У больного 17 лет имеется правосторонняя паховая грыжа

В 2- В 3-В 4-Б 5-Г

Паховые грыжи выходят из брюшной полости в паховой области, наиболее

часто встречаются у мужчин. Ущемление дивертикула Меккеля называется грыжей

Литтре (herniaLittre).

Классификация паховых грыж:По локализации: односторонние и

двухсторонние.По типу: прямые и косые паховые грыжи.По происхождению:

врожденные, приобретенные.По стадиям развития: начинаящаяся паховая грыжа.

грыжа пахового канала и канальцеваягрыжа.полная косая паховая грыжа.пахово-

машоночнаягрыжа.гиганскаягрыжа.По течению: Неосложненная: вправимая,

невправимая.Осложненная: ущемление, копростаз, воспаление.По сложности:

Простые, Переходные, Сложные. По клинике:вправимые - т.е. свободно

возвращающиеся в брюшную полость самостоятельно либо при мануальном

воздействии;невправимые - т.е. такие грыжи, содержимое которых невозможно

вправить в брюшную полость. Они формируются вследствие развития сращений

между органами грыжевого содержимого и грыжевым мешком при длительном

существовании грыжи и наличии воспалительного процесса в ней или окружающих

тканей;скользящие - т.е. грыжи в составе содержимого которых находится орган,

покрытый брюшиной только с трех сторон (слепая кишка, мочевой пузырь), в

результате чего одной из стенок грыжевого мешка становится часть органа,

непокрытая брюшиной. Это обуславливает появление в клинической картине

симптомов нарушения функции этого органа (например, ощущение неполного

опорожнения мочевого пузыря), а также возможность повреждения оного в

процессе выполнения грыжесечения.Границы паховой области: сверху – линия

соединяющая передние верхние ости подвздошных костей; снизу – паховая связка;

медиально – наружный край прямой мышцы живота.Границы пахового

треугольника: сверху – горизонтальная линия проведенная от границы между

наружной и средней третью паховой связки; снизу – паховая связка; медиально –

боковой край прямой мышцы живота.Паховый канал – анатомический

промежуток, который проявляется только при формировании паховой грыжи. 4

стенки: передняя – апоневроз наружной косой мышцы живота; задняя – поперечная

фасция; верхняя – края внутренней косой и поперечной мышц живота; нижняя –

паховая связка. Внутреннее отверстие пахового канала – уплотненные волокна

поперечной фасции. Наружное отверстие – по бокам 2 расходящиеся ножки

апоневроза наружной косой мышцы живота, изнутри ограничено поперечными

волокнами.Семенной канатик: семявыносящий проток, кровеносные и

лимфатические сосуды и нервы протока и яичка, остаток влагалищного отростка

брюшины; все это образование заключено в оболочку из поперечной фасции

сверху волокна мышцы, поднимающей яичко.У женщин в паховом канале

проходит круглая маточная связка и зарощенный влагалищный отросток

брюшины.В течении первых 3 месяцев внутриутробного развития яичко

располагается в поясничной области.Брюшина покрывает его с 3 сторон и

срастается с белочной оболочкой яичка. Яичко, спускаясь в мошонку проходит

через паховый канал. Оно выпячивает впереди себя листок брюшины, который

покрывает яичко и плотно срастается с его белочной оболочкой. В машонке яичко

оказывается покрытым 2 листками - висцеральным и париетальным, между

которыми остается небольшая щелевидная полость. К моменту рождения ребенка

влагалищный отросток обычно облитерируется, если этого не происходит, то

брюшная полость сообщается с незаращенным влагалищным отростком брюшины,

который является грыжевым мешком врожденной паховой грыжи. Отличительной

особенностью такой грыжи является то, что в грыжевом мешке, кроме органа

брюшной полости также находится яичко.Широкий паховый промежуток

характерен для приобретенной грыжи.Локализация грыжевого мешка в элементах

семенного канатика и Односторонняя локализация грыжи – для косой паховой

грыже как врожденной так и приобретенной.Выхождение грыжевого мешка из

глубокого отверстия пахового канала - характерно как для врожденной так и

приобретеннойчаще косой паховой грыжи.Грыжевой мешок врожденной паховой

грыжи – влагалищный отросток брюшины.Причина врожденной паховой грыжи:

Отсутствие облитерации влагалищного отростка брюшины.Слабость передней

стенки пахового канала наблюдается в норме у всех сразу после

рождения.Задержка опускания яичка в машенку - причина крипторхизма или

несвоевременного опущения яичка в машенку.гидроцеле - скопление серозной

жидкости между висцеральной и париетальной пластинками влагалищной

оболочки.

