Движения, контролируемые автономной нервной системой

Крупные произвольные движения зависят от соматической нервной системы. Автономные, вегетативные функции контролируются, в разной степени, автономной нервной и эндокринной системами. Автономное движение, оказывающее прямое или опосредованное влияние на внутренние органы, включает диафрагмальное движение, движения сердца и перистальтику.

 

Диафрагмапьное движение

В то время как диафрагмальное движение описано достаточно широко с точки зрения респираторного механизма, его влияние на абдоминальные внутренние органы не принималось физиологами во внимание.

Диафрагма совершает около 24000 движений в день, оказывая тянущее и толкающее воздействие на легкие и абдоминальные внутренние органы при каждом движении.

В теле расположены плевральная и перитонеальная (брюшная) полости, являющиеся анатомически закрытыми и структурно смежными. Посредством разделяющей их диафрагмы между ними существует и функциональная связь. Диафрагма работает как поршень, поднимаясь и опускаясь в цилиндре, образованном туловищем. При вдохе, когда диафрагма опускается, происходит расширение грудной клетки и компрессия абдоминальной полости. Это упрощённая модель, поскольку в действительности ни туловище не является жестким цилиндром, ни диафрагма не представляет собой плоского поршня.

При опускании диафрагмы на вдохе происходит снижение внутри грудного давления, что, в свою очередь, вызывает ток воздуха в альвеолы через трахею и бронхиолы. Таким образом, происходит увеличение объема грудной полости.

Что происходит с брюшной полостью при опускании диафрагмы? Общий объем органов брюшной полости не уменьшается, а остаточное пространство между органами сводится к минимуму. Чтобы диафрагма могла опускаться, абдоминальный цилиндр должен деформироваться. Сзади и снизу цилиндр образован скелетными структурами: позвоночным столбом и тазовым поясом. Силы движения диафрагмы недостаточно для изменения формы этих структур, однако она способна оказывать воздей­ствие на переднюю стенку живота, состоящую только из мышечной и соединительной ткани, выталки­вая её вперед. Происходит восстановление объёма, сокращенного при уменьшении расстояние между диафрагмой и тазом, за счет увеличения передне-заднего диаметра.

Постоянная деформация стенки живота, колебания между крайними состояниями полного вдоха и полного выдоха заставляют внутренние органы двигаться, соприкасаясь друг с другом в брюшной полости. Давление диафрагмы вертикально (направлено вниз), однако результирующая горизонтальная сила направлена на переднюю стенку живота (см. главу 3). Знание направления действия этих сил позволяет определить направление движения каждого внутреннего органа в процессе дыхания. Механизм действия сил чрезвычайно сложен, поскольку мы имеем дело не с плоскими поверхностями, движущимися относительно друг друга. Скорее можно говорить о силах (восходящих, нисходящих, косых и циркулярных), которые отражают положения и взаимосвязи окружающих скелетных и мягкотканных структур. Орган совершает движения не в одной, а в трех плоскостях: сагиттальной, фронтальной и поперечной.

Висцеральная мобильность, несмотря на пассивный характер, существует и имеет большое количественное значение. Помните, что диафрагмальный насос совершает 24000 движений в день. Изменения давления могут легко привести при патологическом состоянии к повреждению структур, приводимых в движение диафрагмой.

Движение сердца

Это движение повторяется примерно 120000 раз в день и непосредственно влияет на легкие, пищевод, средостение и диафрагму. Диафрагма передает данные вибрации на брюшную полость вместе с собственным ритмическим движением. Волновое движение крови, поступающей из левого желудочка, распространяется по артериальному руслу к самым удаленным капиллярам наиболее далеко расположенного органа. Таким образом, даже незначительное ограничение может приобретать существенное значение, поскольку 120000 раз в день происходит воздействие по патологически модифицированной оси.

