Комбинированная терапия БПВП эффективнее монотерапии каждого из этих препаратов при раннем РА.

 

 

Применение ГХ при системной красной волчанке.

Системная красная волчанка (СКВ) –системное аутоиммунное заболевание, характеризующееся образованием органонеспецифических аутоантител к различным компонентам ядра и иммунных комплексов, вызывающих иммунное воспалительное повреждение внутренних органов.[45]

Диагноз СКВ устанавливают на основании классификационных критериев АКР при наличии 4х и более из 11 критериев [46](Приложение 4)

Согласно рекомендациям EULAR, аминохинолиновые препараты показаны в основном больным СКВ при отсутствии тяжелых висцеральных проявлений.[47,48,49]

В Национальном руководстве по ревматологии (2008г) в разделе, касающемся лечения СКВ, указано, что АХП препараты используют для купирования кожного синдрома, применяя высокие дозы ГХ (до 1200 мг), что может привести к увеличению риска возникновения токсических реакций. [45]

В Российских Национальных руководствах 2010г. по лечению СКВ указывается, что ГХ следует назначать при поражениях кожи, суставов и конституциональных нарушениях. Его применение позволяет предотвратить развитие обострений СКВ, снизить индекс повреждения и повысить выживаемость. ГХ снижает содержание липидов, уменьшает риск тромботических осложнении. Разрешен к применению у беременных и во время грудного вскармливания. В последние годы появились данные о целесообразности включения ГХ в схемы комбинированной терапии у больных с нефритом, васкулитом и поражением ЦНС.[26]

В 2014 г. опубликованы рекомендации «Лечение СКВ до достижения цели», подготовленные ведущими мировыми ревматологами [50].

Основополагающие принципы лечения СКВ.(Treat to Target)

1.Лечение СКВ должно базироваться на совместном решении информированного пациента и лечащего врача.

2.Лечение СКВ должно быть направлено на достижение долгосрочной выживаемости, предупреждения необратимых органных повреждений, улучшения качества жизни, связанного со здоровьем (КЖСЗ), за счет контроля активности заболевания, минимизации проявлений сопутствующих заболеваний и лекарственной токсичности.

3.Лечение СКВ требует понимания множества аспектов и проявлений заболевания, которые могут обусловливать необходимость мультидисциплинарного подхода.

4.Пациенты с СКВ нуждаются в долгосрочном мониторинге и периодическом пересмотре и/или коррекции терапии.

Основные рекомендации.

1. Целью лечения СКВ должно быть достижение ремиссии или минимально возможной активности, оцениваемой на основании официально утвержденных индексов СКВ и/или органоспецифических маркеров.

2. Терапевтической целью должно быть предупреждение обострений заболевания (особенно тяжелых), что является реалистической целью лечения СКВ.

3. При отсутствии клинических симптомов заболевания не рекомендуется усиление терапии только на основании стабильной или персистирующей серологической активности.

4. Значимой целью лечения СКВ должно быть предупреждение развития необратимых органных повреждений, поскольку они являются предикторами дальнейшего прогрессирования заболевания и смерти.

5. Помимо контроля активности заболевания и предупреждения развития необратимых органных повреждений, лечение должно быть направлено на устранение факторов, отрицательно влияющих на КЖСЗ, таких как утомляемость, боль и депрессия.

6. У больных СКВ следует как можно раньше диагностировать и проводить адекватное лечение поражения почек.

7. После индукционной терапии люпус-нефрита для улучшения исхода рекомендуется иммуносупрессивное лечение не менее 3 лет.

8. Поддерживающая терапия СКВ должна быть направлена на достижение минимальной дозировки глюкокортикоидов (ГК), необходимой для контроля заболевания; при возможности ГК должны быть полностью отменены.

9. Целью лечения СКВ должны быть профилактика и лечение нарушений, связанных с антифосфолипидным синдромом (АФС).

