Невроз навязчивых состояний.

Невроз навязчивых состояний (обсессивно-фобический невроз) объ­единяет ряд невротических состояний, при которых у больных возникают навязчивые мысли, действия, страхи, воспомина­ния, воспринимаемые ими как болезненные, чуждые, непри­ятные, от которых пациенты, однако, не могут самостоятель­но освободиться. Мужчины и женщины заболевают этой формой невроза примерно с одинаковой частотой. Важную роль в возникнове­нии заболевания, вероятно, играет конституционально-лично­стная предрасположенность. Среди больных преобладают лица «мыслительного» типа, склонные к логике, самоанализу (реф­лексии), стремящиеся сдерживать внешнее проявление эмо­ций, тревожно-мнительные личности. Один из вариантов пси­хопатий — психастения почти постоянно проявляется более или менее выраженными навязчивостями. В МКБ-10 психастения указана в разделе неврозов Чаще всего ведущей симптоматикой невроза навязчивости являются страхи (фобии). Нередко возникает страх заболеть тяжелыми соматическими и инфекционными заболеваниями: кардиофобия, сифилофобия, канцерофобия, спидофо­бия. Часто страх вызывает пребывание в замкнутом простран­стве, транспорте, метро, лифте (клаустрофобия), выход на улицу и нахождение в людном месте (агорофобия), при­чем иногда страх возникает тогда, когда бЪльные только пред­ставляют себе эту неприятную ситуацию. Страдающие фобия­ми всячески стараются избежать ситуации, которая вызывает у них страх: не выходят на улицу, не пользуются транспортом и лифтом, тщательно моют и дезинфицируют руки. Чтобы избавиться от страха заболеть раком, они часто обращаются к врачам с просьбой провести необходимые обследования. Ре­зультаты этих обследований несколько успокаивают больных, но обычно не надолго. Ситуация ухудшается из-за того, что в связи с повышенным вниманием к своему здоровью больные замечают даже самые незначительные отклонения в работе внутренних органов. Порой у них возникают неопределенные боли и неприятные ощущения, которые они расценивают как признаки тяжелой болезни.Иногда невроз проявляется затруднением в исполнении при­вычных действий из-за того, что больной почему-либо опаса­ется неудачи (невроз ожидания). Так может возникнуть психо­генная импотенция у лиц, опасающихся, что их возраст или длительный перерыв в сексуальных отношениях могут повли­ять на потенцию. Иногда невроз ожидания является причиной профессиональной несостоятельности у музыкантов, спортсме­нов, акробатов после незначительной травмы.Несколько реже проявлением невроза становятся навязчивые мысли (обсессии) [. Больные не могут избавиться от на­вязчивых воспоминаний, бессмысленно пересчитывают окна, проезжающие машины, по многу раз повторяют в уме литера­турные отрывки («мыслительная жвачка»). Пациенты понима­ют болезненный характер этих явлений, жалуются на то, что подобный избыток мышления мешает им выполнять служебные обязанности, утомляет и раздражает их. Особенно тяжело пе­реживают больные возникновение контрастных навязчивостей, которые выражаются в мыслях о том, что они могут совершить поступок, недопустимый с точки зрения этики и морали (не­цензурно браниться в общественном месте, совершить наси­лие, убить собственного ребенка). Больные тяжело пережива­ют подобные мысли и никогда их не реализуют.Наконец, возможно возникновение навязчивых действий (компульсий), например навязчивое мытье рук; возвра­щение домой с тем, чтобы проверить, закрыта ли дверь, выключен ли утюг и газ. Часто подобные действия приобре­тают символический характер и совершаются в качестве неко­торого «магического» действия с тем, чтобы уменьшить трево­гу и снять напряжение (ритуалы). У детей навязчивые действияпри при неврозе нередко выражаются в тиках. Изолированные дет­ские тики обычно благоприятно протекают и полностью исче­зают с завершением пубертатного периода. Их следует диф­ференцировать от генерализованных тиков — синдромом Жиля де ля Туретта.