Рядовой доставлен на мпп через 3 часа после огнестрельного ранения правой половины грудной клетки.

РЯДОВОЙ ДОСТАВЛЕН НА МПП ЧЕРЕЗ 3 ЧАСА ПОСЛЕ ОГНЕСТРЕЛЬНОГО РАНЕНИЯ ПРАВОЙ ПОЛОВИНЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ.

В; 2-Б,Г; 3-В; 4-В.6Д

Ds: (В) пулевое проник (т.к. плевра) ранение прав. половины груд кл, напряж

(клап) пневмоторакс. Шок 1 ст(ШИА=90/110 = 0,8 = шок 1 ст., предположит

кровопотеря = 10%; 0,9-1,2=20%;1,3-1,4=30%

1.При пневмотораксе плевральную полость пунктируют во втором межреберье по

среднеключичной линии (или 4м.р. по средней подмышечной) Пункция

плевральной полости при гемотораксе производится в 6-7 межреберье между

средне- и заднеподмышечной линиями (в положении сидя) или ближе к задней

подмышечной линии (в положении лежа) при строгом соблюдении правил

асептики. Кровь из плевральной полости полностью удаляется и вводятся

антибиотики широкого спектра действия.

2. Отличия ателектаза от коллапса: ателектаз - это обструкция в расправленном

состоянии. Развивается при непоступлении воздуха в дыхательные пути на почве

закупорки (обтурационный ателектаз) просвета бронха или сдавлении бронха извне

(компрессионный ателектаз). Это очень опасное состояние так как через это

невентилируемое легко проходит половина циркулирующей крови, которая не

оксигенируется. В результате развивается острая дыхательная недостаточность.

При коллапсе легкое сдавливается воздухом или жидкостью находящимися в

плевральной полости. Циркуляция крови по сдавленному легкому резко

уменьшается, повышается кровообращение здорового легкого. Коллапс не столь

опасное осложнение в плане развития острой дыхательной недостаточности как

ателектаз.

3.Точка для пункции полости перикарда (точка Ларрея) соответствует вершине

угла между левой реберной дугой (прикрепление хряща VII ребра к грудине) и

основанием мечевидного отростка слева.После местной анестезии новокаином

длинную иглу, соединенную со шприцем, вводят в пункционной точке в

краниальном направлении под углом 45° к поверхности тела. Прокалывают кожу,

подкожную клетчатку, прямую мышцу живота с апоневрозом. После прокола

передней стенки влагалища прямой мышцы живота изменяют направление

шприца и иглы параллельно плоскости грудины, после чего продвигают иглу вверх

на 2—3 см. Направление иглы — снизу вверх и несколько кзади. Игла при этом

проходит через мышечные пучки грудинного отдела диафрагмы, нижнюю

поверхность перикарда. Ощущение пульсации говорит о близости сердца. При

продвижении иглы периодически оттягивают поршень шприца, чтобы

зафиксировать момент прокола перикарда, после чего продвижение иглы следует

прекратить во избежание повреждения сердца. Жидкость из полости перикарда

отсасывают очень медленно, чтобы не нарушить работу сердца.

 

Травмы груди делят на изолированные, множественные, сочетанные и комби-

нированные, а также на открытые и закрытые.По клинической картине:крайне

тяжёлое состояние (с нарушением витальных функций),тяжёлое состояние (без

нарушения витальных функций), средней тяжести (нет угрозы жизни,

гемодинамика стабильная), лёгкой ст.Комплекс обследования:осмотр, пальпация,

аускультация;все лучевые исследования, в том числе контрастные (исследование

пищевода, желудка, ангиография);УЗИ (с целью поиска жидкостей и

воздуха);УЗДГсосудов;наиболее информативны КТ, эндоскопия, бронхоскопия,

эзофагоскопия. Пневмоторакс - присутствие воздуха в плевральной полости,

возникшее вследствие ранения грудной стенки или лёгкого с повреждением одной

из веточек бронха. КЛАС-ИЯ Попатофиз.мех-му: закрытый;открытый; клапанный.

