Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого...
Эмиссия газов от очистных сооружений канализации: В последние годы внимание мирового сообщества сосредоточено на экологических проблемах...
Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого...
Эмиссия газов от очистных сооружений канализации: В последние годы внимание мирового сообщества сосредоточено на экологических проблемах...
Топ:
Когда производится ограждение поезда, остановившегося на перегоне: Во всех случаях немедленно должно быть ограждено место препятствия для движения поездов на смежном пути двухпутного...
Методика измерений сопротивления растеканию тока анодного заземления: Анодный заземлитель (анод) – проводник, погруженный в электролитическую среду (грунт, раствор электролита) и подключенный к положительному...
Проблема типологии научных революций: Глобальные научные революции и типы научной рациональности...
Интересное:
Наиболее распространенные виды рака: Раковая опухоль — это самостоятельное новообразование, которое может возникнуть и от повышенного давления...
Искусственное повышение поверхности территории: Варианты искусственного повышения поверхности территории необходимо выбирать на основе анализа следующих характеристик защищаемой территории...
Инженерная защита территорий, зданий и сооружений от опасных геологических процессов: Изучение оползневых явлений, оценка устойчивости склонов и проектирование противооползневых сооружений — актуальнейшие задачи, стоящие перед отечественными...
Дисциплины:
 2017-12-09 |
 216 |
из
5.00
|
Заказать работу |
|
|
|
|
| 1. Общие сведения о Заявителе (Страхователе): |
| 1.1. Для юридических лиц: | |||||||||
| Юридический адрес:_____________________________________________________________ Фактический адрес: ______________________________________________________________ | |||||||||
| 1.2. Для физических лиц: | |||||||||
| Паспортные данные: | серия | № | выдан | ||||||
| кем: | когда: | ||||||||
| Место регистрации: ______________________________________________________________ | |||||||||
| Адрес фактического проживания: __________________________________________________ | |||||||||
| 1.3.__________________ (телефон) | __________________________ (факс) | ___________________ (телекс) | |||||||
| ИНН: | ОКПО: | ОКОНХ: |
| 1.4. Банковские реквизиты: | р/с: |
| Банк: |
| К/с: | БИК: |
| 2. Общие сведения о лице, риск ответственности которого планируется застраховать (Застрахованном лице): |
| 2.1. Для юридических лиц: |
| Наименование: __________________________________________________________________ | ||||||||||
| Юридический адрес:_____________________________________________________________ Фактический адрес: ______________________________________________________________ | ||||||||||
| 2.2. Для физических лиц: | ||||||||||
| Фамилия, имя, отчество: __________________________________________________________ | ||||||||||
| Паспортные данные: | серия | № | выдан | |||||||
| кем | когда | |||||||||
| Место регистрации: ______________________________________________________________ | ||||||||||
| Адрес фактического проживания: __________________________________________________ | ||||||||||
| 2.3.__________________ (телефон) | __________________________ (факс) | ___________________ (e-mail) | ||||||||
|
|
| ИНН: | ОКПО: | ОКОНХ: |
| 2.4. Банковские реквизиты: | р/с: |
| Банк: |
| К/с: | БИК: |
| 3. Сведения о судах, риск ответственности при эксплуатации которых, планируется застраховать: |
| 3.1.Название судна: _____________________________________________________________ | |
| 3.2.Тип судна: ________________________ | 3.3.Тоннаж: ___________________________ |
| 3.4. Год постройки: _____________________ | 3.5. Флаг: _____________________________ |
| 3.5. Класс судна _______________________________ и квалификационное общество присвоившее его _________________________________________________________________ |
| 3.6. Характер эксплуатации судна: __________________________________________________ |
| 3.7. География (район) и интенсивность плавания: ____________________________________ |
| 3.8. Количество внеплановых ремонтов судна и наличие сертификата (заключения): _______ ________________________________________________________________________________ |
| 3.10. Перечень оборудования, установленного на судне: _______________________________ |
| 3.11. Перевозимые грузы: _________________________________________________________ |
| 4. Сведения о персонале лица, риск ответственности которого планируется застраховать: |
