛИЗМЫ

1. Показания:

· Толсто-кишечная непроходимость.

· Копростаз.

· Инвагинация.

2. Противопоказания:

· Поздняя стадия толсто-кишечной непроходимости.

· Язвенный колит.

· Кровотечение из нижних отделов ЖКТ.

· Острый тромбоз геморроидального узла.

3. Анестезия:

· Не требуется

4. Оснащение:

· Стеклянная воронка.

· Толстый жнлудочный зонд.

· Теплая кипячённая вода в количестве 10-12л..

5. Положение:

· Лежа на левом боку.

6. Техника:

· Для выполнения сифонной клизмы больного укладывают на кушетку, на левый бок, с подогнутыми к животу ногами, больные затем могут быть переведены и в коленно-локтевое положение. Берут стеклянную воронку вместимосьтю 0,5 – 1 л, на которую надевают резиновую трубку длиной 1,5 м с внутренним диаметром 10 мм. С помощью стеклянного переходника эта резиновая трубка соединяется с толстым желудочным зондом или же толстой резиновой трубкой, можно с перфорированными отверстиями на конце её, но без наконечника, чтобы при продвижении по кишечнику последний не перфорировал кишку, не соскользнул и не остался в ней. Конец зонда или толстой резиновой трубки смазывают вазелином и вводят в прямую кишку на 30-40 см. Держа воронку на уровне тела больного, в неё вливают теплую воду, затем поднимают. Как только уровень убывшей воды достигает конуса воронки, её быстро опускают, не переворачивая, над ведром или тазом ниже уровня больного. Влитая в кишечник вода по закону сообщающихся сосудов возвращается в воронку. Она захватывает с собой частицы кишечного содержимого и газа, как только воронка наполнится, её опрокидывают над ведром и вновь наполняют водой, опять поднимают и опускают. Процедура продолжается до тех пор, пока возвращающаяся из кишечника вода не будет совершенно чистой и без газов. Для сифонной клизмы нужно иметь 10-12л теплой кипятенной воды.

 

 

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

 

1. Показания:

Лечебные:

· Задержка мочи.

· Мониторирование мочевыделения.

· Удаление сгустков крови.

· Внутрипузырная химиотерапия.

· Послеоперационное восстановление просвета уретры (бужирование).

Диагностические:

· Забор мочи для исследований.

· Ретроградное введение контрастных веществ (цистоуретерография).

· Уродинамические исследования.

2. Противопоказания:

Острый простатит.

Подозрение на разрыв уретры в связи с тупой или проникающей травмой:

· Кровь в мочеиспускательном канале.

· Гемоскротум.

· Кровоподтеки промежности.

· Недоступная пальпации предстательная железа.

· Невозможность мочиться.

Выраженная стриктура уретры.

3. Анестезия:

· Не требуется.

4. Оснащение:

· Набор для катетеризации уретры (включает катетер Foley, раствор повидон-иодина, смазка в ввиде желе, шприц 10 мл, перчатки, стерильные салфетки и емкость для сбора мочи).

· Рекомендуется катетер Foley 18 калибра для мужчин и 16 для женщин.

5. Положение:

· Мужчины на спине, женщины в «позе лягушки» (на спине с разведеными полусогнутыми ногами).

6. Техника катетеризации у мужчин:

· Оберните пенис стерильными салфетками.

· Оттяните крайнюю плоть (если она имеется). Захватите пенис неосновной рукой сбоку и вытяните его на максимальную длину перпендикулярно поверхности тела, чтобы распрямить передний отдел уретры.

· Обработайте головку пениса повидон-иодином, пользуясь основной рукой. Зачастую бывает полезно перед введением катетера ввести в уретру 10 мл водорастворимого желе (или 2% желе лидокаина).

· Прилагая небольшое, равномерное усилие, продвигайте катетер в уретру, пока наконечник катетера не достигнет мочевого пузыря и не появится моча. Наполните баллон катетера 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.

· Если моча не появилась, попытайтесь ввести жидкость через катетер, чтобы убедиться в правильном местонахождении, прежде чем заполнить баллон.

· Возвратите на место крайнюю плоть. Соедините катетер с емкостью для сбора мочи.

· Если катерет легко провести не удается, используйте способы катетеризации, описанные ниже.

7. Технические приемы при затрудненной катетеризации у мужчин:

Если в процессе продвижения катетера встречается сопротивление, пальпируйте рукой кончик катетера, чтобы определить место обструкции на протяжении уретры. После установления локализации и характера препятствия, разработайте способ его обхода.

Обструкция переднего отдела уретры – стриктура уретры, концентрическое сужение просвета рубцовой тканью. Может встречаться в ладьевидной ямке, луковице уретры или на протяжении пенильной уретры.

· Этиология: болезни, передаваемые половым путем; предшествовавшие манипуляции на уретре, включая трансуретральную резекцию предстательной железы (ТУРП); травма.

· Признаки: скошенная и/или медленная струя, напряжение при мочеиспускании.

· Способ катетеризации при стриктуре пенильного отдела уретры: (1) используйте катетер Foley с прямым кончиком 16 калибра или меньше. (2) При отсутствии эффекта консультируйтесь с урологом.

