Эталоны правильных ответов к задаче №24

1. Пациентка Е. систематически нарушает диету, что может привести к нарушению обмена веществ, ожирению и патологии желчевыделительной системы. Этому способствует и наследственный фактор, проявившийся соответствующей патологией у сестры. Длительный период неблагополучия мог способствовать образованию конкрементов в желчном пузыре. Наличие горечи во рту, выявленные симптом Мерфи, Лепене-Василенко могут свидетельствовать о наличии калькулезного холецистита. Выявленный лейкоцитоз и симптом Грекова-Ортнера подтверждают период обострения заболевания. Вышеперечисленные симптомы позволяют заподозрить хронический холецистит. Необходимо исключать хронический бескаменный холецистит, хронический дуоденит, хронический колит, ИБС, стенокардию.

2. Признаками патологии билиарной системы являются: увеличение в крови содержания билирубина, активности щелочной фосфатазы, гаммаглутамин транспептидазы;

при дуоденальном зондировании отмечается увеличение в позиции «В» количества лейкоцитов, эпителия желчных протоков и пузыря, кристаллов холестерина, билирубината кальция («песок»).

Нахождение кишечной палочки и протея в желчи более частое из всех возможных инфекций.

Наличие активного воспалительного процесса выявляется в виде увеличения СОЭ, лейкоцитоза, повышении острофазовых показателей (СРБ, сиаловых кислот, серомукоида, фибриногена).

Информацию о поражении желчного пузыря можно получить в результате проведения оральной холецистографии. Изменение формы, нарушение тонуса и сократимости желчного пузыря, а также замедление заполнения пузыря более 90 минут, неравномерное контрастирование пузырного протока, его извитость, деформация, дефекты наполнения желчного пузыря из-за конкрементов подтверждают хронический калькулезный холецистит.

В тех случаях, когда при оральной холецистографии не заполняется желчный пузырь и не происходит контрастирования его после внутривенного введения контраста, говорят об «отключенном желчном пузыре». Причиной этого может быть поствоспалительное сморщивание пузыря, заполнение его полости конкрементами, блокирование пузырного протока.

Подробная информация о размерах и плотности стенки желчного пузыря, изменения формы, его моторики и выявления камней достигается при ультразвуковом исследовании.

3. Проведенный анализ клинико-лабораторных данных позволяет признать наличие хронического холецистита в фазе обострения.

Данные УЗИ брюшной полости исключили поражение печени и поджелудочной железы. Увеличение размеров желчного пузыря, утолщение и уплотнение стенки желчного пузыря подтверждают воспаление желчного пузыря.

Все выше перечисленные данные дают возможность поставить диагноз: хронический калькулезный холецистит, редко рецидивирующее течение, в фазе обострения, смешанная форма, дискинезия желчных путей (кардиалгическая форма).

4. Больным рекомендуется диета № 5 с госпитализацией в стационар на период выраженного обострения.

Для снятия обострения требуются антибактериальные препараты, накапливающиеся в желчи: Зитролид форте - 0,5 по 1 кап. в день, в течение 3 дней; рифампицин 0,15, суточная доза 450 мг, по 1 капсуле 3 раза в день. Смена антибиотика совершается под контролем чувствительности микрофлоры, выделенной из желчи.

При наличии гиперкинетической формы ДЖП назначаются спазмолитики:
1. холиноблокаторы – метацин 0,002 по 1 таблетке 3 раза в день;

2. миотропные спазмолитики - но-шпа 0,04 по 1 таблетке 3 раза в день;

3. желчегонные средства класса холеретиков, обладающие холеспазмолитическим действием – оксафенамид - 0,25 по 1 табл. 3 раза в день; холензим – 0,3 по 1 таблетке 3 раза в день;

4. минеральная вода Ессентуки № 4, № 20, Смирновская, Нарзан.

Лечение гипокинетической формы ДЖП осуществляется препаратами, стимулирующими тонус и сократимость желчного пузыря:

1. с этой целью применяются симпатолитики и адаптогены;

2. прокинетики – церукал или мотилиум по 0,01 3 раза в день;

3. желчегонные препараты класса холекинетиков вызывают сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктеров Люткенса и Одди. С этой целью применяются препараты растительного происхождения, 10 % растворы ксилита и сорбита, дуоденальный тюбаж с 25% сернокислой магнезией и минеральной водой высокой минерализации - Ессентуки № 17, Баталинская.

Лечение смешанной формы ДЖП начинают назначением холеспазмолитиков. После прекращения болей в правом подреберьи происходит замена на холекинетики. Лечение ДЖП продолжается от 2 до 4 недель.

У нашей больной нет противопоказаний для назначения препаратов, обладающих способностью растворять камни желчного пузыря. Можно назначить Урсосан 250 мг по 1-2 капсуле на ночь несколько лет с целью ликвидации камней желчного пузыря. Рекомендуется применение экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии, для которой у нашей больной нет противопоказаний.

В том случае, если растворение камней невозможно или калькулезный холецистит осложняется, то в ургентных случаях больные подлежат хирургическому лечению.