По объёму:ограниченный-лёгкоеколлабировано на треть,средний-лёгкое

коллабировано на одну вторую, тотальный-коллапс лёгкого больше чем

наполовину. Фазы: 1) стойкой компенсации; 2) неустойчивой компенсации; 3)

недостаточной компенсации. Клапанный пневмоторакс является разновидностью

открытого(воздух поступает в плевральную полость через узкое отверстие в ткани

легкого (или раны грудной клетки) при каждом вдохе, а при выдохе не полностью

выходит наружу из-за перекрытия отверстия в плевре окружающими тканями,

плевральную полость и лишь частично выходит при выдохе, увеличив. давление в

плевральной полости сдавливает легкое и крупные сосуды. Воздух через "клапан"

накачивается только в одном направлении, в плевральную полост

(напряжённый)высок.давл. в плевр. пол-ти легкое спадается, средостение

смещается в противоположную сторону, флотация средостения (перемещение его

при дыхании то в одну, то в другую сторону). В связи с этим перегибаются

крупные сосуды, резко нарушается кровообращение и дыхание, может развиться

шок. Основные симптомы клапанного пневмоторакса — страх, беспокойство,

цианоз лица и шеи, набухание вен шеи, одутловатость лица, иногда подкожная

эмфизема (видимая на глаз и издающая крепитацию в подкожной клетчатке при

пальпации), расширение межреберных промежутков; снижение артериального

давления, тахикардия, аритмия. При перкуссии на пораженной стороне определяют

высокий тимпанический звук, при аускультации — ослабление или исчезновение

дыхательных шумов, отсутствие голосового дрожания. При рентгенологическом

исследовании выявляют тотальный коллапс легкого, смещение средостения, низкое

стояние диафрагмы, расширение межреберных промежутков/отсутствие лёгочного

рисунка во всей половине грудной клетки, лёгкое определяется в виде плотной

треугольной тени, расположенной у его корня, скопление воздуха между пучками

мышц груди и в подкожной жировой клетчатке, видны участки просветления,

соответствующие местам скопления воздуха.Осложнения:синдром шокового

лёгкого, пиопневмоторакс, бронхо-плевральные фистулы. Первая врачебная

помощь. Обеспечивают полную проходимость дыхательных путей. Вводят

анальгетики, столбнячный анатоксин, антибиотики широкого спектра действия, по

показаниям - сердечные средства.У раненых с открытым пневмотораксом

контролируют ранее наложенные или накладывают заново окклюзионные повязки,

добиваясь полного герметизма зияющих ран груди. Больным с клапанным

(напряженным) спонтанным пневмотораксом оказание помощи требуется в самом

экстренном порядке. Лечение:1) Для снижения значительного внутриплеврального

давления воздуха при напряженном пневмотораксе плевральную полость

пунктируют во втором межреберье по среднеключичной линии (или 4м.р. по

средней подмышечной) толстой иглой типа Дюфо с фиксацией ее к коже

пластырем. К павильону иглы прикрепляют резиновый клапан, изготовленный из

пальца хирургической перчатки. Для повышения эффекта эвакуации воздуха рядом

с первой можно ввести вторую широкопросветную иглу. 2) вагосимп (шейная) блок

– для профил и леч плевропульмонального шока при травмах грудной кл и как

основа для послед анестезии: больной на спине с валиком под шеей, руку на

стороне блокады сильно оттягивают вниз. У заднего края m.st.cl.mas. выше или

ниже пересечения с наружной яремной в. – подкожно 0,25% новокаин. Отодвигают

указат пальцем m.st.cl.mas. кпереди и кнутри(вместе с сосудами) длинной иглой

через желвак, предпосылая 0,25% новокаин идут кверху и кнутри ориентируясь на

передн поверхность позвон. Периодически проверяют поршнем на наличие крови.

Ввести 50 мл 0,25% новокаина. Правильно: триада Горнера: птоз, миоз, и

энофтальм на стороне блокады через несколько мин. Профилактика столбняка

предусматривает иммунизацию вакциной АКДС, содержащей столбнячный

анатоксин, (с 3 мес 3-кратно с интервалом 1,5 мес, ревакцинация через 1,5—2 года,

затем АДС-М в 9; 16 лет и через каждые 10 лет до 56 лет).

Экстренная профилактика ПХО ран, привитым:0,5 мл столбнячного анатоксина,

непривитым-1 мл столбнячного анатоксина и 250 ME противостолбн. Челов. Ig или

3000 ME противостолбнячной сыворотки. Анатоксин вводят в разные с

иммуноглобулином и сывороткой ягодицы!!!При первой возможности прибегают

к дренированию плевральной полости, обеспечивая более эффективное удаление

воздуха, снятие внутриплеврального давления с помощью подводного клапанного

устройства или активной аспирации. При необходимости прибегают к ИВЛ. При

реберном клапане (флотирование грудной стенки) осуществляют фиксацию сво-

бодных отломков поврежденных ребер тугими ватно-мар-левыми подушечками,

которые плотно закрепляют на поврежденной стороне грудной клетки полосками

липкого пластыря. В случае затруднения дыхания при переломах ребер выполняют

блокаду межреберных нервов. Плевроцентез (торакоцентез): резин дренаж

(эластическая трубка диаметром 5-6 мм) проводят во 2-3 м.р. по СКЛ (или 4м.р. по

средней подмышечной) с помощью троакара. Его соединяют с опущенной под воду

трубкой с клапаном на конце. Держать до 4 дней т.к. инфицируется. Клапан м.б.