Перистальтическое движение

Перистальтическое движение представлено волновыми сокращениями, перемешивающими содержимое внутренних органов. Движение характерно для полых органов и находится под контролем нервных, химических и гормональных факторов. Оно в меньшей степени влияет на висцеральную мобильность, чем диафрагмальное и сердечное движение.

 

БАЗОВЫЕ КОНЦЕПЦИИ

КРАНИОСАКРАЛЬНЫЙ РИТМ

Структуры центральной нервной системы (например, головной и спинной мозг) омываются спинно-мозговой жидкостью (СМЖ). СМЖ не является стоячей, она находится в постоянном движении, циркулируя под воздействием краниосакрального ритма.

Этот ритм состоит из двух движений: флексии, являющейся активной, и экстензии, являющейся пассивной. При флексии (или расширении) происходит уменьшение передне-задних размеров черепа и тела, сопровождаемое увеличением по ширине. При экстензии (или релаксации) происходит обратное, голова и тело становятся уже. С точки зрения движения парных или билатеральных структур флексия и экстензия проявляются также посредством наружней и внутренней ротации соответственно.

Краниосакральный ритм и его значение были открыты и впервые описаны доктором остеопатии Уильямом Г. Сатерлэндом (William G. Sutherland.D.O.) более 50 лет назад. Сатерлэнд назвал данное явление «первичным респираторным механизмом». Работая в отделении биомеханики Мичиганского государственного университета, доктор остеопатии Джон Е. Апледжер (John E. Upledger) пришёл к тому, что мы сегодня считаем наиболее приемлемым объяснением этого ритма.

По мнению Сатерлэнда флуктуация тока СМЖ оказывает влияние на кости черепа и другие скелетные структуры. Это вызывает движение костей черепа. Концепция отличается от прежних представлений о черепе как о неподвижной единице, швы которой срастаются очень рано. В соответствии со схемой Апледжера краниосакральный ритм является результатом разницы давления артериальной крови, СМЖ и венозной крови. В действительности, СМЖ фильтруется и диффузно выходит из артериальной системы, поступая в субдуральное пространство и арахноидальные образования до диффузного возвращения в кровоток через венознуюсистему. Вклад Апледжера состоит в признании периодичности и ритмичности процесса образования СМЖ. В фазе флексии СМЖ секретируется в головной мозг, при этом происходит расширение полузакрытой гидравлической краниосакральной системы, во время которого желудочки набухают, и все горизонтальные диаметры увеличиваются. Как только это расширение достигает определенного порога, рецепторы швов черепа, чувствительные к растяжению, рефлекторно прекращают секрецию СМЖ. Поскольку реадсорбция СМЖ в венозную систему происходит непрерывно, давление снижается, и наступает фаза экстензии (релаксации). Когда давление СМЖ в желудочках падает, наступает компрессия швов вследствие уменьшения объема СМЖ в пределах краниосакральной системы. Наступление каждой новой фазы флексии сопровождается возобновлением производства СМЖ (Ашщдкер 1983).

Краниосакральный «насос» является пассивным, работающим только в результате циркуляции СМЖ между участками высокого и низкого давления под воздействием баро- и механорецепторов. Интересно было бы посмотреть на график, представляющий разницу давления СМЖ и венозной крови. Сложность, однако, заключается в малых величинах этого давления: давление СМЖ составляет 12-15см Н₂0, венозное давление 5-10см Н₂0. Артериальное давление значительно выше и составляет примерно 120смН₂0.

На сегодняшний день не существует адекватного объяснения частоты краниосакрального ритма, равного 8-12 циклам в минуту. Известно, что на него не влияет диафрагмальное дыхание, сердечный ритм или активность человека (???). Ритм не поддаётся произвольному контролю, он представляет собой одну из автономных систем организма. Можно предположить, что эта автономность контролируется архаическим или первобытным мозгом в соответствии с таинственными генетическими законами. Ряд исследователей полагают, что клетки имеют и пространственную и временную организацию, каждая клетка обладает памятью и запрограммирована на начало цикла под воздействием неизвестных факторов.

