Кровоизлияния: внутричерепные и системные.

При введении стрептокиназы риск их cоставляет 1%, при ТАП (тканевой активатор плазминогена) - 1,3%.

Профилактика кровотечений: правильный выбор показаний, не проводить внутримышечных иньекций, не проводить катетеризацию центральных вен.

Лечение кровотечений: криопреципитат 10 ед. (фибриноген и VIII фактор). Введение криопреципитата показано лишь в первые несколько часов после применения тромболитиков. Введение свежезамороженной плазмы.

Лечение эпсилонаминокапроновой кислотой (АМК)применяют лишь тогда, когда все другие меры не дали результата, так как это может выз­вать рефрактерный тромбоз. АМК вводят в нагрузочной дозе 5 г., затем проводят инфузию 0,5 - 1 г/ч до прекращения кровотечения. Гемотрансфузия эритоцитарной массой при гематокрите 25% и ниже.

3. Реперфузионный синдром – синдром восстановления кровотока в инфаркт-связанной артерии. Признаки: Купирование болевого синдрома. ЭКГ –приз-наки: переход к подострой стадии. Нарушения ритма и проводимости вплоть до фибрилляции желудочков.

Лечение: применение антиаритмических препаратов в зависимости от вида аритмий, электроимпульсная терапия. Профилактика: строгий монитрный контроль, изучается действие антиоксидантов, предуктала.

Среди проведенных тромболизисов в нашем отделении, кроме реперфузионного с-ма у 2-х пациентов (1.9%) других осложнений не было.

Особое место в лечение инфаркта миокарда в настоящее время занимают иАПФ.

 

Это в первую очередь определяется тем, что данные препараты способны приостанавливать расширение, дилатацию левого желудочка, истончение миокарда, т.е. воздействовать на процессы, приводящие к ремоделированию миокарда левого желудочка и сопровождающиеся серьезным ухудшением сократительной функции миокарда и прогноза. Как правило, лечение иАПФ начинают через 24–48 ч от момента развития ИМ. В зависимости от исходно нарушенной функции левого желудочка терапия может продолжаться от нескольких месяцев до многих лет. Установлено, что лечение каптоприлом АПФ ( каптоприл 150 мг/сут, рамиприл 10 мг/сут, лизиноприл 10 мг/сут и др .) целесообразно назначать большинству больных ИМ, независимо от его локализации и наличия или отсутствия сердечной недостаточности. Однако эта терапия более эффективна при сочетании клинических признаков сердечной недостаточности и данных инструментальных исследований (низкая фракция выброса).В этом случае риск летального исхода снижается на 27%, т.е. это предотвращает смертельные исходы у каждых 40 из 1000 леченых больных в течение года. Препаратом выбора из этой группы является престариум (периндоприл) т.к. он менее всего вызывает гипотонию.

Уже во время пребывания больного в стационаре необходимо детально исследовать его липидный спектр. Сам по себе острый ИМ несколько уменьшает содержание свободного холестерина в крови.

Статины: улучшают прогноз при ИБС на 40%-55%, снижают риск развития повторных инфарктов и коронарной смерти. Происходит замедление прогрессирования атеросклероза, и даже регрессия атеросклеротических бляшек.

Назначаются при отсутствии противопоказаний всем больным с ИБС. У больных с выраженными формами назначаются рано, не ожидая действия гиполипидемической диеты.

Оптимальный уровень общего холестерина ниже 5.2 ммоль/л. Липопротеидов низкой плотности - 2.6 ммоль. Снижение уровня холестерина на 1% приводит к снижению риска ИБС на 2%.

С современных позиций больные с острым коронарным синдромом и инфарктом миокарда должны получать гиполипидемические препараты.

