Лечение и ведение больных с «Q-зубцовым» (крупноочаговым) инфарктом миокарда.

Инфаркт миокарда.

Критерии диагноза:

1. Клиника.

2. ЭКГ.

3. Ферментная диагностика.

4. Изотопная диагностика.

5. Эхокардиография.

 

Фермент	Пик активности	Продолжительность повышения активности
КФК МВ	1-е сутки	3 - 4 суток
АСТ	2-е сутки	3 - 4 суток
ЛДГ	3 - 6 сутки	1 - 2 недели
Тропониновый тест	2 – 8 часов	До 14 суток
Миоглобиновый тест	2 часа - 3 суток	2 недели

Тропониновый тест в настоящее время считается наиболее специфичным и удобным. АСТ и АЛТ в настоящее время не рассматривается специалистами в качестве ведущего диагностического теста.

Эхокардиографию проводят при отсутствии изменений на ЭКГ при затяжном болевом приступе. Нарушение локальной сократимости указывают на ишемию или ИМ (перенесенный или острый). Истончение стенки ЛЖ указывает на перенесенный ИМ.

 

Лечение и ведение больных с «Q-зубцовым» (крупноочаговым) инфарктом миокарда.

1. Купирование болевого синдрома.

2. Аспирин 0.25-0.3 разжевать, затем по 0,125 один раз в сутки.

3. Тромболитическая терапия (стрептокиназа, урокиназа, альтеплаза).

4. При гиперкинетическом синдроме (повышение АД и тахикардия): бета-блокаторы (обзидан 0.5-1мг в/в дробно, до 5 мг за 15 – 20 минут, можно перорально 20–40 мг).

5. При гипокинетическом синдроме с застоем в малом круге кровообращения: нитраты в/в.

6. После 48 часов назначаются ингибиторы АПФ для предотвращения процессов ремоделирования миокарда. Препарат выбора - престариум

2 - 4 мг.

7. Гепарин через 12 часов после тромболитической терапии. Лучше низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, дельтапарин, фрагмин, эноксапарин). При отсутствии тромболитиков лечение проводят по стандарту нестабильной стенокардии. Накопленные к настоящему времени данные, не свидетельствуют о необходимости применения гепарина у всех больных, подвергшихся тромболитической терапии и одновременно получающих аспирин.

8. Режим.

9. Физическая реабилитация в зависимости от класса тяжести.

 

Лечение болевого синдрома.

Важнейший аспект лечения инфаркта миокарда – ликвидация боли.

Для этого применяются:

1. Наркотические анальгетики - морфин 10 – 30 мг дробно по 3 - 5 мг в/венно, при брадикардии комбинируют с атропином 0.5 - 1 мг.

Фентанил 0,005% - 2,0 в комбинации с дроперидолом 0,25% - от 1,0 до 4,0 (нейролептанальгезия). Промедол 2% - 1.0 в/венно. Все наркотические препараты вводятся только в/венно. Для усиления эффекта наркотические анальгетики можно комбинировать с нейролептиками и транквилизаторами.

2. При резистентном болевом синдроме добавить бета-адреноблокаторы (при гиперкинетическом типе кровообращения) - обзидан в/в дробно по 0.5 - 1 мг, до 5 мг за 15 мин. Или 20 - 40 мг (разжевать, принять внутрь). Либо нитраты (при гипокинетическом синдроме) – перлинганит 1 мг/час под контролем АД и ЧСС, изокет 1мг/час.

При отсутствии эффекта: перидуральная анестезия на уровне Тh3 - Th4 (морфином 2 - 3 мг) или в/венное введение субнаркотических доз кетамина.

Например: 50 мг кетамина и 10 мг с едуксена (сибазона, диазепама, реланиума) разводят на 100 мл физиологического р-ра и вводят с начальной скоростью 50 - 60 кап в мин., снижая ее по мере наступления эффекта. Средняя скрость инфузии 0,04 мг/кг*мин, а общая доза кетамина необходимая для обезболивания 0,75 мг/кг. Для больного весом 80 кг – средняя доза 50 мг кетамина.

Тромболитическая терапия.

 

Главная цель лечения инфаркта миокарда – восстановление коронарного кровотока в инфаркт-связанной артерии. Это достигается применением тромболитических средств: стрептокиназа, стрептодеказа, урокиназа, тканевой активатор плазминогена (ТАП).

