Результаты хирургического лечения эхинококкоза печени.

Основными показателями успешного хирургического лечения эхинококкоза являются ближайшие и отдаленные результаты. По данным литературы послеоперационная летальность при эхинококкозе печени колеблется от 0,9 до 8%, послеоперационные осложнения составляют 25-45%, рецидивы после эхинококкэктомии печени наблюдаются у 2,7-54% пациентов.

Основными причинами возникновения осложнений при эхинококкэктомии служат нарушения основных принципов обработки остаточной полости, а именно:

· недостаточная санация полости;

· неполная ликвидация остаточной полости;

· неэффективное дренирование и неадекватный отток из полости;

· наличие необнаруженных коммуникационных ходов в стенке остаточной полости;

· оставление обызвествленных участков кист, препятствующих облитерации полости;

· преждевременное удаление дренажей.

Наибольшее количество интра- и послеоперационных осложнений связано с обработкой и закрытием остаточной полости (повреждение сосудисто-секреторных структур, абсцессы печени, наружные желчные свищи, кровотечения, стриктуры желчных протоков, анафилактический шок).

Таким образом, эхинококкоз является серьезной социально-экономической и экологической проблемой. Радикальное лечение эхинококкоза только хирургическое, которое заключается в удалении паразитарной кисты (эхинококкэктомия) или в удалении части органа, пораженного паразитом (резекция печени, легких и др.). При гидатидозном неосложненном эхинококкозе печени закрытая эхинококкэктомия является наиболее простой и достаточно надежной операцией. При небольших поверхностно расположенных кистах операцией выбора является лапароскопическая эхинококкэктомия с эндолазерной обработкой и оментопластикой остаточной полости. Послеоперационные осложнения связаны чаще всего с нагноением неликвидированной остаточной полости и образованием желче-гнойных свищей.

Нагноение остаточной полости и абсцессы печени были наиболее часто встречающимися послеоперационными осложнениями и были диагностированы у 8 (4,5%) больных. Осложнения в основной группе наблюдались у пациентов с изначально нагноившимися кистами, у которых применены открытые методы эхинококкэктомий.

Длительное желчеистечение с образованием наружного желчного свища встречалось в 5 (2,8%) случаях. Определенную роль в возникновении желчных свищей играет первичное состояние фиброзной капсулы паразита, размер кисты, примененный метод оперативного лечения.

При наличии цистобилиарных коммуникаций, не выявленных интраоперационно, высока вероятность возникновения желчных свищей в послеоперационном периоде. С этой целью, при интраоперационном обнаружении цистобилиарных коммуникаций выполнялось ушивание последних узловыми швами на атравматической игле, с последующим дренированием остаточной полости. В результате консервативного и местного лечения у 4 больных желчные свищи закрылись в стационаре. Один пациент выписан на амбулаторное лечение с дренажами. У него желчные свищи закрылись в течение 2-х месяцев самостоятельно.

В раннем послеоперационном периоде у 3 (1,7%) пациентов возникли явления застоя в малом круге кровообращения, пневмонии с явлениями плеврита и гидроторакса, в одном случае наблюдался пневмоторакс на фоне пневмонии. Это потребовало проведения длительной консервативной терапии с проведением антибиотикотерапии, лаважа трахеобронхиального дерева, бронхоскопии. В одном случае возникла ранняя спаечная кишечная непроходимость, потребовавшая проведения релапаротомии с устранением непроходимости.

В послеоперационном периоде летальных исходов не было. Зафиксирован один летальный исход до операции при спонтанном разрыве кисты печени с прорывом в брюшную полость и развитием анафилактического шока, общая летальность составила 0,6%.

Изучение результатов наиболее часто применяемых доступов показало, что при пересечении мышц передней брюшной стенки частота нагноения операционных ран была в 2,4 раз выше (11 случаев из 84 наблюдений, 13,1%), чем при верхнесрединной лапаротомии (5 случаев из 92 наблюдений, 5,4%) и отсутствовала в группе пациентов, оперированных лапароскопическим доступом.