Некоторые специалисты отдельно выделяют панические ата­ки — повторяющиеся приступы интенсивного страха, обычно длительностью менее часа. В этих случаях прежде нередко ставили диагноз «симпатоадреналовый криз» или «диэнцефальный синдром». Считается, что большая часть таких вегетативных пароксизмальных приступов тесно связана с хроническим стрессом, обычно одновременно на­блюдается склонность к тревожным опасениям, фобиям. Течение невроза навязчивостей нередко бывает длительным. Часто наблюдается постепенное расширение круга ситуаций, вызывающих страхи и навязчивости. Чаще, чем другие невро­зы, данное расстройство протекает хронически, приводит к формированию невротического развития личности. Вместе с тем даже при длительном течении большинству больных свой­ственны настойчивая борьба с болезнью, стремление любыми путями сохранить свой социальный статус и трудоспособность. Лечение неврозов комплексное и включает в себя не только терапию фармакологическими препаратами, но обязательным компонентом лечения должен быть курс психотерапии. Целью психотерапевтического воздействия является разрешение конфликта или изменение отношения к конфликтной ситуации у пациента. При неврозах применяют большинство методов психотерапевтического воздействия, от индивидуальных бесед, гипнотических сеансов, до групповой, коллективной и семейной психотерапии. При медикаментозной терапии неврозов наиболее эффективны транквилизаторы группы бензодиазепинов диазепам (седуксен, дуксен, реланиум, валиум), хлордиазепоксид (элениум, либриум, напотон), альпрозолам (кассадан, неурол, алзолам), оксазепам (тазепам, серенал), феназепам, эстозалам, лоразепам (мерлит, лорам, трапекс), медазепам (рудотель, мезапам), тофизопам (грандаксин), мидазолам (дормикум), нитразепам (радедорм, эуноктин, нитросан); производные оксазина - триоксазин (седексазин, триметозин); карбаминовые эфиры - мепротаан (мепробомат, седанил), сибазон. Транквилизаторы действуют на содержание особых веществ в головном мозге, ответственных за передачу возбуждения между нервными клетками (медиаторов), что приводит к торможению нейронов, их неспособности к активному действию. С этим связаны не только седативный (успокаивающий) и снотворный эффекты транквилизаторов, но и антифобическое, анксиолитическое (противотревожное), антиконвульсантное (противосудорожное) действие. Побочные эффекты этих препаратов связаны с механизмом действия и проявляются в виде сонливости, легкого головокружения, снижения концентрации внимания. Также в индивидуальных случаях может наблюдаться кожный зуд, тошнота, запоры, снижение полового влечения. Следует помнить, что сонливость прием транквилизаторов в адекватных дозах бывает у пациентов только в первое время. У внушаемых лиц иногда развивается своеобразный психологический эффект: они опасаются, что даже случайное прекращение приема препаратов лишит их надежной защиты и приведет к ухудшению состояния. Такой психологический феномен нельзя рассматривать как выражение лекарственной зависимости. В то же время спустя 3-4 месяца регулярного приема большинство транквилизаторов вызывают истинную зависимость. У пожилых бывает нарушение координации движений, очень редко развивается эйфория. Противопоказаниями к приему транквилизаторов служат острые заболевания печени и почек, миастения, нельзя назначать водителям автотранспорта и другим работникам, чей труд требует концентрации внимания и быстрой координации. Алкогольные напитки, анальгетики значительно усиливают действие транквилизаторов. В более тяжелых случаях (стойкие навязчивости, массивные истерические расстройства и т. д.) назначают диазепам, хлордиазепоксид внутривенно капельно или внутримышечно. Также в запущенных случаях назначают нейролептики разных групп в легких дозировках, такие как этаперазин, хлорпротиксен, тиоридазин (сонопакс), неулептил (проперициазин), эглонил, флуспирилен. У больных с преобладанием астенических проявлений эффективно сочетание транквилизаторов с ноотропами, такими как ноотропил и аминалон, или сочетания с психостимуляторами (сиднокарб, центедрил и т.