Лечение психопатических состояний

Лекарственное лечение требуется во время декомпенсаций, а при глубоких психопатиях почти постоянно в виде поддерживающей терапии. При неустойчивой психопатии показаны «корректоры поведения» — неулептил Суточная доза для взрослых — 20—60 мг., сонапак Суточная доза — от 50 до 500 мг.с. При возбудимой психопатии прибегают к реланиуму, аминазину, тизерцину, при дисфориях — к финлепсину. При психастенической психопатии используют феназепам или малые дозы галоперидола Суточная доза — 10—60 mi., при тревожной — тазепам Суточная доза — 20—40 мг., феназепам Суточная доза — 15—30 мг., хлорпротиксен. Декомпенсации при истерической психопатии рекомендуется купировать аминазином, а при шизоидной психопатии — малыми дозами трифтазина или рисперидона.Психотерапия должна варьировать в зависимости от типа расстройства личности Но всегда начинают с индивидуальной психотерапии — преимущественно рациональной (разъясняющей, дискуссионной). Гипноз и другие суггестивные (основанные на внушении) методы наиболее действенны при истерической психопатии, но эффективность их обычно непродолжительна. Вслед за индивидуальной психотерапией переходят к семейной и групповой. Целью семейной психотерапии является нормализация внутрисемейных отношений, поиск компромиссов, взаимопонимания, правильной оценки мотивов поведения друг другом. Групповая психотерапия ставит различные задачи — обучение контактам при тревожном и шизоидном типах психопатий, коррекция поведения и др.Реабилитация прежде всего включает рациональное трудоустройство. Трудоспособность при расстройствах личности сохранена: определение инвалидности нерационально даже при глубоких психопатиях — оно может только способствовать паразитическому образу жизни.Показанием для неотложной госпитализации в психиатрическую больницу без согласия пациента служат психозы, развивающиеся на высоте декомпенсаций (сумеречные состояния при истерической психопатии, тяжелые дисфории и патологические аффекты при эксплозивной и эпилептоидной психопатии, бредовые психозы при паранойяльной), а также состояния, во время которых пациенты становятся опасными для окружающих (склонность к агрессии) или для самих себя (суицидальные намерения, самокалечение).

Нейролептики

Типичные:Седативные (непосредственно после приема оказывающие затормаживающий эффект): левомепромазин Внутрь. При психозах 25-75 мг/сут с дальнейшим повышением дозы до 75-200 мг/сут. При неврозах и связанных с ними расстройствах сна начальная доза до 12,5 мг/сут. В/м. 75-100 мг/сут., хлорпромазин Внутрь. Начальная доза 25-75 мг/сут с постепенным увеличением до средней суточной дозы 300-600 мг (после еды), разделенной на 4 приема. В/м. К необходимому количеству препарата добавляют 2-5 мл 0,25-0,5% раствора новокаина или 0,9% раствора натрия хлорида. Раствор вводят не более 3 раз в сутки. Суточная доза не более 600 мг/сут. При достижении эффекта переходят на прием препарата внутрь., хлорпротиксен 50-200 мг/сут внутрь (большую часть дозы принимают на ночь)., алимемазин Средняя разовая доза 5-15 мг, суточная 40-50 мг (в 3-4 приема)., перициазин Начальная доза 2-10 мг 3-4 раза в сутки, средняя суточная 30-40 мг, максимальная 50-60 мг. и др.

Инцизивные, то есть с мощным глобальным антипсихотическим действием: галоперидол Внутрь. В начале лечения при отсутствии выраженного возбуждения 1,5-3 мг/сут в 2-3 приема, через 30 мин после еды, с постепенным повышением дозы до получения терапевтического эффекта (обычно до 10-15 мг/сут, при хронических формах шизофрении до 20-60 мг/сут). Продолжительность лечения устанавливается индивидуально (до нескольких месяцев). Снижение дозы проводят постепенно. Поддерживающие дозы 0,5-5 мг/сут. В/м. 2-5 мг 2-3 раза в сутки в течение нескольких дней (для купирования выраженного психомоторного возбуждения, после чего препарат назначают внутрь)., зуклопентиксол 10-50 мг/сут внутрь.,, тиопроперазин Начальная доза 5 мг/сут с последующим повышением на 5 мг каждые 2-3 дня. Средняя суточная доза 20-60 мг., трифлуоперазин Внутрь. Разовая доза 1-5 мг, средняя суточная доза 30-80 мг. В/м. Начальная разовая доза 1-2 мг через каждые 4-6 ч, средняя суточная доза 60 мг., флуфеназин Начальная доза 1-2 мг/сут внутрь с постепенным увеличением до 10-30 мг/сут..Дезингибирующие, то есть обладающие растормаживающим, активирующим действием: сульпирид Препарат применяют внутрь, в/м и в/в. Разовая доза 50-100 мг, средняя суточная 100-600 мг., атипичные - рисполепт (рисперидонСуточная доза — 2—8 мг.), зипрекса (оланзапинСуточная доза — 5—20 мг.) и внедренный в клиническую практику ранее азалептин/лепонекс (клозапинСуточная доза — 100—600 мг.).Отличия типичных от атипичных