· Способ катетеризации при стриктуре бульбарного отдела уретры: (1) Такой же, как описано выше. (2) При безуспешности – используейте катетер Coude 16 калибра, который лучше сможет преодолеть естественный угол бульбомембранозного перехода.

Обструкция заднего отдела уретры:

А. Спазм наружного мочевого сфинктера.

· Этиология: сокращение произвольного сфинктера вследствии тревого или боли. Частая причина безуспешности катетеризации у мужчин моложе 50 лет.

· Признаки: когда кончик катетера приближается к сфинктеру, пациент испытывает напряжение и жалуется на боль.

· Способ катетеризации: (1) Введите 10 мл смазки (водорастворимое желе действует так же хорошо, как и 2% желе лидокаина). (2) После достижения сфинктера подтяните катетер назад на несколько сантиметров. (3) отвлеките пациента беседой и рекомендуйте ему глубоко дышать. (4) Плавно продвигайте катетер Foley, когда пациент расслабиться.

В. Аденома предстательной железы (ДГПЖ).

· Следует заподозрить при возрасте пациента старше 60 лет, ТУРП, использовании препаратов для лечения ДГПЖ.

· Симптомы: колеблющаяся, прерывистая и/или медленная струя, напряжение в области мочевого пузыря, ощущение неполного опорожнения.

· Способ катетеризации: (1) Необходим большой катетер (18 или 20 калибра), обеспечивающий дополнительную жесткость, чтобы преодолеть обструкцию. Часто для прохождения угла между луковичной и мембранной частями уретры полезен катетер Coude. (2) Используйте методику работы вдвоем: когда катетер проводится обычным способом, ассистент помещает смазанный указательный палец в прямую кишкуи пальпирует верхушку простаты. Обычно кончик катетера можно нащупать чуть дистальнее верхушки. Указательным пальцем нажимают кпереди, поднимая верхушку и выпрямляя место обструкции.

С. Рак предстательной железы: обычно не является единственной причиной затруднений при катетеризации, пока опухоль имеет небольшие размеры. Способ катетризации аналогичен таковому при АПЖ.

D. Контрактура шейки мочевого пузыря.

· Этиология: предшествовавшие открытая или радикальная ретропубикальная простатэктомия, рассечение шейки мочевого пузыря или ТУРП.

· Симптомы: колеблющаяся, прерывистая и/или медленная струя, напряжение в области мочевого пузыря, ощущение неполного опорожнения.

· Способ катетеризации: попытайтесь провести катетер Coude 16 калибра. Консультируйтесь с урологом.

8. Техника катетризации у женщин:

· Поместите пациентку в положение на спине с разведенными полусогнутыми ногами (поза «лягушачья нога»). Вместе с тем, для женщин, которые не способны развести бедра, сгибание последних обеспечивает достаточно хороший доступ к уретре.

· Обложите стерильным материалом вход во влагалище.

· Неосновной рукой разведите в стороны малыесрамные губы.

· Действуя основной рукой, обработайте вход в уретру растворами антисептика.

· Соблюдая стерильность, возьмите главной рукой смазанный катетер 16 калибра и введите его в отверстие уретры приблизительно на 10 см до появления мочи.

· Заполните баллон катетера 10 мл изотонического раствора.

· Присоедините катетер к емкости для сбора мочи.

· Если вход в уретру хорошо не определяется, переместите пациентку в положение дорсальной литотомии и проведите исследование при ярком освещении.

· Визуализация входа в уретру может быть затруднена вследствие атрофии влагалища, врожденной женской гипоспадии или предшествовавшего хирургического вмешательства, изменившего локализацию отверстия, В этих случая отверстие уретры обычно располагается глубже в своде влагалища и впереди в уретровагинальной перегородке.

· В поисках отверстия уретры могут быть полезны влагалищные зеркала.

· Подтверждение правильного положения катетера может быть получено введением смазанного указательного пальца во влагалище и прощупыванием катетера по направлению кпереди через уретровагинальную перегородку.

9. Осложнения и их устранение:

Подозрение на перфорацию уретры:

· Лучше всего уточняется при цистоскопии.

· Прекратите дальнейшие попытки катетеризации и проконсультируетесь с урологом.

Купирование острой задержки мочи:

· Обычно быстрое и полное дренирование содержимого мочевого пузыря безопасно. Контролируйте диурез после устранения обструкции. Если диурез составляет > 200 мл/ч в течение нескольких следующих часов или если у пациента есть другие сопутствующие заболевания (например, недостаточность кровообращения, уремия, сепсис), обсудите необходимость госпитализации.

Артериальная гипотензия:

· Ранняя гипотенизия обычно является результатом вагусного сосудистого рефлекса на быстрое уменьшение растяжения пузыря.

· Поздняя может развиться из-за чрезмерного постобструктивного диуреза.

Гематурия:

· Происходит из-за травматичного введения катетера или легких повреждений слизистой оболочки вследствие быстрого спадения растянутого пузыря.

· Устраняется внутривенной инфузией жидкостей, промыванием катетера и наблюдением.