Применение тромболитиков - стандарт лечения острого инфаркта миокарда.

Показания для тромболитической терапии:

1. Типичный ангинозный приступ продолжительностью более 30 минут и обязательно соответствующие изменения ЭКГ:

Подьем сегмента ST, как минимум в 2-х отведениях и/или

Появление «свежей» блокады левой ножки п. Гиса.

2. Давность болевого синдрома (инфаркта миокарда) не более 6 часов, но при сохранении ангинозных болей и острой стадии инфаркта миокарда по ЭКГ и до 12 часов. Лучшие результаты достигаются в течение первых 4 часов.

 

· Если тромболитическая терапия проводится в первый час, то спасается 51% миокарда, в течение 2-го часа - 26%, в течение

3-х часов - только 13%.

Противопоказания к тромболитической терапии:

Абсолютные:

Кровотечение, геморрагический синдром.

Кровоизлияние в мозг, ишемический инсульт (давность до 3 мес.).

Аллергия к тромболитикам.

Возраст 75 и старше.

2. Свежие тяжелые травмы,операции или "брюшные" биопсии.

3. Не контролируемая гипертония АД > 180/100.

Опухоль.

Тромболитические препараты.

Препарат	Синоним	Схема назначения	Частота реканализации
Стрептокиназа	Стрептаза Целиаза Авелизин	1,0 млн.-1.5 млн. в/в капельно на 100,0 мл физиологического р-ра в теч.30 мин.	43%
Урокиназа	Аббокиназа	1,5 млн.в виде болюса. 1 млн. в/в инфузия –1 час.	53%
АПСАК	Анистреплаза Эминаза	30 мг за 2-3 мин	56%
ТАП (тканевой активатор плазми-ногена	Альтеплаза Активаза	Болюс 15 мг, затем инфузия 0,75 мг/кг/мин в течение 30 мин, далее 0,5 мг/кг/мин – в течение 1 часа	69%

Перед введением стрептокиназы вводится преднизолон60 - 90 мг.

За три года было проведен 21 системный тромболизис(СТ) Стрептокиназой в дозе 1.5 млн.. К сожалению количество препарата недостаточно, но и пациентов с противопо-казаниями для проведения СТ более 70%.

Аллергические реакции.

Нестабильная стенокардия.

В нашем отделении используется классификация Н.С., созданная известным канадским кардиологом Е.Браунвальдом.

Преимущества этой классификации - выделение первичной и вторичной стенокардии, разделение Н.С. на классы тяжести, которые указывают на степень риска развития острого инфаркта миокарда.

Предложенная классификация основана на следующих положениях:
1. На тяжести клинических проявлений.
2. Учитывается наличие или отсутствие внекоронарных условий для ее развития.
3. Выделяются варианты с изменениями ЭКГ (преходящие) и отсутствием их.
4. Предусматривает интенсивную терапию в зависимости от тяжести НС, первичности или вторичности ее происхождения.

Выделяются классы НС:
класс А - вторичная нестабильная стенокардия, возникшая вследствие определенной внекоронарной причины, которая привела к усилению ишемии миокарда(анемия, тиреотоксикоз, инфекции,интоксикации и т.д.)

класс В - первичная НС - больные, у которых НС развилась при отсутствии внекоронарных обстоятельств;
класс С - постинфарктная НС - больные, у которых НС возникла в первые 2 недели после документированного острого ИМ.

 

Классификация нестабильной стенокардии(НСК) по Браунавльду (Е. Braunwald, 1989).

Клинические обстоятельства	Класс тяжести
вторичная	первичная	Постинфарктная
I.Недавнее начало тяжелой или прогрессирующей стенокардии; в покое стенокардии нет	I A	I B	I C
II. Стенокардия покоя в течение предшествующего месяца, но не в течение последних 48 часов (стенокардия покоя подострая)	II A	II B	II C
III. Стенокардия покоя в течение предшествовавших 48 ч (стенокардия покоя острая)	III A	III B	III C

Если возможно, следует указать также наличие или отсутствие преходящих изменений сегмента ST и (или) зубца Т на ЭКГ, снятой во время ангинозного приступа.

