Активная и поддерживающая терапия

При лечении мочегонными больных с недостаточностью кровообращения проводится терапия двух видов: активная и поддерживающая.

Активная терапия назначается ежедневно. Диурез при активной терапии должен превышать в 1,5-2 раза количество выпитой жидкости и составлять не более 2-2,5 л в сутки (при анасарке допустим диурез до 3 л).

При проведении активной терапии пациент может испытывать жажду, поэтому необходима беседа с больным, чтобы оно не увеличивал количество выпиваемой жидкости.

При недостаточности кровообращения IA и ПБ задача активной терапии - снять декомпенсацию при Ш стадии — максимально улучшить состояние больного.

Хотя ограничение соли необходимо больным с выраженной декомпенсацией, при проведении активной терапии диуретиками принимаемый с пищей хлорид натрия должен частично покрывать его значительные потери с мочой. Значительное ограничение соли в пище может привести к побочным эффектам и к развитию рефрактерности к мочегонным.

После достижения терапевтического эффекта назначается поддерживающая терапия, при которой количество выделяемой мочи должно соответствовать количеству выпиваемой жидкости. Она проводится теми же диуретиками, что и активная терапия.

Прием диуретиков не ежедневный. При недостаточности кровообращения ПА они мо-гут назначаться 1 раз в неделю, при НИБ — 2-3 раза в неделю, а при Ш степени — ежедневно. Больные с Ш степенью недостаточности кровообращения являются диуретикозависимыми и даже кратковременная отмена мочегонных (или снижение дозы) приведет к нарастанию декомпенсации, бороться с которой с каждым разом сложнее.

Пациент, постоянно принимающий мочегонную терапию, должен находиться под наблюдением врача. При нарастании декомпенсации должна быть увеличена доза таблетированных препаратов внутрь. Назначение в этой ситуации лазикса нельзя считать правильным, так при отмене его в дальнейшем будет нарастать декомпенсация, и вопрос все равно встанет о коррекции дозы таблетированных препаратов. При установлении дозы поддерживающей терапии врач должен учитывать:

1. Тяжесть декомпенсации.

2. Дозу активной терапии.

Чем тяжелее степень расстройства кровообращения и выше доза активной терапии, тем больше должна быть доза поддерживающей терапии.

Абдоминальная пункция у больных с асцитом нежелательна. Следует добиваться эффекта назначением активных мочегонных препаратов. Пункция может проводиться, если лечение мочегонными не дает желаемого эффекта, если выраженный асцит вызывает сильную одышку.

Во врачебной практике, особенно в амбулаторной, распространена ошибка - назначение небольших доз мочегонных препаратов. Оптимальная доза мочегонного препарата в каждом конкретном случае определяется не количеством миллиграммов препарата, а только клиническим эффектом. Врач должен знать допустимые суточные дозы мочегонных средств, что позволит ему широко варьировать дозировку. Пациент же должен и дома вести учет количества выпитой жидкости и выделенной мочи и представлять эти данные врачу.

Учет выпитой жидкости не будет обременителен для больного, если он будет соблюдать определенный водный режим (количество стаканов выпитой жидкости в день, в том числе и на запивание лекарства с учетом жидкой части супа) и вносить в него коррекцию при отклонении.

Лечение мочегонными старых пациентов (после 60 лет) проводится по общим принципам. Однако риск возникновения побочных эффектов у них больше. Поэтому у этих пациентов нельзя вызывать значительный диурез. При наличии угрозы тромбоэмболических осложнений диурез при назначении мочегонных не должен превышать 1,5 литра в сутки. Некоторые препараты рекомендуют в таких ситуациях назначение диуретиков сочетать с антикоагулянтами.

Тактика врача при рефрактерное™ к мочегонным средствам

? О рефрактерности к мочегонным средствам можно говорить только в том случае, если нет
клинического эффекта при назначении больших доз мочегонных препаратов. Чаще она
наблюдается у пациентов с Ш ст. декомпенсации, вынужденных ежедневно принимать
диуретики. Для преодоления рефрактерности к мочегонным может применяться различная
тактика:

? Замена одного сильнодействующего препарата (фуросемида) на другой (буфенокс) или их
комбинация (совместно с калийсберегающими).

? Назначение 3-х мочегонных: сильнодействующего + тиазидового + калийсберегающего (возможна
комбинация с осмотическими диуретиками).

? Назначение преднизолона до 15 мг в сутки в течение 7 дней. Преднизолон уменьшает
чувствительность дистальных почечных канальцев к альдостерону, усиливая эффективность
действия диуретиков.

? Важно помнить, что резкое ограничение соли в пище может способствовать развитию
рефрактерности к мочегонным.

? Действие фуросемида может быть усилено одновременным назначением метазолона.

? При рефрактерности к мочегонным можно дополнительно назначать ингибитора АПФ.

Литература

1. Белоусов Н.Б., Моисеев B.C., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. —
Москва, 1993.

2. Венгеровский А.И. Лекции по фармакологии. — Томск, 1998.

3. Кукес В.Г. Клиническая фармакология. — Москва, 1999.

4. Михайлов И.Б. Клиническая фармакология. - ФАЛИАНТ. - Санкт-Петербург, 1990.

5. Окороков АН. Лечение болезней внутренних органов. - Минск, 1997.

6. Яблоков Д.Д. Избранные главы по частной терапии внутренних болезней. —Томск, 1983.

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Артериальная гипертония является величайшей в истории человечества неинфекционной пандемией, определяющей структуру сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Бурное развитие исследований по проблеме артериальной гипертонии, ознаменованное фундаментальными открытиями и данными широкомасштабных эпидемиологических и клинических работ, привело к кризису рутинных представлений и потребовало коренного пересмотра многих положений. Большой вклад в изучение артериальной гипертонии в целом и гипертонической болезни в частности, внесли отечественные учёные Н.С. Коротков, Г.Ф. Ланг, А.Л. Мясников. Е.М. Тареев, Ю.В. Постнов. Данное учебно-методическое пособие включает важную информацию по современным рекомендациям по лечению артериальной гипертонии, в основу которой положен доклад экспертов по артериальной гипертонии России (ДАГ, 2000) и рекомендации ВОЗ.