Пример: Больной М. 44 лет, доставлен бригадой скорой медицинской помощью через три часа от начало болевого синдрома, после промедола 2% 1,0, дроперидола 0,25%, анальгина с димедролом, - болевой синдром уменьшился, но полностью не купировался. По ЭКГ – картина острого повреждения в передне-перегородочно-верхушечной области. Больной был госпитализирован в ПИТ. Состояние тяжелое.Кожные покровы бледноваты. Цианоз губ.Тоны сердца приглушены, ритм правильных. ЧСС 90 ударов в 1 минуту, А\Д 160/100 мм.рт.ст. В легких дыхание везикулярное,хрипов нет. ЧД 20 в 1 минуту. Живот мягкий, безболезненный. В ан. крови умеренный лейкоцитоз до 11 тыс, формула без изменений, в биохимическом анализе крови АлАТ 15, АсАТ 18. Больной подключен к монитору, дан увлажненный кислород, аспирин 0,3, нитроглицирин 5мг. После дробного введения морфина 1% 1,0 болевой синдром полностью снят, оставались «остаточные боли» в области сердца. В/венно капельно в течении часа начато введение стретодеказы 1500000 МЕ под прикрытием преднизолона 30 мг.,, в\в капельно Sol Obzidani 5 mg. на 100 мл. 09% NaCl, через инфузомат подключен нитроглицирин 1% 100,0 с начальной скорость 5 мкг\час. На этом фоне боли прекратились, А\Д снизилось до 130/85 мм.рт.ст., ЧСС 78 в 1 минуту. В дальнейшем осложнений не отмечалось, больной на 6 день переведен для дальнейшего лечения в общую палату, и на 16 день отправлен в с.Уссури.

 

Нестабильная стенокардия.

В нашем отделении используется классификация Н.С., созданная известным канадским кардиологом Е.Браунвальдом.

Преимущества этой классификации - выделение первичной и вторичной стенокардии, разделение Н.С. на классы тяжести, которые указывают на степень риска развития острого инфаркта миокарда.

Предложенная классификация основана на следующих положениях:
1. На тяжести клинических проявлений.
2. Учитывается наличие или отсутствие внекоронарных условий для ее развития.
3. Выделяются варианты с изменениями ЭКГ (преходящие) и отсутствием их.
4. Предусматривает интенсивную терапию в зависимости от тяжести НС, первичности или вторичности ее происхождения.

Выделяются классы НС:
класс А - вторичная нестабильная стенокардия, возникшая вследствие определенной внекоронарной причины, которая привела к усилению ишемии миокарда(анемия, тиреотоксикоз, инфекции,интоксикации и т.д.)

класс В - первичная НС - больные, у которых НС развилась при отсутствии внекоронарных обстоятельств;
класс С - постинфарктная НС - больные, у которых НС возникла в первые 2 недели после документированного острого ИМ.

 

Классификация нестабильной стенокардии(НСК) по Браунавльду (Е. Braunwald, 1989).

Клинические обстоятельства	Класс тяжести
вторичная	первичная	Постинфарктная
I.Недавнее начало тяжелой или прогрессирующей стенокардии; в покое стенокардии нет	I A	I B	I C
II. Стенокардия покоя в течение предшествующего месяца, но не в течение последних 48 часов (стенокардия покоя подострая)	II A	II B	II C
III. Стенокардия покоя в течение предшествовавших 48 ч (стенокардия покоя острая)	III A	III B	III C

Если возможно, следует указать также наличие или отсутствие преходящих изменений сегмента ST и (или) зубца Т на ЭКГ, снятой во время ангинозного приступа.

Предложенная классификация позволяет разделить больных НСК на отдельные подгруппы в зависимости от риска развития острого ИМ. Так, часть больных с НСК класса I могут лечиться амбулаторно, тогда как больные с классом II и III нуждаются в госпитализации в блок интенсивной терапии. В лечении больных с НСК класса А важное место занимают мероприятия, направленные на устранение внекоронарной причины, вызвавшей ишемию миокарда. Напротив, у больных с НСК класса В и С в первую очередь требуется интенсивная терапия.

Пример формулировки диагноза: «ИБС: нестабильная стенокардия II В класса по Браунвальду».

Все больные с Н.С. выше 2 б класса госпитализируются в ПИТ.

При Н.С. существует значительная опасность развития инфаркта миокарда, внезапной смерти, вследствие электрической нестабильности миокарда, острой левожелудочковой недостаточности. Причем развитие внезапной остановки сердца и острой дисфункции миокарда может развиться без некроза, а может быть связано с постишемическими изменениями – “гибернацией” и “оглушением” миокарда. Это обратимые дисфункции мышцы сердца.

Гибернирующий (спящий) миокард - состояние дисфункции левого желудочка в покое, вызванное его длительной гипоперфузией и частично или полностью исчезающее после улучшения коронарного кровоснабжения и/или снижения потребности миокарда в кислороде.

