Выборочные эпидемиологические исследования.

Когда заключения относительно популяции делаются на основании наблюдений в выборке, возникают два фундаментальных вопроса:

ü Справедливы ли полученные выводы для всех элементов выборки? – Внутренняя достоверность результатов выборочных ЭИ.

 

ü Отражает ли выборка интересующую нас популяцию? –

Внешняя достоверность результатов выборочных ЭИ.

VII

Задания.

Задача 1.

Табл. Число новых случаев артериальной гипертонии (АГ) в Москве среди женщин 20-69 лет, в зависимости от наличия или отсутствия гиперхолестеринемии (ГХС).

Источник: Эпидемиология неинфекционных заболеваний под редакцией А.М. Вихерта, А.В. Чаклина. Москва «Медицина», 1990

 

Примечание: различие в частоте новых случаев АГ в опытной и контрольной группе достоверно (p£ 0,05)

Задание.

1. Укажите возможные недостатки (упущения) в названии таблицы. Назовите тип представленной таблицы. Укажите, какими терминами следует обозначить дизайн данного исследования.

2. Определите цель этого исследования.

3. Укажите, какие показатели (величины, коэффициенты) позволяют рассчитать данные этой таблицы и расшифруйте их эпидемиологический смысл.

4. Объясните, что означают термины внутренняя и внешняя достоверность данных эпидемиологического исследования и можно ли результаты этого исследования экстраполировать на всех женщин 20 - 69 лет.

 

 

Задача 2.

Табл. Встречаемость частых ангин в анамнезе больных ревматоидным артритом и в анамнезе здоровых лиц.

Источник. Эпидемиология ревматических болезней. Л.И. Беневоленская,
М.М. Бржезовский. Москва «Медицина»,1988. (с небольшими изменениями).

 

 

Примечание: различие в частоте встречаемости частых ангин у больных ревматоидным артритом и здоровых лиц достоверно (p£ 0,05)

Задание.

1. Укажите возможные недостатки (упущения) в названии таблицы. Назовите тип представленной таблицы. Укажите, какими терминами следует обозначить дизайн данного исследования, и объясните основные его этапы.

2. Определите цель этого исследования.

3. Укажите, какие показатели (величины, коэффициенты) позволяют рассчитать данные этой таблицы и расшифруйте их эпидемиологический смысл.

4. Объясните, что означают термины внутренняя и внешняя достоверность данных эпидемиологического исследования и можно ли результаты этого исследования экстраполировать на всех больных ревматоидным артритом.

 

Задача 3.

Из 600 пациентов, которым было сделано переливание крови, в течение 2,5 лет 60 лиц заболели гепатитом В, а из 700 пациентов без переливания крови гепатитом в те же сроки заболели только 15. (Источник: А.Альбом, С Норелл. «Введение в современную эпидемиологию» 1996 г., с незначительными изменениями)

Задание.

1. Оформите представленные данные в виде таблицы «два на два»

2.Укажите какими терминами следует обозначить дизайн данного исследования, и объясните, какими должны быть основные этапы такого исследования.

3. Определите цель этого исследования.

4. Укажите, какой или какие показатели (величины, коэффициенты) рассчитываются при такой организации исследования, рассчитайте некоторые из них и расшифруйте их эпидемиологический смысл.

5. Объясните, что означают термины внутренняя и внешняя достоверность данных эпидемиологического исследования и можно ли результаты этого исследования считать абсолютным доказательством того, что переливание крови является фактором риска

 

Задача 4.

 

Ситуация: Во время беременности (особенно первой) многие женщины страдают от приступов гипертензии.

Обобщенная статистическая информация, собранная в Англии в период с 1938 по 1960 года позволила сделать вывод о том, что среди рожавших женщин (в отличие от нерожавших) наблюдалась высокая смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, в частности гипертонической болезни и ишемической болезни сердца.

Задание:

1. Представьте дизайн эпидемиологического исследования для выявления причинно-следственных связей между беременностью и сердечно-сосудистыми заболеваниями у рожавших женщин.

2. Прокомментируйте каждый этап данного исследования.

3. Какие показатели (величины, коэффициенты) можно рассчитать по результатам данного исследования?