 

ВИСЦЕРАЛЬНАЯ МОТИЛЬНОСТЬ

За исключением перистальтики все вышеописанные висцеральные движения являются пассивными и испытывают влияние со стороны внешних факторов. Однако внутренним органам присуще внутреннее движение, которое мы называем мотильностью. Они движутся независимо, движение медленное и имеет столь низкую амплитуду, что является, практически, неощутимым. Висцеральную мотильность можно почувствовать кистью, однако это требует тренировки ощущения касания. Это кинетическое выражение тканей в движении. Данное явление не имеет научного объяснения, а мы знаем о нём только по опыту. Является ли оно продолжением краниосакрального ритма или оно соответствует движениям органов в эмбриональный период?

Во время формирования и развития зародыша происходит серия клеточных модификаций, от оплодотворенной яйцеклетки до сложного плодного организма. Клеточное развитие происходит не анархично, а в соответствии с четко определенным порядком в пространстве и времени. Существует «координатор», ответственный за гармоничное развитие клеток и тканей. Клетка обладает памятью, которая, по крайней мере частично, базируется на молекулах (ДНК, РНК), несущих генетическую информацию. По выражению доктора остеопатии Роллина Беккера (Rollin Becker, D.O.): «Только ткани знают».

На эмбриональной стадии органы мигрируют. Например, желудок ротируется вправо в поперечной плоскости и по часовой стрелке во фронтальной плоскости. Ротация в поперечной плоскости ориентирует переднюю малую кривизну вправо, а заднюю большую кривизну влево. Фронтальная ротация смещает пилорис вверх, а вход в желудок вниз.

Эмбриологическая теория висцеральной мотильности включает утверждение, что оси и направления этих движений остаются начертанными на висцеральных тканях. Таким образом, висцеральная мотильность происходит вокруг точки равновесия в колебании между акцентуацией эмбриологического движения и возвращением к начальному положению с контрактильностью, аналогичной (но более медленной) сократительной деятельности узловой ткани сердца.

Цикл мотильности имеет две фазы, на протяжении которых органы движутся к срединной оси тела и от неё. Мы называем эти фазы «экспир» «инспир» соответственно, используя неологизмы в целях исключения смешения этих движений с диафрагмальным вдохом и выдохом или флексией и экстензией краниосакральной системы. В нормальных условиях органы движутся синхронно, т.е. одновременно проходят через фазы инспир или экспир. Обратите внимание на отсутствие особой взаимосвязи между направлением движения органов во время различных фаз висцеральной мобильности и фаз висцеральной мотильности. В ряде случаев (например, печень) движение органа при вдохе сходно с движением в экспир фазе, тогда как в других случаях (например, почки) движение сходно с инспир фазой. Есть и такие органы (например, кишечник), движения мобильности и мотильности которых совершенно различны.

Мы действительно полагаем, что существует связь висцеральной мотильности и краниосакрального ритма, однако сегодня мы не знаем точно, какова эта взаимосвязь. По нашему определению термины инспир и экспир соответствуют краниосакральной флексии и экстензии. Таким образом, они могут быть абсолютно отличны от движения органов в ответ на лёгочное дыхание. Например, печень в инспир фазе ротируется в заднелатеральном направлении, то же происходит с подреберьем в фазе флексии / наружней ротации краниосакрального ритма. Диаметрально противоположная ситуация характеризует передне-нижнее движение печени в фазе вдоха лёгочного дыхания.

Ещё одним сходством фаз этих врожденных движений является относительно меньшая активность инспир фазы по сравнению с фазой экспир (то же характеризует флексию в сравнении с экстензией).