сделан из пальца резиновой перчатки – гарантия присасывания воздуха, м.б.

применен вакуум-аппарат обеспечивающий отрицательное давление 20-30

см.вод.ст. Если за 3 сутнерасправилось – торакотомия.

Эндовидеоторакоскопнческие методы: клипированненегерметнчного отдела

легкого, краевые и более обширные резекции. Показанием к экстренному

оперативному вмешательству: продолжающееся внутриплевральное кровотечение

и не устраняемый дренированием клапанный (напряженный) пневмоторакс.

Общим правилом, которым руководствуются при выполнении таких операций,

является по возможности максимальный объем резекции легочной

ткани:отдельные буллы или субплевральные пузыри после захватывания

окончатым зажимом перевязывают у основания синтетической нитью,при

множественном поражении выполняют пластику листком париетальной плевры.

1-5. 2-5. 3-5. 4-3. 4-3,4,5.6-5

(Симптом Курвуазье (Терье) — пальпация увеличенного желчного пузыря) 1.

Поджелудочная железа расположена забрюшинно на уровне I—II поясничных

позвонков, занимая положение между двенадцатиперстной кишкой и воротами

селезенки. Длина ее составляет 15— 20 см, ширина 3 — 6 см, толщина 2 — 3 см, м

а с с а железы в среднем 7 0 — 9 0 г.В поджелудочной железе различают головку,

тело и хвост. Головку огибает двенадцатиперстная кишка; тело поджелудочной

железы своей передней поверхностью предлежит к задней поверхности желудка.

Эти органы отделены друг от друга узкой шелью — сальниковой сумкой (bursa

omentalis).

Главный проток поджелудочной железы (вирсунгов проток) образуется из слияния

мелких дольковых протоков. Диаметр его колеблется от 0,5 до 2 мм в хвостовой

части, 2—6 мм — в области большого дуоденального сосочка. В головке

поджелудочной железы вирсунгов проток соединяется с добавочным протоком.

Более часто оба протока образуют общую ампулу, которая открывается на

большом сосочке двенадцатиперстной кишки (67%), иногда ампула отсутствует

Кровоснабжение поджелудочной железы осуществляется ветвями

панкреатодуоденальной артерии Ветви верхней брыжеечной артерии обеспечивают

кровоснабжение головки и тела, а ветви селезеночной артерии (a. lienalis) — тела и

хвоста поджелудочной железы. Вены идут совместно с артериями и впадают в

верхнюю брыжеечную и селезеночную вены, по которым кровь оттекает в

воротную вену (v. porta). Лимфоотток происходит в лимфатические узлы, расположенные по верхнему краю поджелудочной железы, в воротах селезенки и

печеночно-двенадцатиперстной связке.

Иннервация поджелудочной железы осуществляется ветвями чревного,

печеночного, селезеночного и верхнебрыжеечного сплетений. Имеется тесная

связь с иннервацией поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, печени,

желчевыводящих путей и желчного пузыря, что во многом определяет их

функциональную взаимозависимость. Панкреатические островки не имеют

выводных протоков. В них выделяют четыре типа клеток; α, β, γ и f-клетки,

обладающие различными функциональными свойствами.

α-Клетки вырабатывают глюкагон, являющийся антагонистом инсулина. β-Клетки

продуцируют инсулин γ-Клетки продуцируют соматостатин, оказывающий

ингибирующее действие на желчеобразовательную функцию печени,. f-Клетки

секретируют панкреатический полипептид, физиологическая роль которого пока

не установлена

2.Доступы Наиболее распространены доступы через переднюю

брюшную стенку. Для обнажения тела и хвоста поджелудочной железы чаще

применяют верхний срединный разрез, который в случае необходимости можно

расширить путем пересечения прямых мышц живота. Для подхода к головке

поджелудочной железы, особенно если одновременно предполагают

вмешательство на желчных путях, целесообразно применять разрезы С. П.

Федорова (косопоперечный разрез), Черни(углообразный разрез) или Рио-

Бранко(углообразный разрез, только закруглен).