 

Задача 5.

Табл. Число смертельных исходов в группе некурящих женщин в возрасте 40-70 лет, проживающих в семи районах Шанхая в зависимости от курения табака их мужьями.

Источник: BMJ, doi:10.1136/ bmj.38834.522894.2F, 12 July 2006.

 

Группы	Количество смертей среди женщин	Всего
да	нет
мужья курят		39 133	39 795
мужья не курят		24 895	25 385
Всего	1 152	64 028	65 180

Примечание: различие в частоте новых случаев АГ в опытной и контрольной группе достоверно (p=0,009)

 

Задание.

1. Представьте дизайн данного исследования.

2. Определите цель этого исследования.

3. Укажите, какие показатели (величины, коэффициенты) позволяют рассчитать данные этой таблицы и расшифруйте их эпидемиологический смысл.

4. Объясните, что означают термины внутренняя и внешняя достоверность данных эпидемиологического исследования и можно ли результаты этого исследования экстраполировать на всех женщин 40-70 лет.

 

 

Задача 6.

Вопрос в исследовании случай-контроль: увеличивает ли прием нестероидных противовоспалительных препаратов риск развития заболевания почек?

Задание:

1. Какую дополнительную информацию необходимо получить?

2. Представьте схему эпидемиологического исследования.

3. Прокомментируйте каждый этап эпидемиологического исследования.

4. Какие показатели (величины, коэффициенты) можно рассчитать по результатам данного исследования?

 

Задача 7.

Ситуация: Располагая доступом к информационной системе неотложной медицинской помощи города Сиэтла, штата Вашингтон, задаемся вопросом: предупреждает ли регулярная интенсивная физическая активность риск остановки сердца у лиц без явного заболевания сердечно-сосудистой системы?

Больные были отобраны 163 пациента из 1250 жителей Сиэтла, которые в течение определенного периода времени перенесли вне стационара остановку сердца. Контрольная группа (163 участника) была сформирована по случайно выбранным телефонным номерам того же города (большинство жителей имели домашние телефоны). Обе группы, основная и контрольная должны были удовлетворять единым критериям включения:

ü возраст 25-75 лет,

ü отсутствие клинически распознаваемого диагноза сердца,

ü отсутствие предшествующего заболевания, ограничивающего физическую активность,

ü наличие супруги/супруга, которые могли сообщить информацию о привычной физической нагрузке.оступом в информационную дима для иологического исследования.стероидных противовосполительных прерпаратов риск от

Участники контрольной группы соответствовали участникам основной группы по возрасту, полу, семейному положению и месту жительства. Супруги участников обеих групп опрашивались о способе проведения досуга.

В результате опроса супругов и участников исследования выяснилось, что регулярной физической нагрузкой занимались 59 человек из основной группы и 95 человек из контрольной группы.

Задание:

1. Представьте дизайн эпидемиологического исследования.

2. Прокомментируйте каждый этап эпидемиологического исследования.

4. Заполните таблицу «два-на-два» и рассчитайте показатели (величины, коэффициенты) по результатам данного исследования?

5. Каковы возможные причины смещения (систематических ошибок)?

Задача 8.

Табл. Встречаемость приема эстрогена в анамнезе больных женщин раком эндометрия и здоровых женщин.

Группы	Прием эстрогенов	Всего
да	нет
Рак эндометрия
Здоровые женщины		24 895
Всего		64 028

Задание.

1. Заполните представленную таблицу.

2. Укажите возможные недостатки (упущения) в названии таблицы. Назовите тип представленной таблицы. Укажите, какими терминами следует обозначить дизайн данного исследования, и объясните основные его этапы.

3. Определите цель этого исследования.

4. Укажите, какие показатели (величины, коэффициенты) позволяют рассчитать данные этой таблицы, рассчитайте и расшифруйте их эпидемиологический смысл.

 

 

Задача 9.

 

 

Укажите соответствие представленных вопросов наиболее подходящим для их решения эпидемиологическим исследованиям.