1. Возможность достижения большего терапевтического эффекта, в том числе в случаях резистентности симптоматики или непереносимости больным типичных нейролептиков.2. Значительно большая, чем у классических нейролептиков, эффективность лечения негативных расстройств.3. Безопасность, т.е. незначительная выраженность как экстрапирамидных, так и прочих побочных эффектов, свойственных классическим нейро-лептикам.4. Отсутствие необходимости в приеме корректоров в большинстве случаев с возможностью проведения монотерапии, т.е. лечения одним препаратом.5. Допустимость применения у ослабленных, пожилых и соматически отягощенных пациентов ввиду малого взаимодействия с соматотропными препаратами и низкой токсичности Нейролептический синдром Симптоматика включает в себя брадикинезию (замедленный темп движений, трудность начальных движений, трудность поворотов), ригидность (скованность, напряжённость мышц), симптом зубчатого колеса (прерывистость, ступенчатость движений), постуральную неустойчивость (неспособность удерживать равновесие, трудности ходьбы, падения), тремор конечностей, головы, языка, маскообразное лицо, замедление речевой деятельности, сгорбленную позу, семенящую походку и гиперсаливацию (слюнотечение), микрографию, себорею. Если эти симптомы достигают выраженной степени, может развиваться акинезия, неотличимая от кататонии, вплоть до полной обездвиженности. Паркинсонизм часто сочетается с дискинезиями и дистониями[10].

Данный синдром появляется, как правило, в первые дни или недели лечения и наиболее часто встречается у пожилых людей, женщин, людей, имеющих родственников с болезнью Паркинсона, а также в случаях, когда двигательные нарушения наблюдались и ранее[1], и/или у пациентов, принимающих высокопотентные нейролептики. Кроме того, велик риск паркинсонизма у пациентов, страдающих когнитивными нарушениями[18]. Особенно часто лекарственный паркинсонизм развивается в ходе терапии типичными антипсихотиками, в первую очередь теми из них, которые имеют слабую аффинность к серотониновым и холинорецепторам (галоперидол, фторфеназин, трифтазин и др.)[10]. При применении атипичных нейролептиков (клозапин, оланзапин, кветиапин и др.) паркинсонизм почти не встречается, за исключением рисперидона в дозе 8 мг/сут и выше.

Синдром паркинсонизма, как правило, отражается и на психической сфере: характерны явления т. н. психического паркинсонизма, или «зомби-синдрома», включающего в себя эмоциональный (эмоциональная индифферентность, ангедония, отсутствие удовольствия от деятельности), когнитивный (заторможенность мышления, трудности концентрации внимания, чувство «пустоты в голове») и социальный (потеря инициативы, снижение энергии, потеря социальных связей) паркинсонизм. В ряде случаев вторичную негативную симптоматику (абулия, ангедония, уплощение аффекта, эмоциональная отгороженность, бедность речи), представляющую собой побочный эффект психофармакотерапии, трудно отграничить от первичной негативной симптоматики, свойственной расстройствам шизофренического спектра; к тому же психоэмоциональные проявления лекарственного паркинсонизма не всегда сопровождаются заметными неврологическими нарушениями

ЛечениеЛучшее лечение паркинсонизма — профилактика, в частности отказ от назначения могущих вызвать его препаратов, если назначение это не является строго необходимым[1]. В случае, если на фоне уже развившихся симптомов антипсихотический препарат нельзя отменить, снизить дозу или заменить его препаратом, связанным с меньшим риском экстрапирамидных расстройств, необходимо назначить фиксированную дозировку корректора (например, антихолинергического средства: циклодола, акинетона, биперидена — или антагониста глутаматных рецепторов амантадина сульфата) и уменьшить дозу нейролептика до минимально эффективной. Кроме того, желательно назначение витамина B6[21]. Дофаминергические препараты при лекарственном паркинсонизме обычно неэффективны[10]. Амантадин реже вызывает побочные действия, чем циклодол[22], и гораздо более эффективен при паркинсонизме[10]. Использование антихолинергических средств увеличивает риск поздней дискинезии; кроме того, ухудшает когнитивные показатели и ослабляет воздействие нейролептиков на позитивные расстройстваУ пожилых больных должны использоваться более низкие дозы антипаркинсонических средств (например, 1 мг бензтропина 2 раза в сутки). В некоторых случаях может помочь переход на низкопотентные нейролептики (особенно тиоридазин), но предпочтителен перевод пациента на атипичные антипсихотики.

