Показатели рН-метрии и эзофагоманометрии до и после хирургического лечения больных с применением модифицированной фундопликации

(1 группа),и с применением фундопликации Nissen (II группа)

Существенным недостатком известных способов коррекции патологии кардии является то, что швы, накладываемые на ножки диафрагмы, разволокненные и неизбежно травмированные при мобилизации кардии, прорезываются. В результате пищеводное отверстие оказывается несостоятельным, что приводит к соскальзыванию и смещению фундапликационной манжеты в заднее средостение и рецидиву ГЭРБ или формированию параэзофагеальной грыжи. Напротив, стремление хирургов провести надежную диафрагмокрурорафию, накладывая швы на неизмененные ткани и захватывая, таким образом, большие порции ножек диафрагмы, может привести к чрезмерному сужению пищеводного отверстия и обречь пациента на стойкую послеоперационную дисфагию.

Нами предложен новый способ (патент РФ на изобретение №47646) техническая сущность которого, направлена на предупреждение осложнений, связанных с патологическим сужением пищеводного отверстия, а так же соскальзыванием манжеты и ухудшением тем самым антирефлюксных свойств кардии. Кроме того, достоинством способа является относительная простота техники выполнения, доступность используемого материала, возможность широкого применения в хирургических стационарах. Метод применяется в лапаротомном и лапароскопическом варианте.Последнее дает возможность использования его в миниинвазивной хирургии.

Способ осуществляется следующим образом. Под интубационным наркозом накладывается пневмоперитонеум.Используя стандартные точки установки троакарных портов, вводятся видеолапароскоп и манипуляторы. Оценивается состояние кардии, пищеводного отверстия диафрагмы. В желудок больного вводится толстый зонд. Желудок оттягивают в каудальном направлении и надсекают брюшину над абдоминальном участком пищевода, осуществляют его мобилизацию. Обойдя пищевод, продевают вокруг него резиновую держалку и, оттягивают ее в вентрокаудальном направлении. Затем подготавливают синтетический эксплантат из политетрафторэтилена (PTFE) 8х8 см, в центре эксплантата вырезают круг диаметром 2,5 см, сообщающийся благодаря радиальным разрезу с внешней границей. Эксплантат скручивают в трубочку для проведения его в брюшную полость через 10мм троакар. Манипуляторами захватывают эксплантат, расправляют его и устанавливают таким образом, что края разреза эксплантата обволакивают пищевод, который оказывается в вырезанном отверстии эксплантата. Края разреза политетрафторэтиленовой сетки сшивают в виде дубликатуры, при этом в шов захватывают правую ножку диафрагмы и отдельными швами (4-6) эксплантат фиксируют к диафрагме. Протез подшивается к диафрагме ручными интракорпоральными швамиили с помощью эндостеплера. Далее фундопликационная манжета формировалась путем проведения задней стенки дна желудка позади пищевода с фиксацией его в нижней точке к медиальной поверхности пищевода одним-двумя швами, выше на 2 см от анатомической кардии. Затем выше этой точки на протяжении не менее 4 см передняя стенка дна желудка сшивается с проведенной позади пищевода задней стенкой дна желудка. Для формирования манжеты обычно бывает достаточно наложить 2-3 шва. Операция в законченном виде представлена на рис.31.

Рис.31. Способ хирургической коррекции рефлюкс-эзофагита

с использованием синтетического эксплантанта

Предлагаемый способ применен в клинике у 28 пациентов с РЭ. Каких–либо осложнений с применением способа не выявлено. Средняя продолжительность лапароскопической операции составила 119 минут.

Нами проанализированы результаты лечения 299 пациентов с РЭ в ближайшие и 75 - в отдаленные сроки после хирургического вмешательства. Летальных исходов не было. Интраоперационные осложнения диагностированы у 2(0,7%) больных. Они отмечены у пациентов,которым антирефлюксные операции выполнялись лапароскопическим способом: у 1 больного было повреждение левого плеврального синуса с развитием пневмоторакса, и у 1-повреждение задней стенки пищевода. Конверсия выполнена у 1 пациента с повреждением пищевода.С технической точки зрения представлялось затруднительным лапароскопическое ушивание возникшего дефекта задней стенки пищевода. У 245 пациентов в ближайшем послеоперационном периоде исчезли все основные проявления заболевания и они были выписаны с выздоровлением на 4-10 сутки после операции. Ранние послеоперационные осложнения, непосредственно связанные с антирефлюксными процедурами, диагностированы у 54 пациентов(18,1%), из них после лапароскопических вмешательств – у 17(5,7%). Наиболее частым ранним послеоперационным осложнением стала преходящая дисфагия – 39(13,1%).При этом у всех больных с данным осложнением антирефлюксная операция включала диафрагмокрурорафию. В последнее время мы отказались от ушивания ножек диафрагмы, считая что одна фундопликация обеспечивает достаточный антрирефлюксный механизм кардии у больных с ГЭРБ. При значительном расширении пищеводного отверстия при диафрагмальной грыже считаем целесообразным использовать предложенный нами способ пластики синтетическим протезом, исключающий развитие осложнений, связанных с патологическим сужением пищеводного отверстия. Нарушения функции органов дыхания имели место в 5 (1,7%) наблюдениях. У 3 больных развился реактивный серозный плеврит, обусловивший необходимость в выполнении 2-4 плевральных пункций с целью эвакуации экссудата.В 2 случаях развилась послеоперационная пневмония. Как и нагноение раны(7 больных), данное осложнение наблюдалось лишь у пациентов, оперированных традиционным лапаротомным доступом. В 3 случаях послеоперационный период осложнился острым суральным флеботромбозом. Эти осложнения носили преходящий характер и были купированы консервативной терапией.

Оценку отдаленных результатов проводили по четырехбальной системе на основании данных клинико-инструментального обследования. Результат считали отличным, когда полностью отсутствовала клиническая картина заболевания. Хорошие результаты характеризовалась тем, что больные предъявляли какие-либо жалобы на периодически возникающие симптомы желудочного дискомфорта и расстройства пищеварения легкой степени,но при контрольном обследовании патологических изменений со стороны органов брюшной полости у них не выявлялось. Отличные и хорошие результаты получены у 82,3% пациентов, все они сохраняют трудоспособность, не нуждаются в приеме медикаментов. Группу с удовлетворительными результатами составили 15,2% больных, которые после проведенных медико-реабилитационных мероприятий отмечали улучшение состояния, но у которых оставались или возникли после операции те или иные нарушения, подтвержденные объективными методами исследования, не требующие стационарного или интенсивного амбулаторного лечения. Указанные нарушения не оказывали существенного влияния на трудоспособность, восстановленную после операции.

Применение лапароскопической технологии у больных с РЭ привело к сокращению длительности послеоперационного пребывания в стационаре до 3-6 дней. Значительно сократилось количество послеоперационных осложнений. В группе лапароскопических операций осложнения, характерные для лапаротомного доступа, отсутствовали. Необходимо отметить раннюю активизацию всех больных после лапароскопических операций, а также раннее восстановление моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта.

Таким образом, наш клинический опыт показывает, что лапароскопические операции при лечении больных РЭ являются операциями выбора, способствуют уменьшению числа осложнений и улучшению результатов лечения.