Хирургическое лечение ишемической болезни сердца (показания к хирургическому лечению, выбор метода оперативного пособия, ближайшие и отдаленные результаты).

Хирургическое лечение ишемической болезни сердца (ИБС)

Хирургический метод получил повсеместное распространение и прочно вошел в арсенал средств в комплексном лечении больных ИБС. Идею создать обходной шунт между аортой и коронарным сосудом в обход пораженного и суженного атеросклерозом участка клинически реализовал в 1962 г. Дэвид Сабистон, использовав в качестве сосудистого протеза большую подкожную вену, наложив шунт между аортой и коронарной артерией. В 1964 г. ленинградский хирург В. И. Колесов впервые создал анастомоз между внутренней грудной артерией и левой коронарной артерией. Ранее предложенные многочисленные операции, направленные на устранение стенокардии, в настоящее время представляют исторический интерес (удаление симпатических узлов, пересечение задних корешков спинного мозга, периартериальнаясимпатэктомия коронарных артерий, тиреоидэктомия в сочетании с шейной симпатэктомией, скарификация эпикарда, кардиоперикардиопексия, подшивание к эпикарду лоскута сальника на ножке, перевязка внутренних грудных артерий). В коронарной хирургии на этапе диагностики широко применяют весь арсенал диагностических методов, традиционно используемых в кардиологической практике (ЭКГ, в том числе с пробой физической нагрузкой и медикаментозными пробами; рентгенологические методы: рентгеноскопия органов грудной клетки; радионуклидные методы; эхокардиография, стресс-эхокардиография). Катетеризация левых отделов сердца позволяет измерить конечно-диастолическое давление в левом желудочке, которое имеет важное значение для оценки его функциональной способности, особенно, если это исследование сочетать с измерением сердечного выброса. Леваявентрикулография позволяет изучить движение стенок и их кинетику, а также рассчитать объемы и толщину стенок левого желудочка, оценить сократительную функцию, рассчитать фракцию выброса. Селективнаякоронарография, разработанная и внедренная в клиническую практику F. Sones в 1959 г., предназначена для объективной визуализации коронарных артерий и основных ветвей, изучения их анатомического и функционального состояния, степени и характера поражения атеросклеротическим процессом, компенсаторного коллатерального кровообращения, дистального русла венечных артерий и т. д. Селективная коронарография в 90—95 % случаев объективно и точно отражает анатомическое состояние венечного русла. Показания к коронарографии и левойвентрикулографии:

1. Ишемия миокарда, выявленная с помощью неинвазивных методов диагностики

2. Наличие любого типа стенокардии, подтвержденное неинвазивными методами исследования (изменения на ЭКГ в покое, проба с дозированной физической нагрузкой, суточное мониторирование ЭКГ)

3. Инфаркт миокарда в анамнезе с последующей постинфарктной стенокардией

4. Инфаркт миокарда в любой фазе

5. Плановый контроль состояния коронарного русла трансплантированного сердца

6. Предоперационная оценка состояния коронарного русла у пациентов старше 40 лет с заболеваниями клапанов.

В последние десятилетия в лечении ИБС используют реваскуляризацию миокарда путем транслюминальной баллонной дилатации (ангиопластики) стенозированных венечных артерий. В кардиологическую практику метод был внедрен в 1977 г. A. Gruntzig. Показанием к ангиопластике служит гемодинамически значимое поражение коронарной артерии в ее проксимальных отделах (кроме устьевых стенозов) при условии отсутствия выраженного кальциноза и поражения дистального русла этой артерии. Для уменьшения частоты рецидивов баллоннуюангиопластику дополняют имплантацией в место стеноза специальных атромбогенных каркасных структур – стентов (рис. 1). Необходимым условием выполнения ангиопластики венечных артерий является наличие готовой операционной и хирургической бригады для выполнения экстренной операции аортокоронарного шунтирования в случае появления осложнений.

В настоящее время основой для определения показаний к хирургическому лечению являются следующие факторы:

1. Клиническая картина заболевания, т. е. выраженность стенокардии, ее устойчивость к лекарственной терапии.

2. Анатомия поражения коронарного русла: степень и локализация поражения коронарных артерий, количество пораженных сосудов, тип коронарного кровоснабжения.

3. Состояние сократительной функции миокарда.

Этими факторами, из которых два последних имеют особо важное значение, определяется прогноз заболевания при естественном его течении и лекарственной терапии, а также степень операционного риска. На основании оценки этих факторов ставятся показания и противопоказания к операции аортокоронарного шунтирования. Хирургическое лечение больным ИБС преимущественно показано в следующих случаях:

• множественное поражение коронарных артерий;

• наличие стволового стеноза левой коронарной артерии;

• наличие устьевых стенозов левой или правой коронарной артерии;

• стеноз передней межжелудочковой артерии при невозможности выполнить ее ангиопластику.

