Синдромы преждевременного возбуждения желудочков

Обозначают аномальное распространение возбуждения от предсердий к желудочкам по дополнительным путям проведения, которые в большинстве случаев частично или полностью шунтируют АВ-узел. В результате часть миокарда желудочков или весь миокард начинают возбуждаться раньше, чем это наблюдается при обычном распространении возбуждения по АВ-узлу, пучку Гиса и его ветвям.

Существует несколько дополнительных путей АВ-проведения: 1. Пучки Кента, связывающие предсердия и миокард желудочков. 2. Пучки Махейма, соединяющие АВ-узел с правой стороной МЖП или разветвлениями правой ножки пучка Гиса. 3. Пучки Джеймса, соединяющие СА-узел с нижней частью АВ-узла. 4. Пучок Брешенмаше, связывающий ПП с общим стволом пучка Гиса. В настоящее время известны и другие аномальные пути проведения, в том числе так называемые скрытые пучки Кента, способные проводить электрический импульс ретроградно от желудочков к предсердиям.

Наличие дополнительных путей приводит к нарушению последовательности деполяризации желудочков. Основное клиническое значение дополнительных путей проведения состоит в том, что они нередко включаются в петлю кругового движения волны возбуждения (re-entry) и способствуют развитию наджелудочковых пароксизмальных тахикардий. По рекомендации группы экспертов ВОЗ (2004) преждевременное возбуждение желудочков, не сопровождающееся возникновением пароксизмальной тахикардии, называют “феноменом предвозбуждения”, а случаи, когда имеются не только ЭКГ-признаки предвозбуждения, но и развиваются пароксизмы наджелудочковой тахикардии - “синдромом предвозбуждения”. В клинической практике наиболее часто встречаются 2 синдрома (феномена) предвозбуждения: синдром WPW и синдром укороченного интервала Р-Q(R) или синдром СLС.

Синдром WPW

Синдром WPW - это комплекс ЭКГ-изменений, обусловленных наличием дополнительных аномальных путей проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам (пучков Кента). Синдром WPW является врожденной аномалией, но клинически может проявиться в любом возрасте, спонтанно или после какого-либо заболевания. Синдром WPW характеризуется наличием в сердце двух (или больше) независимых путей предсердно-желудочкового проведения, причем по дополнительному пути электрический импульс распространяется быстрее, чем по АВ-узлу и системе Гиса–Пуркинье. QRS приобретает характер сливного комплекса: начальная D-волна отражает возбуждение миокарда, обусловленное импульсом, пришедшим по дополнительному (аномальному) пучку, а основная часть QRS - по обычному пути.

Описанная последовательность возбуждения желудочков определяет три главных электрокардиографических признака синдрома WPW. ЭКГ-признаки синдрома WPW: 1. Интервал P–Q(R) меньше 0,12 с. 2. Комплекс QRS сливной, в его составе имеется дополнительная волна возбуждения - D-волна. 3. Имеется увеличение продолжительности и деформация комплекса QRSТ.

В связи с распространением хирургических методов лечения больных с синдромом WPW постоянно совершенствуются способы точного определения его локализации. Эффективными являются методы внутрисердечного ЭФИ: эндокардиальное (предопреационное) и эпикардиальное (интраоперационное) картирование. С помощью сложной методики определяют область наиболее ранней активации миокарда желудочков, которая соответствует локализации аномального пучка. Применяют методику поверхностного многополюсного ЭКГ-картирования сердца, которая в 70–80% случаев также позволяет ориентировочно определить местоположение пучков Кента. Это существенно сокращает время интраоперационного выявления дополнительных пучков.

Если пучок Кента локализуется в заднебазальных отделах ЛЖ, вектор преждевременного возбуждения этого участка миокарда направлен вперед, вниз и несколько вправо, в сторону от отведения I, в котором формируется отрицательная D-волна, иногда имитирующая увеличенный зубец Q. В отведениях III, аVF, V_1–6 регистрируется положительная D-волна. Это так называемый тип А синдрома WPW. При локализации пучка Кента в боковой стенке ПЖ вектор Δ-волны направлен влево, вниз и несколько кзади, в сторону от активных электродов отведений III, аVF и правых грудных отведений, где регистрируется отрицательная Δ-волна. В отведениях I, аVL, V_4–6, в сторону активных электродов которых направлен вектор аномальной деполяризации желудочков, фиксируется положительная Δ-волна. Это так называемый тип В синдрома WPW (таблица 67).

Таблица 67. Полярность Δ-волны в зависимости от локализации пучка Кента

Примечание: (+) - положительные значения начальных 40 мс Δ-волны; (–) - отрицательные значения; (±) - значения изоэлектричны.