 

 

Эпидемиологические исследования:	Вопросы:
1. Когортное исследование:     2. Исследование случай-контроль:     3. Поперечные (одномоментные) исследования:	А. Увеличивает ли наклонное положение тела во время сна риск внезапной смерти ребенка грудного возраста
Б. Приводит ли введение противококлюшной вакцины к повреждению мозговой ткани
В. Что происходит с недоношенными детьми через несколько лет после рождения, каковы их последующие физическое развитие и успехи в учебе
	Г. Насколько медсестры верят в эффективность электрошоковой терапии больных с тяжелой депрессией
Д. Каков нормальный рост 3-хлетнего ребенка
Е. Существует ли связь между высоковольтными линиями электропередач и возникновением лейкозов
Ж. «Приводит» ли прием пероральных котрацептивов к развитию рака молочной железы
	З. Приводит ли курение к развитию рака легких
И. Верно ли, что половина всех случаев сахарного диабета остается недиагностированной
К. Нормализуется ли со временем повышенное артериальное давление

 

 

Ответы: 1 – В, Ж, З, К;

2 – А, Б, Е;

3 – Д, Г, И.

Эталон ответа на Задачу №1

 

1. В названии таблицы должны быть ответы на следующие вопросы:

• Какое патологическое состояние и какие факторы риска были изучены в исследовании, результаты которого представлены в таблице.
• Какая группа лиц участвовала в исследование? Необходимо указать признаки включения, по которым производился отбор участников в исследование.
• На какой территории или в каком учреждении проводилось данное исследование.
• Каковы временные рамки данного исследования.
• В каких статистических величинах представлена информация.
• Дизайн представленного эпидемиологического исследования (не обязательно).

 

В задаче №1 не указано время проведения исследования.

 

Тип таблицы: «таблица сопряженности» или «четырехпольная таблица» или «таблица два-на-два» - частный случай групповой таблицы.

 

Дизайн: когортное исследование, из-за отсутствия данных не представляется возможным определить какое исследование по характеру используемой информации: ретроспективное (историческое) или проспективное.

 

2. Цель исследования: выяснить является ли гиперхолестеринемия фактором риска при артериальной гипертонии: установление причинно-следственных связей между болезнью (артериальной гипертонии) и фактором риска (гиперхолестеринемией), оценка достоверности различия между основной и контрольной группой.

 

3. а) Инцидентность в каждой группе – частота возникновения АГ в основной и контрольной группе.

б) Абсолютный риск (атрибутивный риск) – частота случаев при воздействии только изучаемого фактора риска, так как и в опытной и в контрольной группе наравне с изучаемым фактором риска действуют и другие известные/неизвестные нам факторы.

в) Относительный риск – указывает во сколько раз риск заболеть в основной группе больше, чем в контрольной. Значение относительного риска (RR) равное 1 рассматривается как отсутствие связи между фактором и болезнью; если величина RR больше 1 - изучаемый фактор является фактором риска; если величина RR меньше 1, значит, риск заболеть экспонированных лиц ниже, чем у тех на кого изучаемый фактор не воздействовал и, следовательно, данный фактор, вероятно, оказывает благоприятное воздействие на здоровье – протективный фактор.

г) Этиологическая доля (доля атрибутивного риска) – указывает долю атрибутивного риска среди всех заболевших в основной группе.

д) Отношение шансов – во сколько раз шанс заболеть в основной группе при наличии изучаемого фактора риска больше шанса заболеть в контрольной группе, где изучаемый фактор риска отсутсвует.

е) Хи-квадрат – статистическая оценка достоверности различия в поученных данных в опытной и контрольной группах. Для таблиц «два-на-два» данные будут достоверно отличаться друг от друга, если c2 равен или больше 3,841(p£0,05).

4. Рассчитав хи-квадрат, мы сможем соотнести полученные данные ко всем членам выборки, т.е. для данной малой совокупности людей результаты будут действительны (внутренняя достоверность).

По представленным данным сложно судить о внешней достоверности, так как нам не известно, на сколько выборка (когорта) качественно и количественно репрезентативна по отношению к генеральной совокупности.

 

Эталон ответа на Задачу №2.

По аналогии с эталоном ответа на Задачу №1.

 

Эталон ответа на Задачу №3.

1. Таб. Число новых случаев гепатита В среди пациентов в опытной и контрольной

группах.