10. Независимо от применения других методов лечения, серьезное внимание следует уделить возможности назначения аминохинолиновых препаратов.

11. Для достижения контроля за сопутствующими заболеваниями следует рассмотреть возможность назначения соответствующих препаратов в дополнение к иммуномодулирующей терапии.

 

 

Обоснованность применения ГХ при СКВ основана на многочисленных исследованиях, свидетельствующих о влиянии их на активность болезни, возможности предупреждения прогрессирования органных повреждений и сопутствующих заболеваний, а также низкой по сравнению с другими противоревматическими препаратами токсичностью.

В обзоре литературы,обобщившего четверть вековой опыт лечения СКВ аминохинолиновыми препаратами, преимущественно ГХ, показано позитивное воздействие на активность болезни.[51] Менее значимый эффект ГХ отмечен при тяжелых обострениях болезни с поражением почек, центральной нервной системы (ЦНС), васкулите, гематологических показателях. Люпус-нефрит является наиболее неблагоприятным в прогностическом отношении проявлением СКВ. Подключение ГХ к основной схеме лечения ускоряло возможность достичь ремиссии.

У пациентов без признаков нефрита при назначении ГХ,как отмечено в пролонгированных исследованиях, поражение почек развивалось значительно реже, чем у пациентов не леченных ГХ. Важным моментом является тот факт, что ГХ позволяет снизить дозу ГК, назначаемую как поддерживающую, что снижает вероятность развития ГК-индуцированных осложнений. Терапия ГХ значительно снижает риск кумулятивных повреждений, повышает выживаемость пациентов.[52,53]

В когортном исследовании LUMINA, включившем 518 пациентов различной этнической принадлежности, было выявлено, что лечение ГХ предупреждало необратимое повреждение внутренних органов, особенно при отсутствии органных повреждений в начале исследования. Смертность больных, получавших и не получавших ГХ, была значительно ниже среди леченных ГХ: 5% против 17% (р < 0,001) Относительный риск смерти составил 0,28 (95% ДИ 0,054-0,301)[54]

По данным отечественных ревматологов, длительно наблюдавших пациентов с СКВ, показана хорошая эффективность и переносимость ГХ. [48]Хороший профиль переносимости ГХ позволяет использовать его в течение всего периода болезни.

Исследование липидного профиля у пациентов СКВ, в том числе получавших ГК, показало, что препарат значительно снижает уровень общего холестерина, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов и повышает содержание липопротеидов высокой плотности [55].

В последние годы обсуждается вопрос о значении концентрации ГХ в крови и дозозависимости эффекта. Этот вопрос представляет интерес, т.к. показано, что при более высокой концентрации препарата в крови отмечается лучший клинический ответ. [56,57,58].

 

 

Влияние ГХ на плод изучали у беременных женщин с различными ревматическими заболеваниями с последующим наблюдением за родившимися детьми в течение 4 лет. Не отмечено нарушений зрения, слуха, нервной системы. Во всех исследованиях показана абсолютная безопасность ГХ как на течение беременности, так и в отношении плода. Частота врожденных аномалий была таковой как и у детей, родившихся от здоровых матерей. [59-63]'

Современная стратегия использования ГХ у больных СКВ предполагает необходимость включения препарата в схему лечения больных с дебюта заболевания, без отмены даже при наступлении ремиссии. Хороший профиль переносимости позволяет использовать ГХ сколь угодно долго в терапевтических дозах – не более 6,5 мг/кг. [64]

Показанием применения ГХ при СКВ являются:

1- СКВ без поражения жизненно важных органов (кожный, суставной синдром, конституциональные нарушения);

2-включение в комбинированную терапию при наличии люпус-нефрита и ЦНС;

3-Для поддержания ремиссии люпус-нефрита;

4-Для профилактики осложнений СКВ-атеросклероз, тромбозы;

5-Для профилактики обострений и развития новых органных осложнений;

6-Для профилактики обострений во время беременности и лактации;