Предложенная классификация позволяет разделить больных НСК на отдельные подгруппы в зависимости от риска развития острого ИМ. Так, часть больных с НСК класса I могут лечиться амбулаторно, тогда как больные с классом II и III нуждаются в госпитализации в блок интенсивной терапии. В лечении больных с НСК класса А важное место занимают мероприятия, направленные на устранение внекоронарной причины, вызвавшей ишемию миокарда. Напротив, у больных с НСК класса В и С в первую очередь требуется интенсивная терапия.

Пример формулировки диагноза: «ИБС: нестабильная стенокардия II В класса по Браунвальду».

Все больные с Н.С. выше 2 б класса госпитализируются в ПИТ.

При Н.С. существует значительная опасность развития инфаркта миокарда, внезапной смерти, вследствие электрической нестабильности миокарда, острой левожелудочковой недостаточности. Причем развитие внезапной остановки сердца и острой дисфункции миокарда может развиться без некроза, а может быть связано с постишемическими изменениями – “гибернацией” и “оглушением” миокарда. Это обратимые дисфункции мышцы сердца.

Гибернирующий (спящий) миокард - состояние дисфункции левого желудочка в покое, вызванное его длительной гипоперфузией и частично или полностью исчезающее после улучшения коронарного кровоснабжения и/или снижения потребности миокарда в кислороде.

“Оглушённый” миокард (станинг) - транзиторная постишемическая дис-функция левого желудочка, которая сохраняется после реперфузии, несмотря на отсутствие необратимых изменений в миокарде после восстановления нормального или почти нормального кровотока.

 

Схемы терапии нестабильной стенокардии IIB-IIIB по Браунвальду и не Q-зубцового инфаркта., применяемые в нашем отделении.

 

О с н о в н а я	А л ь т е р н а т и в н а я
Аспирин 125-250 мг, первую дозу разжевать.	Тиклопидин 250 мг * 2р.
Гепарин 5000-10000 ед., болюс, затем 1000 ед/час под контролем ВСК, АЧТВ. 24-48 часов	Фраксипарин 0.3 * 2 раза п/к
Бета-блокаторы в/венно	Бета-блокаторы перорально.
Внутривенная инфузия нитратов в течение 24-48 часов	Нитраты перорально.
Антагонисты кальция – дилтиазем (180 мг) или норваск (5-10 мг) или верапамил (240-360 мг). Производные нифедипина не использовать.
При рефрактерной Н.С. - сочетание всех групп антиангинальных препаратов: нитраты + бета-блокаторы + антагонисты кальция + предуктал.

Два варианта исходов нестабильной стенокардии:

· Переход в стабильную стенокардию.

· Развитие инфаркта миокарда.

Пример: Больной К. 52 лет. Диагноз: ИБС, Нестабильная стенокардия.

Коронарный анамнез около 1 года. Госпитализирован в связи с появлением длительного болевого синдрома не снимающего нитроглицерином и изменениями по ЭКГ в виде подъема сегмента ST в грудных отведениях. Болевой синдром был снят введением наркотических анальгетиков, в\в обзидан 5 мг, нитроглицерин 1% 100,0 в/в со скоростью 10 мкг/мин, аспирин 0,3, затем был назначен атенолол 50 мг/сутки. В связи с сохраняющимися приступами стенокардии назначен кардикет 120 мг/сутки. В связи с сохраняющими приступами стенокардии после проведенного клинического обследования больной был направлен в ЦКБ МПС для проведения коронароангиографии и решения вопроса о возможности хирургического лечения – аортокоронарного шунтирования.

 

Пример: Больной 44 лет. Госпитализирован в ПИТ в связи с загрудинными болями возникающие в ночное время, после нитроглицирина отмечал небольшой положительный эффект. По ЭКГ – без особенностей. Болевой синдром снят на догоспитальном этапе введением наркотических анальгетиков и сублингвального приема нитроглицирина. После тщательного сбора анамнеза удалось выяснить, что ранее болей в сердце, одышки не отмечал, в течении 2 недель периодически беспокоила изжога, но значения этому не придавал, связывал с нарушением в питании. Больному проведена ФГДС, выявлена острая язва 12 п кишки, назначена противоязвенная терапия, был переведен для дальнейшего лечения в общетерапевтическое отделение.