д.). Используются такие мягко действующие психоактивирующие препараты, как настойка элеутерококка и китайского лимонника. При выраженных аффективных (депрессивных) расстройствах показана комбинированная терапия транквилизаторами и антидепрессантами (хлордиазепоксид с амитриптилином, оксазепам с паксилом и др.), или прием комбинированных препаратов, таких как миксид (хлордиазепоксид + амитриптилин), либракс (хлордиазепоксид + клидиниум бромид), и т.д. В случаях со стойким нарушением сна назначают нитразепам (эуноктин, радедорм), реладорм, феназепам, терален, хлорпротиксен, дормикум. При лечении следует помнить, что невротические реакции в большинстве случаев обратимы. В терапию включаются общеукрепляющие средства, комплексные витаминно-минеральные препараты, физиотерапевтические процедуры, лечебная гимнастика. Показано санаторно-курортное лечение в санаториях, расположенных в средней полосе России, при стойких невротических состояниях, сопровождающихся депрессивным аффектом и резистентных к терапии в амбулаторных условиях, показана госпитализация в стационары с отделениями для лечения неврозов. Своевременное обращение к врачу позволяет предотвратить не только затяжной характер заболевания, но и избежать многих конфликтных ситуаций, сохранить дружеские отношения с окружающими, как на работе, так и в семье пациента. Профилактика неврозов включает ряд социальных и психогигиенических мероприятий, в том числе и создание благоприятных семейно-бытовых и трудовых условий, рациональная профессиональная ориентация, предупреждение эмоционального перенапряжения, устранение профессиональных вредностей и др.

Истерический невроз.

Истерический невроз (диссоциативные расстройства, конвер­сионные расстройства) — это психогенное функциональное за­болевание, основным проявлением которого бывают крайне разнообразные соматические, неврологические и психические расстройства, возникающие по механизму самовнушения. У женщин истерический невроз наблюдается в 2—5 раз чаще, чем у мужчин. Нередко заболевание начинается в юно­сти или в периоде инволюции (климакс). Среди заболевших преобладают лица с невысоким уровнем образования, художе­ственным типом высшей нервной деятельности, экстраверты, оказавшиеся в ситуации социальной изоляции (например, не­работающие жены военных). К возникновению заболевания предрасполагают черты психического инфантилизма (несамос­тоятельность суждений, повышенная внушаемость, эгоцент­ризм, эмоциональная незрелость, аффективная лабильность, легкая возбудимость, повышенная впечатлительность). Часто истерический невроз является декомпенсацией истерической психопатии и соответствующей акцентуации личности.Патологические проявления при истерии крайне разнообраз­ны. Могут наблюдаться припадки), сомати­ческие, вегетативные и неврологические расстройства.Проявления истерии могут напоминать эндоген­ные психические заболевания. Отчетливый психогенный харак­тер расстройств и демонстративный характер поведения паци­ентов нередко вызывают ощущение условной «желательности», психологической «выгодности» симптомов. Вместе с тем сле­дует отчетливо различать истерию, являющуюся болезнью, страданием, и симуляцию, которая не сопровождается внут­ренним дискомфортом. Поведение больного истерией — это не целенаправленное поведение человека, который знает, чего он хочет, а лишь способ избавиться от мучительного чувства безвыходности, нежелание признать свою неспособность спра­виться с ситуацией.