Основными противопоказаниями к оперативному лечению являются:

• диффузные множественные поражения периферических коронарных артерий;

• сниженная сократительная функция миокарда (фракция выброса менее 0,3)

• наличие тяжелой сердечной недостаточности (II Б-III стадии)

• ранние сроки после инфаркта миокарда (до 4 мес).

В качестве трансплантата для аортокоронарного шунтирования используют большую подкожную вену бедра и вены голени. Основными этапами операции в условиях искусственного кровообращения являются:

• после подключения аппарата искусственного кровообращения, остановки сердца и ревизии коронарного русла – наложение дистального анастомоза конец-в-бок с коронарной артерией.

 

7. Возможности чрезкожных транслюминальных методов (ангиопластика, трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация, имплантация стволовых клеток) в лечении ишемической болезнисердца.

Лечение ишемической болезни сердца, несмотря на достигнутые за последнее десятилетие успехи, является одной из наиболее актуальных социально-медицинских проблем современности. Медикаментозная терапия ИБС основными антиангинальными препаратами в комбинации с препаратами метаболического, антитромботического и - при необходимости - гиполипидемического действия может оказать выраженный лечебный эффект при дифференцированном подходе. Однако при дальнейшем развитии заболевания такое лечение перестает быть достаточно эффективным, поэтому возникает необходимость в реваскуляризации миокарда.

В последние годы для восстановления коронарного кровотока в пораженной атеросклеротическим процессом артерии все шире применяется метод чрескожнойтранслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА). По данным статистики, в Европе за 1994 год выполнено 224722 такие процедуры и ежегодно эта цифра увеличивается на 20%. В Великобритании проводится 10 тыс. ЧТКА в год, в США - более 300 тыс. в год, а в 1994 году число ангиопластик в этой стране составило 350 тыс. и впервые превысило число аортокоронарных шунтирований (АКШ). В 2000 году в мире выполнено 2,5 млн коронарных ангиопластик.

Более чем двадцатилетний опыт проведения ЧТКА позволил сформулировать показания к данному вмешательству:

Поражение одного или двух сосудов.

Стабильная, резистентная к лекарственной терапии стенокардия при нормальной или незначительно сниженной функции левого желудочка.

Совершенствование технологий коронарной ангиопластики обусловило расширение спектра показаний к проведению ЧТКА: она применяется при множественных поражениях коронарных артерий, во время острого инфаркта миокарда, при вариантной стенокардии, для дилатации стенозированных шунтов после операцииаортокоронарного шунтирования. К преимуществам эндоваскулярных процедур относятся: малая травматичность, отсутствие необходимости в анестезиологическом пособии, возможность активизации больного в ранние сроки после вмешательства, более физиологичные условия реваскуляризации миокарда.

Для оценки эффективности ЧТКА используются ангиографические и клинико-функциональные критерии. К ангиографическим критериям эффективности ЧТКА относятся:

коронарный кровоток по магистральному сосуду III степени по классификации TIMI;

остаточный стеноз менее 30%;

отсутствие признаков тромбоза и диссекции типа D - F дилатируемого сосуда по классификации NHLBI;

отсутствие дистальнойэмболизации;

исчезновение коллатерального кровотока или его реверсия. Клинико-функциональными критериями эффективности ЧТКА являются:

отсутствие клинических и/или электрокардиографических признаков ишемии миокарда в покое и при нагрузке;

уменьшение необходимости в медикаментозной терапии;

повышение физической работоспособности.

Непосредственная эффективность метода (в соответствии с перечисленными выше критериями) составляет от 92 до 95%. В 2-5% случаев отмечаются серьезные осложнения: острый тромбоз коронарной артерии, диссекция интимы, острая или угрожающая окклюзия коронарной артерии, острый инфаркт миокарда, разрыв коронарной артерии - или наступает смерть пациента. В международной практике самыми значительными осложнениями признаются инфаркт миокарда с зубцом Q, а также те осложнения, при которых необходима экстренная операция АКШ. На сегодняшний день считается общепризнанным, что применение интракоронарногостентирования существенно снижает частоту острых осложнений баллонной дилатации. Так, по данным NHLBI регистра (США), после острого тромбоза в результате неудачной коронарной ангиопластики частота инфарктов миокарда составляет 42%, после применения интракоронарныхстентов она снижается до 6,7%; летальность при острой окклюзии дилатированной артерии составляет 5,6%, после имплантации стента она снижается до 2,6%. Уменьшение частоты осложнений ангиопластики связано с внедрением в практику методики «оптимального» стентирования, получившей широкое распространение после публикации работ A. Colombo и предусматривающей достижение идеального ангиографического результата во всей оперируемой артерии (полноеустранение стеноза и покрытие всей поверхности диссекции). Суть данной методики заключается в применении баллонной постдилатации с высоким (более 18 атм) давлением для оптимального расправления стента в месте главного стеноза.