Поясничные хирургические доступы применяются гораздо реже, главным образом

при острых гнойных панкреатитах. Разрез проводят параллельно XII ребру справа,

если необходимо подойти к головке поджелудочной железы, и слева — для

обнажения тела и хвоста ее.

После разреза передней брюшной стенки к поджелудочной железе можно подойти

различными путями 1) между желудком и поперечной ободочной кишкой, через

желудочно-ободочную связку; этот способ самый удобный и его применяют чаще

всего для обнажения всей передней поверхности поджелудочной железы;

2) через малый сальник; такой подход менее удобен и применяется редко, главным

образом при опущении желудка;

3) через брыжейку поперечной ободочной кишки слева от позвоночника; этот

доступ иногда применяют при кистах поджелудочной железы.

 

3. зона Шоффара — между вертикальной линией, проходящей через пупок и биссектрисой угла,

образованного вертикальной и горизонтальной линиями, проходящими через

пупок. Болезненность в этой зоне наиболее характерна для локализации

воспаления в области головки поджелудочной железы;

• зона Губергрица-Скулъского — аналогична зоне Шоффара, но

расположена слева. Болезненность в этой зоне характерна для

локализации воспаления в области тела поджелудочной желе-

зы;

• точка Дежардена — расположена на 6 см выше пупка по ли-

нии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной.

Болезненность в этой точке характерна для локализации воспа-

ления в области головки поджелудочной железы;

• точка Губергрица — аналогична точке Дежардена, но располо-

жена слева. Болезненность в этой точке наблюдается при вос-

палении хвоста поджелудочной железы;

• точка Мейо-Робсона — расположена на границе наружной и

средней трети линии, соединяющей пупок и середину левой

реберной дуги. Болезненность в этой точке характерна для

воспаления хвоста поджелудочной железы;

• область реберно-позвоночного угла слева — при воспалении тела и хвоста

поджелудочной железы.

В 2- В 3-В 4-Б 5-Г

Паховые грыжи выходят из брюшной полости в паховой области, наиболее

часто встречаются у мужчин. Ущемление дивертикула Меккеля называется грыжей

Литтре (herniaLittre).

Классификация паховых грыж:По локализации: односторонние и

двухсторонние.По типу: прямые и косые паховые грыжи.По происхождению:

врожденные, приобретенные.По стадиям развития: начинаящаяся паховая грыжа.

грыжа пахового канала и канальцеваягрыжа.полная косая паховая грыжа.пахово-

машоночнаягрыжа.гиганскаягрыжа.По течению: Неосложненная: вправимая,

невправимая.Осложненная: ущемление, копростаз, воспаление.По сложности:

Простые, Переходные, Сложные. По клинике:вправимые - т.е. свободно

возвращающиеся в брюшную полость самостоятельно либо при мануальном

воздействии;невправимые - т.е. такие грыжи, содержимое которых невозможно

вправить в брюшную полость. Они формируются вследствие развития сращений

между органами грыжевого содержимого и грыжевым мешком при длительном

существовании грыжи и наличии воспалительного процесса в ней или окружающих

тканей;скользящие - т.е. грыжи в составе содержимого которых находится орган,

покрытый брюшиной только с трех сторон (слепая кишка, мочевой пузырь), в

результате чего одной из стенок грыжевого мешка становится часть органа,

непокрытая брюшиной. Это обуславливает появление в клинической картине

симптомов нарушения функции этого органа (например, ощущение неполного

опорожнения мочевого пузыря), а также возможность повреждения оного в

процессе выполнения грыжесечения.Границы паховой области: сверху – линия

соединяющая передние верхние ости подвздошных костей; снизу – паховая связка;