| 4.1. Численность персонала (членов экипажа): _______________________________________ | ||||
| 4.2. Опыт работы: ________________________________________________________________ | ||||
| 5. Сведения о предъявленных исках и/или претензиях о возмещении вреда, причиненного вследствие деятельности, риск ответственности при осуществлении которой, планируется застраховать(указываются сведения за последние 3 года): 5.1. Предъявлялись ли Вам иски и/или претензии о возмещении вреда, причиненного в процессе осуществления Вами деятельности по эксплуатации судов: o Да o Нет Если “да”, укажите: Кем _____________________________________________________________________________ Когда____________________________________________________________________________ Размер претензии _________________________________________________________________ Сумма выплаченного возмещения ___________________________________________________ | ||||
| 5.2. Известны ли Вам/Вашей организации обстоятельства или происшествия, которые могут послужить основанием для предъявления претензии? | o Да o Нет | |||
| Если “да”, укажите какие___________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | ||||
| 6. Сведения о ранее заключенных договорах страхования ответственности судовладельцев: | ||||
| 6.1. Были ли Вы ранее застрахованы: o Да o Нет | ||||
| Если “да”, сообщите подробности: | ||||
| Страховщик | Период действия договора | Страховая сумма | ||
| 6.2. Имели ли место страховые случаи по ранее заключенным договорам страхования: o Да o Нет Если “да”, укажите причины наступления страховых случаев и размеры полученного страхового возмещения: __________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | ||||
| 7. Наличие действующих договоров по страхованию ответственности судовладельцев: o Да o Нет | ||||
| Если “да”, сообщите подробности: | ||||
| Страховщик | Период действия договора | Страховая сумма | ||
| 8. Предполагаемые условия страхования: | ||||
| 8.1. Страховые риски (Необходимую информацию отметить Ö): | ||||
| o “Ответственность перед физическими лицами (кроме членов экипажа застрахованного судна)” | ||||
| o “Ответственность перед экипажем (членами команды) застрахованного судна” | ||||
| o “Ответственность перед безбилетными пассажирами и беженцами” | ||||
| o“Ответственность за столкновение застрахованного судна с другими судами” | ||||
| o“Ответственность за гибель или повреждение плавучих и неподвижных предметов” | ||||
| o“Ответственность за загрязнение” | ||||
| o“Ответственность за ущерб, причиненный при буксировке” | ||||
| o“Ответственность за удаление затонувшего в результате кораблекрушения имущества (уборку обломков кораблекрушения)” | ||||
| o“Ответственность за гибель, повреждение или недостачу груза, принятого к перевозке” | ||||
| o“Ответственность за расходы по доле в общей аварии и спасании” | ||||
| o“Ответственность за имущество на застрахованном судне” | ||||
| o“Ответственность за отклонение застрахованного судна от предусмотренного маршрута (девиация)” | ||||
| o“Ответственность, возникающая в связи с наложением штрафа на застрахованное судно любым судом, трибуналом или иными компетентными органами” | ||||
| o“Расходы по предотвращению и/или уменьшению убытков и судебные издержки” | ||||
| o“Военные риски” | ||||
| o“Забастовочные риски” | ||||
| 8.2. Срок страхования:_________________________ ___________________________ (начало) (окончание) 8.3. Страховая сумма:_________________ _____________________________________________ 8.4. Лимиты ответственности: _______________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | ||||
| 9. Дополнительные сведения: | ||||
| __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ | ||||
|
|
|
|
| _ Ö _______________________________ (подпись Заявителя) | _________________________________ (Ф. И. О. и должность Заявителя) |
| М.П. |
| “____” ______________________20___г. |
Приложение М
(обязательное)
|
|
|
Семя – орган полового размножения и расселения растений: наружи у семян имеется плотный покров – кожура...
Состав сооружений: решетки и песколовки: Решетки – это первое устройство в схеме очистных сооружений. Они представляют...
Двойное оплодотворение у цветковых растений: Оплодотворение - это процесс слияния мужской и женской половых клеток с образованием зиготы...
Типы сооружений для обработки осадков: Септиками называются сооружения, в которых одновременно происходят осветление сточной жидкости...
© cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!