Лечение – операция Винкельмана.Разрез длинной 8 см начинают несколько

выше паховой складки и продолжают его на основание машонки. Рассекаюткожу,

подкожнуюклетчатку, m. cremaster, fascia spermaticainterna. В рану выводят

водяночную опухоль путем надавливания на её нижний полюс через машенку.

Содержимое влагалищной оболочки удаляют через прокол троакаром. Серозную

оболочку рассекают в продольном направлении, выворачивают вокруг яичка и

семенного канатика, её края сшивают узловыми кетгутовыми швами. Проводят

тщательный гемостаз. Яичко погружают в машенку. Рану послойно ушивают

наглухо, оставляя на сутки резиновый выпускник.Варикоцеле — это расширение

вен гроздьевидного сплетения семенного канатика. Расширение вызывается

недостаточностью клапанов внутри вен(ы) Оно становится очевидным, когда

больной занимает вертикальное положение. Чаще поражается левое яичко, но

может быть и двухстороннее заболевание, а в некоторых случаях имеется только

правостороннее варикоцеле. Для коррекции варикоцеле используют пять методов:

1) паховый доступ; 2) забрю-шинный доступ; 3) субпаховый разрез; 4)

лапароскопическое наложение скобок и 5) трансвенозная

эмболизация.Большинство урологов знакомы с паховым разрезом и лигированием.

Для освоения лапароскопической техники требуется специальное обучение.

Паховый и субпаховый разрезы обеспечивают хирургу лучшую возможность

лигирования всех основных венозных стволов и коллатералей. Трансвенозная

эмболизация должна выполняться только опытными специалистами

(интервенциональными радиологами). Этот метод считается настолько же

эффективным и безопасным, как хирургическое лечение, а основным его

преимуществом является быстрое возвращение пациента к нормальной жизни. В

рассматриваемой клинической ситуации целесообразно выполнить - Грыжесечение

с пластикой задней стенки пахового канала в сочетании с операцией

Винкельмана.Способы укрепления задней стенки пахового канала.Способ

Бассини.Под семенным канатиком накладывают глубокие швы: 1) между краем

прямой мышцы живота и ее влагалищем и надкостницей лонного бугорка; здесь

достаточно 1-2 швов;2) между внутренней косой и поперечной мышцами, а также

поперечной фасцией с одной стороны и паховой связкой с другой. Эти швы 5-6

полностью ликвидируют паховый промежуток. Укладывают семенной канатик и

поверх него сшивают края апоневроза наружной косой мышцы.

Способ Кукуджанова.Накладываютшвы;а) между влагалищем прямой мышцы

живота и связкой Купера.б)между соединенным сухожилием, а также верхним

краем рассеченной фасции и нижним краем поперечной фасции и паховой

связкой.Операцию заканчивают созданием дупликатуры апоневроза наружной

косой мышцы живота.

Способ Мак-Вея. Глубокое паховое кольцо формируют путем путемушивания

поперечной фасции. Перед восстановлением задней стенки пахового канала на

влагалище прямой мышцы живота делают большой послабляющий разрез длиной

4-5 см для большей подвижности мышечных слоев.СпособШолдиса Разрез кожи

обычный. После рассечения передней стенки пахового канала следует выделить и

взять на держалку подвздошно-паховый нерв.Полностью пересекают и иссекают

волокна m. cremaster, особенно у места его перехода на семенной канатик. Удаляют

грыжевой мешок. особое значение при пластике придают поперечной фасции,

которую рассекают от внутреннего пахового кольца до лонного бугорка

параллельно паховой связке на 1-2 см медиальнее нее. Медиальный листок фасции

мобилизуют от предбрюшинного жира до задней стенки влагалища прямой мышцы

живота.