медиально – наружный край прямой мышцы живота.Границы пахового

треугольника: сверху – горизонтальная линия проведенная от границы между

наружной и средней третью паховой связки; снизу – паховая связка; медиально –

боковой край прямой мышцы живота.Паховый канал – анатомический

промежуток, который проявляется только при формировании паховой грыжи. 4

стенки: передняя – апоневроз наружной косой мышцы живота; задняя – поперечная

фасция; верхняя – края внутренней косой и поперечной мышц живота; нижняя –

паховая связка. Внутреннее отверстие пахового канала – уплотненные волокна

поперечной фасции. Наружное отверстие – по бокам 2 расходящиеся ножки

апоневроза наружной косой мышцы живота, изнутри ограничено поперечными

волокнами.Семенной канатик: семявыносящий проток, кровеносные и

лимфатические сосуды и нервы протока и яичка, остаток влагалищного отростка

брюшины; все это образование заключено в оболочку из поперечной фасции

сверху волокна мышцы, поднимающей яичко.У женщин в паховом канале

проходит круглая маточная связка и зарощенный влагалищный отросток

брюшины.В течении первых 3 месяцев внутриутробного развития яичко

располагается в поясничной области.Брюшина покрывает его с 3 сторон и

срастается с белочной оболочкой яичка. Яичко, спускаясь в мошонку проходит

через паховый канал. Оно выпячивает впереди себя листок брюшины, который

покрывает яичко и плотно срастается с его белочной оболочкой. В машонке яичко

оказывается покрытым 2 листками - висцеральным и париетальным, между

которыми остается небольшая щелевидная полость. К моменту рождения ребенка

влагалищный отросток обычно облитерируется, если этого не происходит, то

брюшная полость сообщается с незаращенным влагалищным отростком брюшины,

который является грыжевым мешком врожденной паховой грыжи. Отличительной

особенностью такой грыжи является то, что в грыжевом мешке, кроме органа

брюшной полости также находится яичко.Широкий паховый промежуток

характерен для приобретенной грыжи.Локализация грыжевого мешка в элементах

семенного канатика и Односторонняя локализация грыжи – для косой паховой

грыже как врожденной так и приобретенной.Выхождение грыжевого мешка из

глубокого отверстия пахового канала - характерно как для врожденной так и

приобретеннойчаще косой паховой грыжи.Грыжевой мешок врожденной паховой

грыжи – влагалищный отросток брюшины.Причина врожденной паховой грыжи:

Отсутствие облитерации влагалищного отростка брюшины.Слабость передней

стенки пахового канала наблюдается в норме у всех сразу после

рождения.Задержка опускания яичка в машенку - причина крипторхизма или

несвоевременного опущения яичка в машенку.гидроцеле - скопление серозной

жидкости между висцеральной и париетальной пластинками влагалищной

оболочки.

Лечение – операция Винкельмана.Разрез длинной 8 см начинают несколько

выше паховой складки и продолжают его на основание машонки. Рассекаюткожу,

подкожнуюклетчатку, m. cremaster, fascia spermaticainterna. В рану выводят

водяночную опухоль путем надавливания на её нижний полюс через машенку.

Содержимое влагалищной оболочки удаляют через прокол троакаром. Серозную

оболочку рассекают в продольном направлении, выворачивают вокруг яичка и

семенного канатика, её края сшивают узловыми кетгутовыми швами. Проводят

тщательный гемостаз. Яичко погружают в машенку. Рану послойно ушивают

наглухо, оставляя на сутки резиновый выпускник.Варикоцеле — это расширение

вен гроздьевидного сплетения семенного канатика. Расширение вызывается

недостаточностью клапанов внутри вен(ы) Оно становится очевидным, когда

больной занимает вертикальное положение. Чаще поражается левое яичко, но

может быть и двухстороннее заболевание, а в некоторых случаях имеется только

правостороннее варикоцеле. Для коррекции варикоцеле используют пять методов:

1) паховый доступ; 2) забрю-шинный доступ; 3) субпаховый разрез; 4)

лапароскопическое наложение скобок и 5) трансвенозная

эмболизация.Большинство урологов знакомы с паховым разрезом и лигированием.

Для освоения лапароскопической техники требуется специальное обучение.

Паховый и субпаховый разрезы обеспечивают хирургу лучшую возможность

лигирования всех основных венозных стволов и коллатералей. Трансвенозная

эмболизация должна выполняться только опытными специалистами

(интервенциональными радиологами). Этот метод считается настолько же

эффективным и безопасным, как хирургическое лечение, а основным его

преимуществом является быстрое возвращение пациента к нормальной жизни. В

рассматриваемой клинической ситуации целесообразно выполнить - Грыжесечение

с пластикой задней стенки пахового канала в сочетании с операцией

Винкельмана.Способы укрепления задней стенки пахового канала.Способ

Бассини.Под семенным канатиком накладывают глубокие швы: 1) между краем

прямой мышцы живота и ее влагалищем и надкостницей лонного бугорка; здесь

достаточно 1-2 швов;2) между внутренней косой и поперечной мышцами, а также

поперечной фасцией с одной стороны и паховой связкой с другой. Эти швы 5-6

полностью ликвидируют паховый промежуток. Укладывают семенной канатик и

поверх него сшивают края апоневроза наружной косой мышцы.