“Оглушённый” миокард (станинг) - транзиторная постишемическая дис-функция левого желудочка, которая сохраняется после реперфузии, несмотря на отсутствие необратимых изменений в миокарде после восстановления нормального или почти нормального кровотока.

 

Схемы терапии нестабильной стенокардии IIB-IIIB по Браунвальду и не Q-зубцового инфаркта., применяемые в нашем отделении.

 

О с н о в н а я	А л ь т е р н а т и в н а я
Аспирин 125-250 мг, первую дозу разжевать.	Тиклопидин 250 мг * 2р.
Гепарин 5000-10000 ед., болюс, затем 1000 ед/час под контролем ВСК, АЧТВ. 24-48 часов	Фраксипарин 0.3 * 2 раза п/к
Бета-блокаторы в/венно	Бета-блокаторы перорально.
Внутривенная инфузия нитратов в течение 24-48 часов	Нитраты перорально.
Антагонисты кальция – дилтиазем (180 мг) или норваск (5-10 мг) или верапамил (240-360 мг). Производные нифедипина не использовать.
При рефрактерной Н.С. - сочетание всех групп антиангинальных препаратов: нитраты + бета-блокаторы + антагонисты кальция + предуктал.

Два варианта исходов нестабильной стенокардии:

· Переход в стабильную стенокардию.

· Развитие инфаркта миокарда.

Пример: Больной К. 52 лет. Диагноз: ИБС, Нестабильная стенокардия.

Коронарный анамнез около 1 года. Госпитализирован в связи с появлением длительного болевого синдрома не снимающего нитроглицерином и изменениями по ЭКГ в виде подъема сегмента ST в грудных отведениях. Болевой синдром был снят введением наркотических анальгетиков, в\в обзидан 5 мг, нитроглицерин 1% 100,0 в/в со скоростью 10 мкг/мин, аспирин 0,3, затем был назначен атенолол 50 мг/сутки. В связи с сохраняющимися приступами стенокардии назначен кардикет 120 мг/сутки. В связи с сохраняющими приступами стенокардии после проведенного клинического обследования больной был направлен в ЦКБ МПС для проведения коронароангиографии и решения вопроса о возможности хирургического лечения – аортокоронарного шунтирования.

 

Пример: Больной 44 лет. Госпитализирован в ПИТ в связи с загрудинными болями возникающие в ночное время, после нитроглицирина отмечал небольшой положительный эффект. По ЭКГ – без особенностей. Болевой синдром снят на догоспитальном этапе введением наркотических анальгетиков и сублингвального приема нитроглицирина. После тщательного сбора анамнеза удалось выяснить, что ранее болей в сердце, одышки не отмечал, в течении 2 недель периодически беспокоила изжога, но значения этому не придавал, связывал с нарушением в питании. Больному проведена ФГДС, выявлена острая язва 12 п кишки, назначена противоязвенная терапия, был переведен для дальнейшего лечения в общетерапевтическое отделение.

 

Очень трудно на догоспитальном этапе, а так же в условиях приемного отделения исключить «нестабильную стенокардию». К имеющемуся набору дифференциально-диагностических приемов доля более четкой диагностики необходимо иметь тропониновые тесты. Отрицательность данного теста показывает на отсутствие повреждения миокарда т.е. отсутствие инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии с высоким риском развития инфаркта миокарда. Имея эти тест-полоски стоимостью 10 $ US, можно было сэкономить на неоправданной госпитализации, назначении гепарина и других дорогостоящих лекарств. Хотелось бы, чтобы в условиях приемного отделения круглосуточно можно было провести УЗИ внутренних органов, ФГДС, развернутый биохимический анализ.

Используется следующий алгоритм лечения тахиаритмий:

КЛИНИКА

Шок Отек Нарушение ЦНС (судорожный синдром, коматозное состояние)

 

есть нет

ЭИТ Дифференцированная

Медикаментозная терапия

Осложнения ЭИТ

постконверсионные аритмии и тромбоэмболии

постконверсионный отек легких

 

Необходимо оценить:

нет ли внекардиальной причины тахиаритмии:

Ø электролитных нарушений

Ø отравлений или передозировок лекарств(сердечные гликозиды, бета-стимуляторы, м-холинолитики)

Ø интоксикации.

Ø гиповолемии.

 

 

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ТАХИАРИТМИЙ.