Многие тесты мотильности, описание которых содержится в последующих главах, концентрируются на следовании за зкспир фазой, поскольку она характеризуется меньшим сопротивлением. Относительно низкое сопротивление упрощает слежение за движением, способствуя достижению релиза. При работе в инспир фазе неточное соблюдение направления может привести к остановке движения без достижения релиза.

Интересное пересечение этих двух врожденных движений происходит в голове. Здесь помимо краниосакрального ритма может ощущаться и висцеральная мотильность головного мозга. Это в значительно большей степени является ротационным движением строгого наклона вперед (экспир) и наклона назад (инспир), чем краниосакральными фазами флексии и экстензии, которые также сопряжены с расширением или компонентом наружней/ внутренней ротации. Нами ещё не исследована клиническая значимость даного движения, очевидна лишь его роль в устранении напряжений твердой мозговой оболочки.

Амплитуда является существенным параметром любой мотильности. Она варьируется от органа к органу (например, амплитуда мотильности печени в норме превышает амплитуду мотильности нисходящего отдела толстого кишечника) и уменьшается по мере снижения функции органа или вследствие ограничений со стороны окружающей соединительной ткани. Качество движения является, по крайней мере, столь же значимым, сколь и амплитуда (количество), и лечение должно фокусироваться на обоих этих параметрах.

 

РИТМЫ

Диафрагмальный респираторный ритм обычно характеризуется 15-18 циклами в минуту и может быть произвольно модифицирован. Кранио-сакральный ритм представлен 8-12 циклами в минуту, и в значительно меньшей степени подвержен внешним воздействиям. Для висцерального ритма характерны 7-8 циклов в минуту. Кранио-сакральный и висцеральный ритмы реагируют урежением на заболевание или усталость человека. Сходство краниосакрального ритма и висцеральной мотильности состоит в том, что оба они представляют врожденные движения тканей и их частота не подвержена внешним влияниям. Как уже отмечалось выше, взаимосвязь этих ритмов ещё предстоит понять.

Перистальтика варьируется в ответ на воздействие локальных и системных факторов. Движение является прерывистым, имеющим длительные периоды покоя, характерные для каждого внутреннего органа. Так, полный желудок создает перистальтические волны каждые 3 минуты, на прохождение всей длины затрачивается 20 секунд. Важно отличать этот перистальтический ритм от висцеральной мотильности.

 

Исследования

ЭМБРИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСИ

Наше исследование с самого начала строго основывалось на клиническом опыте. Движения мотильности и мобильности исследовались на каждом органе. Каждое из данных движений имеет врождённую ось ротации. В здоровых органах оси мобильности и мотильности, как правило, совпадают. При заболеваниях оси расходятся, поскольку те или иные ограничения оказывают большее воздействие на одно движение, чем на другое. Каким сюрпризом стало для нас открытие того, что оси движения точно воспроизводят оси эмбриологического развития! В своём исследовании мы не руководствовались ни предубеждениями, ни гипотезами. Открытие данного явления было чисто эмпирическим, и оно лишь подтверждает идею о том, что«клетки не забывают».

 

МОБИЛЬНОСТЬ

Мобильность внутренних органов под влиянием поршнеобразного движения диафрагмы - знакомое явление, легко подтверждаемое обычной рентгенографией. Наша работа началась с легочной патологии и её влияния на другие внутренние органы. У нас была возможность наблюдать десятки пациентов с заболеванием лёгких и принимать участие в работе палат для больных инфекционными заболеваниями лёгких (выражаем благодарность д-рам Arnaud и Roulet из Гренобля, Франции, которые сотрудничали с нами в проводимом исследовании). Мы наблюдали развитие заболеваний и их последствия и, в ряде случаев, имели возможность участвовать в патологоанатомических исследованиях. Многие из пациен­тов предварительно лечились пневмотораксом.