Способ Кукуджанова.Накладываютшвы;а) между влагалищем прямой мышцы

живота и связкой Купера.б)между соединенным сухожилием, а также верхним

краем рассеченной фасции и нижним краем поперечной фасции и паховой

связкой.Операцию заканчивают созданием дупликатуры апоневроза наружной

косой мышцы живота.

Способ Мак-Вея. Глубокое паховое кольцо формируют путем путемушивания

поперечной фасции. Перед восстановлением задней стенки пахового канала на

влагалище прямой мышцы живота делают большой послабляющий разрез длиной

4-5 см для большей подвижности мышечных слоев.СпособШолдиса Разрез кожи

обычный. После рассечения передней стенки пахового канала следует выделить и

взять на держалку подвздошно-паховый нерв.Полностью пересекают и иссекают

волокна m. cremaster, особенно у места его перехода на семенной канатик. Удаляют

грыжевой мешок. особое значение при пластике придают поперечной фасции,

которую рассекают от внутреннего пахового кольца до лонного бугорка

параллельно паховой связке на 1-2 см медиальнее нее. Медиальный листок фасции

мобилизуют от предбрюшинного жира до задней стенки влагалища прямой мышцы

живота.

Далее производят восстановление задней стенки пахового канала.

Первый непрерывный шов начинают медиально от лонного бугорка. С его

помощью латеральный край поперечной фасции подшивают к нижней поверхности

медиального, позади влагалища прямой мышцы. Этот шов завязывают у

внутреннего кольца и оставляют один конец нити длинным. шов продолжают

книзу в обратном направлении, соединяя обе части поперечной фасции до лонного

бугорка. Когда шов достигает лонного бугорка, его связывают с оставленной

нитью.Второй непрерывный шов начинается от внутреннего кольца, им соединяют

внутреннюю косую и соединенное сухожилие с задней поверхностью апоневроза

наружной косой мышцы тотчас под паховой связкой. Этот шов продолжают до

лонного бугорка, а затем свободным верхним концом нити, несколько отступя от

предыдущего ряда, сшивают опять же внутреннюю косую мышцу с апоневрозом

наружной косой мышцы.. Шов завязывают у лона.Непрерывные швы накладывают

атравматической иглой с синтетической нитью. Укладываю семенной канатик и

над ним сшивают края апоневроза наружной косой мышцы живота.Способ

Постемского Этот способ предусматривает полную ликвидацию пахового

канала.Способ укрепления передней стенки пахового канала Способ

ЖирараВнутреннюю косую и поперечную мышцы на всем протяжении пришивают

к паховой связке. Затем накладывают второй ряд швов между медиальным

лоскутом рассеченного апоневроза и паховой связкой. После этого латеральный

лоскут апоневроза в виде дупликатуры подшивают к медиальному третьим рядом

швов. При наложении швов вблизи лонного бугорка необходимо следить, чтобы

вновь образованное наружное отверстие пахового канала пропускало кончик

мизинца. Сдавление семенного канатика создает опасность нарушения питания

ямчка. недостатком способа Жирара является многорядность швов, которые сильно

травмируют паховую связку и разволокняют ее.

Способ СпасокукоцкогоЭтот способ является модификацией способа Жирара.

отличается он тем, что мышцы и медиальный лоскут апоневроза пришиваются к

паховой связке одним швом. При этом способе паховая связка травмируется в

меньшей степени.

Шов Кимбаровского При этой модификации реализуется принцип соединения

однородных тканей. Первый шов накладывается таким образом, чтобы верхний

лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота окутывал нижние края

внутренней косой и поперечной мышцы. для этого первый вкол иглы делают,

отступя на 1, 5-2 см кверху от края разреза апоневроза. Игла проходит через вся

толщу подлежащих мышц и возвращается на переднюю поверхность медиального

лоскута апоневроза у самого края.. Затем этой же иглой захватывают паховую

связку. Остальные швы накладывают таким же образом. Латеральный лоскут

апоневроза наружной косой мышцы живота укладывают сверху медиального и

фиксируют к нему узловыми швами.Скользящая грыжа характеризуется: Наличием

в составе стенок грыжевого мешка органов брюшной полости.При них в

образовании грыжевого мешка, кроме париетальной брюшины принимает участие

и висцеральная брюшина, накрываюшщая на небольшом протяжении

соскальзывающий орган. То обстоятельство, что одна из стенок грыжевого мешка

образована прилежащим органом, расположенным забрюшинно, является

причиной частых осложнений как во время операции, так и в послеоперационном

периоде. Наибольшее практическое значение имеют скользящие паховые грыжи

мочевого пузыря, слепой кишки и женских половых органов (яичников, труб,

матки). Более редко наблюдается соскальзывание восходящей ободочной,

нисходящей ободочной и сигмовидной кишок, мочеточников и почек.