В отличие от органических заболеваний истерические на­рушения таковы, какими они представляются самим больным. Обычно это очень яркие, привлекающие внимание окружаю­щих расстройства. Дополнительные психотравмы, наличие большого количества наблюдателей усиливают истерическую симптоматику. Успокоение, действие седативных средств и алкоголя, гипноз приводят к ее исчезновению. Больные все­гда подчеркивают необычность, загадочность, уникальность имеющихся у них расстройств.Перечислить все возможные симптомы не представляется возможным. Кроме того, симптоматика значительно меняется под влиянием социальных факторов. Распространенные в про­шлом веке истерические параличи, припадки и обмороки в наши дни сменились приступами головных болей, одышки и сердцебиения, потерей голоса, нарушением координации дви­жений, болями, напоминающими таковые при радикулите. Обычно у одного больного можно обнаружить несколько исте­рических симптомов одновременно. Двигательные расстройства включают параличи, па­резы, чувство слабости в конечностях, атаксию, астазию-аба-зию, тремор, гиперкинезы, блефароспазм, аяраксию, афо­нию, дизартрию, дискинезии вплоть до акинезии. В прошлом нередко наблюдались судороги. Сенсорные нарушения [ проявляются разнообразными расстройствами чувствительности в виде анестезии, гипесте-зии, гиперестезии и парестезии (зуд, жжение), болями, потерей слуха и зрения. Нарушения чувствительности часто не соответствуют зонам иннервации. Истерические боли очень яркие, необычные, в различных частях тела (например, чувство сдавления головы обручем, внезапная боль в спине, ломота в суставах). Боли нередко становятся причиной оши­бочных хирургических диагнозов и даже полостных операций (синдром Мюнхгаузена). Соматовегетативные нарушения могут относиться к любой из систем организма. Желудочно-кишечные расстрой­ства — нарушения глотания, чувство комка в горле, тошнота, рвота, отсутствие аппетита (анорексия), метеоризм, запор, понос. Нарушения со стороны сердца и легких — одышка, чувство нехватки воздуха, боли в области сердца, сердцебиение, аритмия. Урогенитальная сфера — рези при мочеиспускании, чувство переполнения мочевого пузыря, сексуальные расстройства (вагинизм), мнимая беременность, викарные кровотечения. Психические расстройства проявляются психогенной амнези­ей, истерическими иллюзиями и галлюцинациями, эмоциональной лабильностью, сопровождающейся рыданием, криком, громкими причитаниями.В отличие от больных с неврозом навязчивости пациенты с истерией обычно не склонны ограничивать свои контакты в связи с заболеванием (принимают гостей лежа в постели или сидя в инвалидном кресле, разливают чай левой рукой, по­местив правую «парализованную» руку в повязку, охотно уча­ствуют в беседе в случае потери способности речи, объясня­ясь знаками и жестами), проявляя неожиданную индифферен­тность к тяжелым нарушениям в организм. Течение Истер невроза обычно волнообразное. При длительном существовании неразрешимого конфликта наблюдается затяжное течение и формирование невротического развития личности. Психотерапия является основным методом в лечении исте­рического невроза. Особенно эффективны различные виды вну­шения и гипноз. Показана высокая эффективность неспеци­фических методов (электросон, рефлексотерапия, физиолече­ние, прием лекарственных сборов, гомеопатия и пр.), однако следует учитывать высокое значение плацебо-эффекта при при­менении этих методов у больных. Широко используются психофармакопрепараты: нейролептики — при повышенной возбудимости, антидепрессанты — при сопутствующей депрес­сии. Во всех случаях следует применять средства с минималь­ным количеством побочных эффектов, не вызывающие зави­симости. Важно на завершающих этапах лечения формировать у больных навыки самостоятельной (без поддержки врача) ре­лаксации (с помощью аутогенной тренировки, биообратной связи), так как во многих случаях формируются признаки свое­образной «зависимости от врача» с возобновлением заболева­ния сразу после прекращения психотерапевтических сеансов.

Психопатии.

