Клинические проявления и особенности острых перикардитов, лечение

Острый экссудативный перикардит чаще всего является следствием инфекционного процесса, а в ряде случаев аллергического воспаления. Обычно острый выпотной перикардит осложняет течение тяжелых инфекционных заболеваний - ревматизма, туберкулеза, стафилококковой и стрептококковой инфекции. Накопление жидкости в перикарде могут вызвать токсические состояния типа уремии, механическое раздражение при трансмуральном инфаркте миокарда, ранениях и операциях на сердце.

Острый экссудативный перикардит значительно отягощает течение основного заболевания.

Клиника зависит от количества жидкости, скопившейся в перикарде, скорости ее накопления и тяжести инфекционного процесса. В начальных стадиях заболевания больные жалуются на ноющие, тупые боли в области сердца. Накопление жидкости и возрастание внутриперикардиального давления приводят к нарушению гемодинамики: венозное давление повышается до 200 - 300 мм. вод. ст., набухают периферические вены, при вдохе наполнение шейных вен не уменьшается. Появляются цианоз губ, носа и ушей. Увеличивается и становится болезненной печень, появляется асцит, отеки на ногах, возникает тахикардия, снижается артериальное давление. При дальнейшем затруднении диастолического расширении сердца вследствие тампонады у больных появляются приступы резкой слабости с очень ослабленным пульсом. Цианоз становится распространенным, кожа покрывается холодным потом. Периодически больной может терять сознание. Диагностическими вмешательствами (анализы крови), которые применяются обязательно при остром перикардите; являются:

· определение СОЭ, уровня С-реактивного белка и лактатдегидрогеназы, числа лейкоцитов (маркеры воспаления);

· определение уровня тропонина 1 и MB- фракции КФК (маркеры повреждения миокарда).

Течение острых перикардитов в зависимости от этиологии имеет некоторые особенности. Так, для вирусного перикардита характерны: внезапная лихорадка, тахикардия без признаков сердечной недостаочности, а экссудат в перикарде является неожиданной эхокардиографической находкой.

С целью эвакуации жидкости из полости перикарда и ее санации проводится пункция перикарда. Для пункции могут быть использованы различные точки: по Пирогову слева в 4 межреберье у грудины, по Делорму и Миньону в пятом и шестом, по Шапошникову в четвертом или пятом межреберье справа от грудины.

Известны чрезгрудинные пункции перикарда на 2-3 см выше мечевидного отростка (способы Риолана, Лаэннекка, Дезо). Хирургами чаще используется трансдиафрагмальные методы Ларрея (LarreyD., 1829) и Марфана (MarfanA., 1911). При этом значительно ниже риск повреждения плевры.

По Ларрею пункция перикарда производится в положении больного сидя из точки в углу между левым краем мечевидного отростка и краем реберной дуги, как правило, под местным обезболиванием. Вначале прокалывают мягкие ткани на глубину 1,5-2 см. Затем иглу направляют круто вверх, почти параллельно грудине и продвигают на 2-3 см. При этом игла достигает полости перикарда - нижнепередний его угол.

Марфан модифицировал метод Ларрея и предложил использовать в качестве точки для пункции белую линию живота, тотчас ниже мечевидного отростка. В полости перикарда можно оставить подключичный катетер в качестве дренажа и для введения лекарственных препаратов.

Перикардотомия в целях лучшего дренирования полости перикарда производится, как правило, под общим обезболиванием. Положение больного лежа на спине. Разрез по средней линии живота от мечевидного отростка длинной 4-5 см. Мечевидный отросток при этом может быть рассечен продольно до грудины.Тупым путем выделяется передненижняя поверхность перикарда. Перикард вскрывается, удаляется экссудат и в полость перикарда вводится трубчатый дренаж, который выводится на кожу живота отдельными разрезами. Накладываются послойные швы на рану.

Исследования перикардиального выпота позволяет установить диагноз вирусного, бактериального, туберкулезного, грибкового, холестеринового и злокачественного перикардита.

Гистологическое исследование биоптатов перикарда позволяет установить диагноз при перикардитах опухолевой и туберкулезной природы.

Бактериальный перикардит проявляется в виде острого инфекционного заболевания с молниеносным развитием и короткой продолжительностью. Из полученной перикардиальной жидкости следует приготовить мазки, окрашенные по Грамму, а также препараты для выявления кислотоустойчивых микроорганизмов и грибов. После этого необходимо выполнить посев этой жидкости Последующий подбор препаратов перикардиальной жидкости и крови.

Гнойный перикардит сопровождается болевым синдромом, высокой температурой с большим размахами, ознобами и тяжелой интоксикацией. Он часто является осложнением пневмонии и сепсиса. При ревматизме признаки перикардита появляются на 1-2 неделе атаки, выпот бывает небольшим, поэтому симптомы тампонады сердца отсутствуют, а сам же ревматический перикардит почти всегда свидетельствует о панкардите. Часто встречающийся туберкулезный перикардит скрывается за симптомами основного заболевания как осложнение, а будучи первично туберкулезным, выявляется только при значительном количестве жидкости в полости перикарда.

Диагноз туберкулезного перикардита устанавливается на основании выявления М. tuberculosis в перикардиальной жидкости либо ткани и/или кавеозных гранулем в перикарде. Подтверждением туберкулезной природы перикарда могут служить не только результаты гистологического исследования перикарда и выявление признаков присутствия М. tuberculosis в тканях перикарда или перикардиальной жидкости, но также наличие в организме туберкулеза другой локализации или положительная ответная реакция на специфическую терапию. Однако надо помнить, что при гистологическом исследовании перикарда могут выявляться лишь неспецифические изменения, даже в тех случаях, когда М. Tuberculosis обнаруживается в перикардиальной жидкости.

При наличии подтвержденного туберкулеза иной локализации вероятность туберкулезной природы перикардита достаточно высока, поэтому следует провести несколько посевов мокроты. Результаты туберкулиновой кожной пробы могут быть ложно-отрицательными в 25-35% случаев и ложноположительными в 30-40%. Более точный иммуноферментный тест (ELYSPOT) позволяет выявить Т-клетки, специфичные для антигена М.tuberculosis. При наличии перимиокардиального туберкулезного процесса отмечаются также высокие титры антимиолеммальных и антимиозиновых антител. Диагностическая ценность перикардиоцентеза при туберкулезном перикардите варьирует от 30 до 76% в зависимости от применяемых методов исследования перикардиального выпота. Для перикардиального выпота характерны: высокая плотность, высокая концентрация белка и большое количество лейкоцитов (от 0_,7 до 54 х 10/л).