Соскальзыванию мочевого пузыря у лиц молодого и среднего возраста

способствует накопление значительной массы паравезикальной клетчатки, которая,

оттесняя брюшину, увеличивает подвижность мочевого пузыря, облегчая его

выход к грыжевым воротам. У пожилых больны основную патогенетическую роль

играют возрастные инвольтивно – дегенартивные процессы, вследствие которых

стенки мочевого пузыря теряют эластичность и тонус. Определенное значение

имеют хронические запоры, копростаз, оказывающие давление на мочевой пузырь,

гипертрофия предстательной железы и стриктуры уретры.

В 2-Ж 3-Д,Б 4-А 5-Б,Д 6-А,Б,В,Е

Диагноз: травматический вывих головки плечевой кости правой руки, неосложненный.

 

1.Механизм травмы в основном непрямой: падение на отведенную руку в положении передней или задней девиации, избыточная ротация плеча в том же положении

Иногда повторные вывихи возникают без особого насилия - достаточно отвести и

ротировать плечо кнаружи

 

2. При чтении рентгенограмм следует обращать внимание не столько на ширину суставной щели (величина её вариабельна, особенно при неправильных укладках), сколько на положение нижнего края ключицы и акромиального отростка. Если они стоят на одном уровне, значит, связочный аппарат цел и вывиха нет, а смещение ключицы кверху — признак патологии

 

3.не нашла. Артроск: Операция Банкарта Передняя артротомия. Вертикально

рассекают подлопаточную мышцу. Наружный край капсулы сустава фиксируют к

переднему краю суставной впадины лопатки через предварительно сделанный

костный канал. Рассеченную подлопаточную мышцу сшивают по типу двубортного

пальто.

 

Вывих - стойкое разобщение сочленяющихся поверхн-й головки суст. кости и суст. впадины лопатки в рез-те физич. насилия или патол. процесса.

Толщина капсулы сустава неравномерна. В верхнем отделе она утолщена за счет вплетающихся связок, а в переднемедиальном отделе истончена - в 2-3 раза менеепрочная.

 

Особенности сустава (шаров-я головка плеч. кости и плоская суставная впадина лопатки, несоответствие их размеров, большая полость сустава, слабость связочно-капсулярного аппарата, особенно в переднем отделе).

 

По отношению к лопатке различают передние вывихи плеча (подклювовидный, внутриклювовидный, подмышковый), нижний (подсуставной) и задние (подакромиальный, подостный).

 

В 75% - передние вывихи. Жалобы на боли и прекрфункц-я плеч сустава. Б-й удерживает руку на стороне повреждения др рукой, стараясь зафиксировать ее в положении отведения и некоторого отклонения кпереди.Плеч сустав деформ, уплощен в переднезаднем направл, акромион выстоит над кожей, под ним - западение. вынужденное положение конечности; укорочение, реже удлинение конечности; изм-е оси конечности.

 

Пальпации опр-ют головка прощупывается в необычном для нее месте, чаще кнутри или кнаружи от суставной впадины лопатки. Симптом «пустого сустава». Локтевой сустав к туловищу не приводится. Ротацдвиж-я плеча передаются на атипично расположенную головку. Ощупыв и опред-е двиг-й функции плеч сустава сопр-ся болью. Движ-я в дистал суставах руки сохр-ся в полном объеме. Движ-я и кожную чувств надо опр-ть, т.к. вывихи

могут сопр-ся повреждением нервов. М.б. повреждение сосудов, поэтому надо проверять пульсацию на артер конечности.

 

Главный метод исследования - рентген. Можно не распознать переломы прокс конца плечев кости или лопатки.

 

Обезб необходимо для полного расслабления мышц, М.б общим и местным. Местн

анестезию обеспеч-ют введением в полость сустава 1% р-рапрокаина 20-40 мл после предварительной п/к инъекции р-ра морфина. Применяют проводниковую анестезию плече спл-я по Мешкову (1973). Больной на стуле, опираясь на спинку, или лежит. Голова в сторону здорового плеча. Опр-ют точку под нижним краем ключицы на границе её нар и ср третей над вершиной прощупыв клювовидного отростка лопатки, где делают «лимонную корочку». Затем перпендик к пов-ти кожи вводят иглу на 2,5-3,5 см и вводят 20 мл 2% или 40 мл 1% р-рапрокаина.