 

Группы	Новые случаи Гепатита В	Всего
есть	нет
Основная группа переливание крови было
Контрольная группа переливание крови не было
Всего

 

2. Дизайн: когортное исследование, из-за отсутствия данных не представляется возможным определить какое исследование по характеру используемой информации: ретроспективное (историческое) или проспективное.

Этапы проведения исследования:

1) определение популяции, из которой будет формироваться когорта и процесс ее формирования;

2) выявление факта воздействия каждого из изучаемых факторов риска на каждое лицо когорты;

3) определение периода наблюдения за когортой;

4) учет состояния здоровья лиц, включенных в когорту;

5) формирование основных и контрольных групп;

6) статистический и логический анализ полученных данных.

 

3. Цель исследования: выяснить является ли переливание крови фактором риска при гепатите В: установление причинно-следственных связей между болезнью и фактором риска, оценка достоверности различия между основной и контрольной группой.

 

4. См. задачу №1 и №2.

 

Показатели	Группы сравнения
Группа F+	Группа F-
Инцидентность в группах	10,00	2,14
Абсолютный риск	7,86
Относительный риск	4,67
Этиологическая доля	46,67
Отношение шансов	5,07
Хи-квадрат	36,69

 

 

5. См. задачу №1 и №2.

 

Эталон ответа на задачу №4.

 

1. Так как, в общей популяции у рожавших женщин смерть от гипертонической болезни и сердца и ИБС встречается не часто, целесообразно исследовать связь между родами и сердечно-сосудистыми заболеваниями в исследовании случай-контроль.

 

6. определение генеральной совокупности (популяции) – необходимо изучить истории болезни женщин детородного возраста.

7. формирование основной и контрольной групп – подбор историй болезней погибших женщин с диагнозом ИБС или ГБ, (основная группа) и погибших женщин в таком же возрасте по другой причине (контрольная группа).

8. выявление в основной и контрольной группах женщин, рожавших и нарожавших;

 

3. Отношение шансов - во сколько раз шанс встретить роды в основной группе при наличии смерти больше шанса встретить роды в контрольной группе, где изучаемая патология (сердечно-сосудистые заболевания) отсутствует.

Хи-квадрат – статистическая оценка достоверности различия в поученных данных в опытной и контрольной группах. Для таблиц «два-на-два» данные будут достоверно отличаться друг от друга, если c2 равен или больше 3,841(p£0,05).

 

Эталон ответа на Задачу №5.

1. Когортное исследование.
2. Цель исследования: выяснить является ли курение мужей фактором риска частой смерти женщин, проживающих с этими мужчинами: установление причинно-следственных связей между болезнью и фактором риска, оценка достоверности различия между основной и контрольной группой.
3. См. Задачу №1 и №2.

Отношение шансов - во сколько раз шанс встретить смерть у женщин в основной группе при наличии курения у мужчин больше шанса встретить смерть у женщин в контрольной группе, где женщины живут с некурящими мужчинами.

1. См. Задачу №1 и №2.

 

 

Эталон ответа на Задачу №6.

 

1. Каковы критерии включения и исключения в данном исследовании.
2. См. в информационном материале.
3. По аналогии с пунктом 2 в эталоне ответа на Задачу №4.
4. По аналогии с пунктом 3 в эталоне ответа на Задачу №4.

 

Эталон ответа на Задачу №7.

1. Исследование случай-контроль.
2. По аналогии с пунктом 2 в эталоне ответа на Задачу №4.

Группы	Интенсивная физическая нагрузка	Всего
есть	нет
Основная группа остановка сердца +
Контрольная группа остановки сердца -
Всего

 

Показатели	Группы сравнения
Группа D+	Группа D-
Отношение шансов	0,41
Хи-квадрат	15,95

 

1. См. в информационном материале.

 

Эталон ответа на Задачу №8.

 

1.

Группы	Прием эстрогенов	Всего
есть	нет
Рак эндометрия
Здоровые женщины
Всего

 

2. См. эталон к задаче №1

1. См. эталон к задаче №1

Показатели	Группы сравнения
Группа D+	Группа D-
Отношение шансов	26,16
Хи-квадрат	1005,51