Далее производят восстановление задней стенки пахового канала.

Первый непрерывный шов начинают медиально от лонного бугорка. С его

помощью латеральный край поперечной фасции подшивают к нижней поверхности

медиального, позади влагалища прямой мышцы. Этот шов завязывают у

внутреннего кольца и оставляют один конец нити длинным. шов продолжают

книзу в обратном направлении, соединяя обе части поперечной фасции до лонного

бугорка. Когда шов достигает лонного бугорка, его связывают с оставленной

нитью.Второй непрерывный шов начинается от внутреннего кольца, им соединяют

внутреннюю косую и соединенное сухожилие с задней поверхностью апоневроза

наружной косой мышцы тотчас под паховой связкой. Этот шов продолжают до

лонного бугорка, а затем свободным верхним концом нити, несколько отступя от

предыдущего ряда, сшивают опять же внутреннюю косую мышцу с апоневрозом

наружной косой мышцы.. Шов завязывают у лона.Непрерывные швы накладывают

атравматической иглой с синтетической нитью. Укладываю семенной канатик и

над ним сшивают края апоневроза наружной косой мышцы живота.Способ

Постемского Этот способ предусматривает полную ликвидацию пахового

канала.Способ укрепления передней стенки пахового канала Способ

ЖирараВнутреннюю косую и поперечную мышцы на всем протяжении пришивают

к паховой связке. Затем накладывают второй ряд швов между медиальным

лоскутом рассеченного апоневроза и паховой связкой. После этого латеральный

лоскут апоневроза в виде дупликатуры подшивают к медиальному третьим рядом

швов. При наложении швов вблизи лонного бугорка необходимо следить, чтобы

вновь образованное наружное отверстие пахового канала пропускало кончик

мизинца. Сдавление семенного канатика создает опасность нарушения питания

ямчка. недостатком способа Жирара является многорядность швов, которые сильно

травмируют паховую связку и разволокняют ее.

Способ СпасокукоцкогоЭтот способ является модификацией способа Жирара.

отличается он тем, что мышцы и медиальный лоскут апоневроза пришиваются к

паховой связке одним швом. При этом способе паховая связка травмируется в

меньшей степени.

Шов Кимбаровского При этой модификации реализуется принцип соединения

однородных тканей. Первый шов накладывается таким образом, чтобы верхний

лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота окутывал нижние края

внутренней косой и поперечной мышцы. для этого первый вкол иглы делают,

отступя на 1, 5-2 см кверху от края разреза апоневроза. Игла проходит через вся

толщу подлежащих мышц и возвращается на переднюю поверхность медиального

лоскута апоневроза у самого края.. Затем этой же иглой захватывают паховую

связку. Остальные швы накладывают таким же образом. Латеральный лоскут

апоневроза наружной косой мышцы живота укладывают сверху медиального и

фиксируют к нему узловыми швами.Скользящая грыжа характеризуется: Наличием

в составе стенок грыжевого мешка органов брюшной полости.При них в

образовании грыжевого мешка, кроме париетальной брюшины принимает участие

и висцеральная брюшина, накрываюшщая на небольшом протяжении

соскальзывающий орган. То обстоятельство, что одна из стенок грыжевого мешка

образована прилежащим органом, расположенным забрюшинно, является

причиной частых осложнений как во время операции, так и в послеоперационном

периоде. Наибольшее практическое значение имеют скользящие паховые грыжи

мочевого пузыря, слепой кишки и женских половых органов (яичников, труб,

матки). Более редко наблюдается соскальзывание восходящей ободочной,

нисходящей ободочной и сигмовидной кишок, мочеточников и почек.

Соскальзыванию мочевого пузыря у лиц молодого и среднего возраста

способствует накопление значительной массы паравезикальной клетчатки, которая,

оттесняя брюшину, увеличивает подвижность мочевого пузыря, облегчая его

выход к грыжевым воротам. У пожилых больны основную патогенетическую роль

играют возрастные инвольтивно – дегенартивные процессы, вследствие которых

стенки мочевого пузыря теряют эластичность и тонус. Определенное значение

имеют хронические запоры, копростаз, оказывающие давление на мочевой пузырь,

гипертрофия предстательной железы и стриктуры уретры.