 

Очень трудно на догоспитальном этапе, а так же в условиях приемного отделения исключить «нестабильную стенокардию». К имеющемуся набору дифференциально-диагностических приемов доля более четкой диагностики необходимо иметь тропониновые тесты. Отрицательность данного теста показывает на отсутствие повреждения миокарда т.е. отсутствие инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии с высоким риском развития инфаркта миокарда. Имея эти тест-полоски стоимостью 10 $ US, можно было сэкономить на неоправданной госпитализации, назначении гепарина и других дорогостоящих лекарств. Хотелось бы, чтобы в условиях приемного отделения круглосуточно можно было провести УЗИ внутренних органов, ФГДС, развернутый биохимический анализ.

Используется следующий алгоритм лечения тахиаритмий:

КЛИНИКА

Шок Отек Нарушение ЦНС (судорожный синдром, коматозное состояние)

 

есть нет

ЭИТ Дифференцированная

Медикаментозная терапия

Осложнения ЭИТ

постконверсионные аритмии и тромбоэмболии

постконверсионный отек легких

 

Необходимо оценить:

нет ли внекардиальной причины тахиаритмии:

Ø электролитных нарушений

Ø отравлений или передозировок лекарств(сердечные гликозиды, бета-стимуляторы, м-холинолитики)

Ø интоксикации.

Ø гиповолемии.

 

 

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ТАХИАРИТМИЙ.

 

Диф.диагноз ЭКГ

· синусовая брадикардия

· остановка синусового узла

· синоатриальная блокада

· атриовентрикулярная блокада (дистальная, проксимальная)

Показаниями к проведению интенсивной терапии являются брадиаритмии, осложненные следующими состояниями:

1).Синдром МАС или его эквиваленты.

2).Острая левожелудочковая недостаточность.

3).Артериальная гипотензия и ангинозная боль.

4).Прогрессирующим урежением (40 и менее) или нестабильностью сокращений желудочков.

5).Нарастающая эктопическая активность желудочков.

Алгоритм лечения.

Атропин - 0.5 мг в/в, затем по 0.5-1.0 мг с интервалом в несколько минут до общей дозы 3 мг или 0.04 мг/кг

 

Нет эффекта

 

Электрокардиостимуляция

Инфаркт миокарда.

Критерии диагноза:

1. Клиника.

2. ЭКГ.

3. Ферментная диагностика.

4. Изотопная диагностика.

5. Эхокардиография.

 

Фермент	Пик активности	Продолжительность повышения активности
КФК МВ	1-е сутки	3 - 4 суток
АСТ	2-е сутки	3 - 4 суток
ЛДГ	3 - 6 сутки	1 - 2 недели
Тропониновый тест	2 – 8 часов	До 14 суток
Миоглобиновый тест	2 часа - 3 суток	2 недели

Тропониновый тест в настоящее время считается наиболее специфичным и удобным. АСТ и АЛТ в настоящее время не рассматривается специалистами в качестве ведущего диагностического теста.

Эхокардиографию проводят при отсутствии изменений на ЭКГ при затяжном болевом приступе. Нарушение локальной сократимости указывают на ишемию или ИМ (перенесенный или острый). Истончение стенки ЛЖ указывает на перенесенный ИМ.

 

Лечение и ведение больных с «Q-зубцовым» (крупноочаговым) инфарктом миокарда.

1. Купирование болевого синдрома.

2. Аспирин 0.25-0.3 разжевать, затем по 0,125 один раз в сутки.

3. Тромболитическая терапия (стрептокиназа, урокиназа, альтеплаза).

4. При гиперкинетическом синдроме (повышение АД и тахикардия): бета-блокаторы (обзидан 0.5-1мг в/в дробно, до 5 мг за 15 – 20 минут, можно перорально 20–40 мг).

5. При гипокинетическом синдроме с застоем в малом круге кровообращения: нитраты в/в.

6. После 48 часов назначаются ингибиторы АПФ для предотвращения процессов ремоделирования миокарда. Препарат выбора - престариум

2 - 4 мг.

7. Гепарин через 12 часов после тромболитической терапии. Лучше низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, дельтапарин, фрагмин, эноксапарин). При отсутствии тромболитиков лечение проводят по стандарту нестабильной стенокардии. Накопленные к настоящему времени данные, не свидетельствуют о необходимости применения гепарина у всех больных, подвергшихся тромболитической терапии и одновременно получающих аспирин.

8. Режим.

9. Физическая реабилитация в зависимости от класса тяжести.

 

Лечение болевого синдрома.