Психопатии (греч. psychē душа, сознание + pathos страдание, болезнь; синоним: расстройства личности, аномалии личности, аномалии характера, психопатические конституции, патологические характеры) — состояния стойкой дисгармонии личности при достаточно сохранном интеллекте. Психопатии — стойкие врожденные, или приобретенные характерологич р-ва, проявляющиеся дисгармоничностью психического склада личности при общий сохранности интеллекта, приводящие к нарушениям межличностных отношений и социальной адаптации.Психическая дисгармоничность склада связана с чрезмерной выраженностью, гипертрофией одних психических свойств и недоразвитием других. Примером -снижении или отсутствии контроля за поведением и реакциями в ответ на эмоционально значимые ситуации; тревожность, неуверенность и подозрительность в сочетании с недостаточно адекватной оценкой окружающего и нарушением чувства реальности. Психопатии относятся к пограничным психическим р-вам, т.е. они проявляются исключительно мягкой (невротического уровня) симптоматикой. При психопатиях не возникает галлюцинаций и бредовых синдромов. Возможно нарушение ощущений в форме сенестопатий, Психопатии не сопровождаются расстройством интеллектуальной деятельности. Психопатические личности отличаются мышлением с особой оценкой своего Я. Самооценка и понимание сущности межличностных ощущений не объективна,не извлекают урока из своих ошибок.Наиболее выраженные нарушения у психопатических личностей в эмоционально-волевой сфере: бурными вспышки гнева и агрессивное поведение, у других — подавленностью, переживанием чувства собственной неполноценности, постоянной тревогой, необоснованные страхи. Психопаты -лица, чьи личностные особенности приносят страдание окружающим или им самим. Главным признаком психопатии считают недоразвитие высших эмоций и квалифицируют как «олиготимии». Основные диагностические критерии психопатий: 1) относительная стабильность, непрогредиентный характер и малая обратимость патологических черт характера; 2) тотальность психопатических особенностей личности нарушения всего психического склада, а не отдельных личностных черт, аномальный стиль поведения является всеобъемлющим, проявляющимся в широком диапазоне личностных и социальных ситуаций; 3) выраженность патологических черт характера до такой степени, что это приводит к нарушению социальной, семейной, профессиональной адаптации. Р азвитие психопатий неразрывно связано с общим развитием (эволюцией) психики человека. Классификации варианты психопатий: возбудимые, безудержные, импульсивные, лжецы и обманщики (псевдологи, враги общества, антисоциальные). типы психопатий: гипертимики, депрессивные, неуверенные в себе» фанатичные, эмоционально лабильные, безвольные, бездушные, астенические. С конституционально-психологич позиций разделение людей на циклоидов и шизоидов. Циклоиды общительные приветливые или спокойные, тихие по характеру. Шизоиды, напротив, астенического телосложения, по характеру малообщительные, замкнутые. Эмоциональные проявления у них варьируют от повышенной чувствительности до эмоциональной холодности. Павлов -типы высшей нервной деятельности возбудимые и тормозимые. Для возбудимых - поведение избыточно, изобилует поступками, недопустимыми с точки зрения социальной нормы. Отмечаются склонность к ярким эмоциональным реакциям, настойчивость, стеничность (истерическая, паранойяльная). Тормозимые психопаты- избегание излишней активности, осторожность, пассивность(астенические психопаты). Деление психопатов на ядерных и краевых. Первые, обусловлены наследственностью, внутриутробными вредностями, патологически протекающий ранний онтогенез. Они проявляются в более раннем возрасте отличаются большей тяжестью психических расстройств. Краевые психопатии (патологическое развитие личности) развиваются в условиях необычного воспитания, длительно существующих эмоционально травмирующих ситуаций (неполная семья, напряженные отношения между родителями, социальная изоляция, физические дефекты, уродства и длительные соматические болезни). При изменении ситуации на благоприятную возможна частичная компенсация имеющихся расстройств. Причины 1 конституционально-генетические и 2 социально-психологические. 1- телосложение человека и его характерологическими особенности; более частое совпадение характерологических качеств у монозиготных близнецов.Формирование личности- это длительный процесс, котор не может во всех своих деталях быть определен к моменту рождения чел-ка. В развитии психопатий играет роль внешние факторы (внутриутробные инфекции и интоксикации, родовые травмы, поражения головного мозга в раннем детстве). Причиной формирования дисгармоничной личности могут быть органические повреждения эмбриона и плода, что приводит к искаженному развитию ЦНС, а в дальнейшем к формированию дисгармонии личности. - органические психопатии. Большое значение имеют собенности воспитания ребенка в семье (жесткое воспитание) Психопатическое поведение обусловливается нарушением межличностных отношений. Отставание в развитии детей, которые до 2-летнего возраста воспитывались в специальных учреждениях при отсутствии матери.У детей, воспитанных в раннем детстве в условиях гиперопеки, повышен риск психосоматических расстройств. компенсация -слабые проявления, не вызывающих грубой дезадаптации, при разрешении психотравмирующей ситуации,личность некоторое время адаптирована при благоприятных для нее условиях; значительн проявл,постоянно приводящие к новым психотравмирующим ситуациям- декомпенсация ( грубые нарушения межличностных отношений и социальная дезадаптация) что проявляется болезненными состояниями — неврозами, реактивными психозами, алкоголизмом, токсикоманиями.