 

Вправление вывиха.

Рычаговый метод – способ Кохера (1870). Больной сидит на стуле. Полотенцем в виде 8-образной петли охватывают поврежденный плечевой сустав, создавая противотягу. Врач свою руку, одноименную с вывихнутой рукой пострадавшего, накладывает сверху на локтевой сгиб и охватывает его, а второй рукой удерживает лучезапястный сустав, сгибая конечность больного в локтевом суставе под прямым углом. Далее действия врача складываются из четырех этапов, сменяющих друг друга:

1 – вытяжение по оси конечности и приведение конечности к туловищу;

2 – продолжая движение первого этапа, производят ротацию плеча кнаружи путем

отклонения предплечья в ту же сторону;

3 – не меняя достигнутого положения и тяги, перемещают локтевой сустав кпереди и кнутри, приближая его к средней линии тела;

4 – производят внутреннюю ротацию плеча за предплечье, перемещая кисть этой руки на здоровое предплечье.

Тракционные методы с вытяжением.Больной лежит на спине. Врач помещает пятку своей ноги (одноимен с вывихнутой рукой) в подмышобл-ь больного. Захватив кисть пострадавш,

производят тракцию по длинной оси руки с одновременным постепенным приведением и давлением пяткой на головку плеча кнаружи и кверху. При подталкивании головки происходит ее вправление.

По способу Симона больного укладывают на пол на здоровый бок. Помощник становится на табурет и тянет за кисть вывихнутой руки вверх, а хирург пальцами стремиться вправить головку плеч кости.

Способы Гофмейстера и Кудрявцева различ-ся тем, что в 1 случае тракцию за конечность произв-т с помощью подвешенного к руке груза, а во 2 – с помощью шнура, перекинутого через блок.

 

Наиболее физиол, атравм способ Джанелидзе. Основан на расслабл мышц вытяжением, силой тяжести пострадавшей конечности. Больного укладывают на стол на бок, чтобы вывихнутая

рука свисала через край стола, под голову ставят высокий валик. Туловище фиксируют валиками и оставляют на 20-30 мин. Происходит расслабление мышц.

Хирург, захватив согнутое предплечье больного, производит тракцию вниз по ходу руки (кнаружи) с последующей ротацией кнаружи и кнутри. Вправление плеча можно опр-ть по хар-му щелчку и восст-ю движ-й в суставе.

 

Невправимые вывихи - попадание тканей между сочленяющимися поверхностями.

Показанием к хирургическому лечению являются невправимые вывихи и привычный вывих.

 

После вправления иммобилизация гипсовой лонгетой по Турнеру от здоров надплечья до головок пястных костей повр конечности на срок у молодых 4 нед, у лиц старшего возраста – 3 недели. Назначают аналгезирующие средства, УВЧ на плечевой сустав, ЛФК статического типа и активные движения в суставах кисти. После ликвидации иммобилизации

назначают ЛФК для плечевого сустава (упражнения направлены на восстановление

круговых движений и отведения плеча). Трудоспособность восстанавливается

через 4-6 недель.

 

А. Ф. Краснов предложил способ оперативного лечения привычного вывиха плеча, лишенный этого недостатка. Передним разрезом обнажают зону межбугорковой борозды. Выделяют и берут на держалку сухожилие длинной головки двуглавой мышцы. Изнутри подсекают часть большого бугорка и отклоняют кнаружи в виде створки. Под ней формируют вертикальный, с овальными концами желобок, в который переносят сухожилие длинной головки. Костную "створку" укладывают на место и фиксируют трансоссальными швами. Таким образом, расположенное внутрикостно сухожилие в последующем интимно спаивается с окружающей костью и образует подобие круглой связки бедра. Последняя является одним из основных компонентов в удержании плеча от последующих вывихов. После операции накладывают гипсовую повязку на 4 нед.

В 2-В 3-А 4-А 5-Б

1. При несвоевременном лечении давление камня на слизистую оболочку пузыря,

чем опасна желчнокаменная болезнь, способствует возникновению язв и

пролежней, дивертикулоподобного выпячивания, внутренних и наружных свищей,

перфоративных отверстий с последующим развитием подпеченочного и

поддиафрагмального абсцесса и желчного перитонита. Так как возможны

перемещения желчных камней, то болезнь может осложниться закупориванием

протока желчного пузыря и его водянкой. Если происходит обтурация камнем

выходн<