Влияние обмен веществ. Терапия большинством нейролептиков приводит к увеличению массы тела больных (тиопроперазин, хлорпротиксен, сульпирид, клозапин, сультоприд, рисперидон), вследствие снижения двигательной активности и повышения аппетита. Таким больным следует снизить дозу лекарственного средства, использовать другой нейролептик, назначить физические упражнения и употреблять низкокалорийные продукты питания. В то же время у таких препаратов, как молиндон, пимозид отсутствует влияние на вес тела.При применении нейролептиков отмечается нарушение центральной терморегуляции, чаще проявляющееся гипертермией (трифлуоперазин, сульпирид, клозапин) и даже гипотермией. Последняя характерна для детей при назначении им больших доз галоперидола.Развитие вегетативных нарушений обусловлено адренолитической и холинолитической активностью нейролептиков. Адренолитическая и холинолитическая актив­ность наиболее выражена у нейролептиков седативного действия, алифатических производных фенотиазина, а также у сонапакса, неулептила, хлорпротиксена, лепонекса. Адренолитическое действие нейролептиков проявляется орто­статической гипотонией, головокружением, тахикардией, нару­шениями сердечной проводимости. С холинолитической активностью нейролептиков связано появление сухости во рту, задержка мочеиспускания, обусловленная спазмом сфинктера и атонией мочевого пузыря, атония кишечника, приводящая к запорам, снижение секреции желудочного сока, понижение аппетита с изменением или потерей вкусовых ощущений, нарушения аккомодации, задержка эякуляции. При лечении клозапином (азалептин, лепонекс) возможно появ­ление слюнотечения. Лечение. Лечение вегетативных нарушений заключается в снижении дозы или смене нейролептика. При артериальной гипотонии назначаются кордиамин (2 мл 25% раствора внутримышечно), сульфокамфокаин (2 мл 10% раствора внутримышечно), кофеин (1-2 мл 10% раствора внутримышечно). При тяжелом коллапсе внутривенно капельно назначаются 400 мл раствора полиглюкина, глюкокортикоиды — преднизолон 30-150 мг, дексаметазон 4-20 мг внутримышечно или внутривенно. При гипотензии, вызванной производными фенотиазина, прессорное действие норадреналина и мезатона выражено слабо. Адреналин или эфедрин в этих случаях могут вызвать парадоксальную реакцию и усилить гипотензию. Для уменьшения тахикардии назначают бета-адреноблокаторы — анаприлин 30-60 мг/сут внутрь, тразикор 30-60 мг/сут внутрь. Бета-адреноблокаторы в сочетании в нейролептиками следует применять с осторожностью, так как нейролептики потенциируют нежелательные эффекты бета-адреноблокаторов и могут вызывать гипотензию, брадикардию, сонливость, аритмию, астматические симптомы. Вместе с тем, бета-адреноблокаторы устраняют изменения ЭКГ, вызываемые производными фенотиазина. Под влиянием нейролептиков замедляется метаболизм и выделение анаприлина [Балткайс Я.Я., Фатеев В.А., 1991].

Периферические холинолитические эффекты снимаются прозерином (1 мл 0,05% раствора подкожно); центральные - физостигмином (0,5-1 мл 0,1% раствора подкожно) или галантомином (0,25-1мл 1%). При отсутствии эффекта инъекции прозерина, физостигмина и галантомина могут повторяться с интервалами в 3-4 ч Злокачественный нейролептический синдром — довольно редкое осложнение нейролептической терапии. Оно встречается при применении хлорпромазина, галоперидола, флуфеназин-деканоата (модитен-депо), возможно при длительном назначении трифлуперазина. Обычно развивается в первые дни лечения или после резкого увеличения дозы препарата. Лечение Назначение интенсивной инфузионной терапии (от 2,5 до 6 л в сутки). Ноотропы Бромокриптин 7,5-15 мг/с. Дантролен 100 мг/с. Плазмаферез, гемосорбция