Наши наблюдения показали, что любое нарушение на уровне плевро-лёгочного блока приводит к изменению осей движения грудной полости и внутренних органов. Изменяются внутренние силы внут-ригрудного давления, и все скелетно-мышечные структуры, связанные с грудной клеткой, начинают двигаться относительно измененных осей. Данные изменения во многом взаимосвязаны. Значительное отклонение гастро-эзофагеальной оси повышает риск диафрагмальной грыжи. Ротация желудка изме­няется за счет преходящих нарушений. Изменяются положения сердца и перикарда. Плевро-лёгочные прикрепления оказывают тянущее воздействие на нижний участок шейного отдела позвоночника. Теря­ют эластичность реберно-позвоночные сочленения и так далее. В итоге вовлекается всё тело. Эти наруше­ния-изменения видимы и легко пальпируются. Мы имеем возможность наблюдать изменения элас­тичности, которые претерпевала соединительная ткань. Адаптируясь к аномальному напряжению, некоторые ткани удваивали или утраивали собственную толщину. Истощение адаптационых возмож­ностей открывало путь фиброзным изменениям. В явлении спонтанного пневмоторакса были выявле­ны предшествовавшие аномальные напряжения плевры (например, резкое движение руки) или ослаб­ление вследствие септических микропроцессов. Знакомым является адаптивный сколиоз, развиваю­щийся после некоторых операций на грудном уровне или лечебного пневмоторакса. Это свидетельствует о важной роли сил, генерируемых изменением висцеральной мобильности и способных, со временем, вызывать выраженные деформации скелетных структур.

В подтверждение этого замечено, что относительно незначительные повреждения плевры могут привести к выраженной патологии, которая, в свою очередь, способна повлечь другие нарушения, такие как хроническая цервикальная невралгия. Незначительные нарушения движения, повторенные миллионы раз на протяжении месяцев или лет могут спровоцировать проблемы, казалось бы непропорциональные их первопричине. Это является иллюстрацией закона геометрической прогрессии: из малых причин вытекают крупные последствия, которые могут проявляться на участках, удаленных от источ­ника провокации. Например, при каждом вдохе-выдохе почка смещается на 3 см, что в сумме состав­ляет 600 метров в день!

При экстремально форсированном дыхании смещение достигает 10 см. Очевидно, что незначитель­ное нарушение ответной реакции почки на дыхание способно со временем привести к возникновению серьёзных проблем.

Мотильность

Помните, что мотильность представляет собой врожденную характеристику и присуща каждому органу. Она является движением, которое можно ощутить при исключении всех внешних воздействий, особенно движения диафрагмы. Тогда как считается, что существование краниосакрального ритма убедительно продемонстрировано, мотильность внутренних органов остается недоказанной. Мы пыта­лись использовать ультразвук и флуороскопию для подтверждения её существования. Ультразвук в режиме реального времени позволяет наблюдать орган без малейшего риска для пациента и врача.

Перекачивающий (насосный) эффект сердца воспринимается скорее как вибрация, а не как истин­ное движение органа. Легко ощущаются движения полных органов, однако достаточно сложно дать точное описание мотильности и определить ось. В попытке изолировать мотильность мы сначала просили пациентов задерживать дыхание. Очевидно, что остановка дыхания не является физиологи­чески нормальным состоянием, поскольку она вызывает сокращение абдоминальных мышц и, как следствие, повышение абдоминального и грудного давления. В результате изменений давления проис­ходит торможение мотильности, что делает невозможным её исследование в предлагаемых условиях.

Чтобы ощутить движение органа в состоянии задержки дыхания, предпочтительно задерживать дыхание при «половинной наполненности» лёгких. В этом положении внутригрудное и брюшное давления сбалансированы. Тем не менее, следует признать, что определенные движения, наблюдавшиеся нами как независимые от движения диафрагмы, не могут быть надежно воспроизведены в данных условиях.Вероятно, стресс задержки дыхания объясняет невозможность получения воспроизводимых результатов.