В отдаленном послеоперационном периоде хорошим результатом считали, если пациенты не предъявляли жалоб, связанных с проведенным вмешательством, данные обследования указывали на положительную функциональную и структурную динамику, а также имелось полное восстановление трудоспособности. Результат считался удовлетворительным при наличии жалоб преходящего характера, но при отсутствии рецидива заболевания после радикальных операций, либо его прогрессировании после повторных вмешательств. Как неудовлетворительный результат расценивали в том случае, когда были отмечены различные осложнения, потребовавшие повторных вмешательств, или прогрессирование заболевания, случаи рецидива кист, приведшие к снижению трудоспособности, инвалидности либо к летальному исходу. Результаты лечения оценивались по данным общеклинического обследования больных, биохимических и клинических анализов, ультразвуковой томографии, биопсии, ультразвуковой допплерографии и компьютерной томографии.

При осмотре больных в отдаленном послеоперационном периоде ими предъявлялись следующие жалобы: у 4 больных спустя 1–1,5 года после операции выполнены грыжесечения по поводу послеоперационных вентральных грыж (оперировались по месту жительства), симптомокомплекс спаечной болезни брюшины выявлен у 7 больных. Также 3 больных предъявляли жалобы на наличие послеоперационных осложнений, приведших к снижению трудоспособности и инвалидности. Комплексное ультразвуковое исследование органов брюшной полости проведено 38 больным основной группы.

Ультразвуковое исследование в отдаленные сроки позволяло выявить как наличие остаточной полости, так и рецидив гидатиды - при ультразвуковой эхографии, которая проводилась через 6 месяцев после операции, в паренхиме органа выявлялась зона пониженной эхогенности, что соответствовало остаточной полости после эхинококкэктомии. В динамике отмечено постепенное уменьшение размеров последней. В сроках 9-12 месяцев отмечается замещение остаточной полости тканью печени или увеличение культи печени (после резекции, перицистэктомии) до предоперационных размеров.

В отдаленном послеоперационном периоде нами проведен анализ частоты рецидивов эхинококкоза печени в сроках от 6 месяцев до 5 лет. Из 176 оперированных больных эхинококкозом печени повторно оперированы по поводу рецидива заболевания 21, причем более 2 раз – 4 пациентов. Рецидивные случаи чаще встречались в сроках от 6 до 12 месяцев – 71,4%, в сроках от 12 до 18 месяцев частота рецидивов составляла – 6 случаев (28,6 %). За период от 18 месяцев до 5 лет после проведенных оперативных вмешательств по поводу эхинококкоза печени рецидивные случаи нами не регистрировались.

Представляет интерес сравнение частоты рецидивов с характером проведенных операций. Так, при закрытой эхинококкэктомии (капитонаж, иссечение свободных краев фиброзной капсулы, оментопластика) повторные операции проводились у 5 (4,5%) пациентов основной группы, тогда как после резекции печени – у 2 (1,8%), после применения расфокусированного луча СО₂-лазера для обработки фиброзной капсулы – у 3 (4,6%).

Между тем после открытых методов эхинококкэктомии в связи с осложненным процессом рецидивы составляли большую часть – 9 (8,0%) больных. Таким образом, отдаленные результаты лечения эхинококкоза печени вполне удовлетворительные и определяются выбором оптимальных методов оперативных вмешательств.

Таким образом, хирургическое лечение эхинококкоза и особенно его осложненных форм является сложной многоплановой проблемой, которую может решить квалифицированный хирург с опытом лечения эхинококкоза в специализированном стационаре с широким арсеналом современной диагностической и хирургической аппаратуры. Хирургическое лечение эхинококкоза необходимо проводить в специализированных центрах (РКБ им. Г.Г.Куватова, РДКБ) и, как исключение (в неосложненных случаях), в межрайонных центрах и городских ЛПУ. Хирургическая тактика должна быть индивидуальной в каждом конкретном наблюдении.