В качестве первого шага мы, по крайней мере, сумели несколько раз сфокусироваться на данных движениях. Наиболее выраженные движения наблюдались при усилении с использованием внутривен­ной пиелографии или холецистографии. Самый яркий пример мы получили у молодого человека при внутривенной пиелографии. Его состояние характеризовалось опущением почек на 6см в положении стоя, что свидетельствовало о слабости прикреплений органов к прилежащим структурам. При задержке дыхания почки продолжали двигаться с амплитудой Зсм в вертикальном и латеральном направлениях. Мы продолжаем наши исследования в данной области благодаря крайнему расположению радиолога Serge Cohen, M.D.

Единственным средством подтверждения мотильности на данный момент является фокусировка на воспроизводимости (повторяемости) пальпаторных наблюдений. Критериями воспроизводимости являются:

• способность нескольких исследователей ощущать одно и тоже на одном и том же субъекте без предварительной осведомленности или договоренности; ощущения должны повторяться несколь­ко раз.

• получение сходных результатов на различных субъектах при использовании одной и той же техники.

Многие из наших лечебных процедур, основанные на висцеральной мотильности, отвечают на­званным критериям.

Мотильность органа подвержена ряду воздействий. Ограничения со стороны окружающих тканей могут привести к появлению спаек или фиксаций, которые изменяют оси, нарушают симметрию и уменьшают амплитуду мотильности (см. стр. 27-28). В полых органах висцероспазмы также могут

оказывать влияние на оси и амплитуду движения (см. стр. 29-30). Кроме того, последствия инфекцион­ных поражений или иные процессы, воздействующие на паренхиму органа, приводят к выраженному уменьшению амплитуды мотильности и фиксации в экспир фазе. Примерами могут служить пневмония, гепатит, цирроз и нефрит.

 

РАЗЛИЧНЫЕ ЦИКЛЫ

Древние восточные врачеватели знали, что люди подвержены внешним влияниям, некоторые из них являются цикличными, способными изменять поведение и функции. По восточной медицинской теории в теле циркулирует энергия, достигающая зенита в различных системах органов или акупунк-турных каналах в определенное время (рис. 1). Она является наиболее сильной в легких с 3.00 до 5.00 часов утра, проходит в толстый кишечник с 5.00 до 7.00 часов утра, затем в желудок и так далее. Цепь замыкается в печени между 1.00 и 3.00 часами утра. Каждый орган проходит пик своей активности в определенное время.

Мы наблюдали свидетельство существования такого цикла. Время зенита конкретного органа ха­рактеризуется не ускорением его ритма, а повышением жизненных сил и увеличением амплитуды мотильности. Исследования в данной области незавершены ввиду невозможности измерения мотильности органов, неподдающихся пальпации.

рис 1

Представления восточной медицины о циркуляции энергии в органах (А.М. - до полудня, P.M. - после полудня)

 

Существуют и другие циклы (сезонные и годовые), влияющие на людей. Продолжительность ряда стадий циклов, например, пубертантности или менопаузы, может быть весьма существенной. Все эти циклы имеют важное значение.

Учеными исследованы дневные вариации уровня кортизола. Ими отмечено ночное повышение уровня парасимпатического тонуса, проявляющееся в висцеральном дискомфорте. Лабораторным путем выявлены пять пиков циркадного ритма катехоламинов в течение дня. Многие возникающие в данной области вопросы остаются сегодня без ответов. Какие часы регулируют названные ритмы? Что приводит человека к смерти в определенный момент? Что вызывает роды у беременной женщины? И, как спросил бы Вольтер, если есть такие часы, то должен быть и создавший их часовщик?

Циклы, которые наиболее интересуют нас на данный момент, легочное дыхание (поскольку оно влияет на висцеральную мобильность) и висцеральная мотильность, неразрывно связаны со всеми прочими циклами, оказывающими влияние на людей. В наших исследованиях мы всегда должны помнить об этих влияниях. Все они являются проявлениями первоначальной значимости движения.