Пояснично-подвздошные мышцы.

Когда эти мышцы работают вместе с цепочкой флексии, они вызывают кифоз поясничного отдела. В случае, который интересует нас, они вызывают поясничный лордоз, т. к. работают вместе с цепочкой экстензии. Эти мышцы прикрепляются на боковой поверхности D12. соседствующей с L5, на сакральных подкрылках, на внутренних подвздошных ямках. Следовательно, ставят крестец в горизонтальное положение, а подвздошные кости - в переднее положение. Вершина лордоза, вызванного пояснично-подвздошными мышцами, будет на пояснично-крестцовом уровне. Центр абдоминальной декомпрессии, вызванной действием пояснично-подвздошной мышцы, будет на нижней части брюшной полости. Тест "стоя" покажет пояснично-крестцовую впадину или кювету. Этот люмбо-сакральный след вызван сверхпрограммированием пояснично-подвздошной мышцы, которое добавляет флексум бедра. При тесте "экстензия стоя" таз не идёт вперёд, а флексум бедра сохраняется. При тесте "флексия стоя" или тесте "флексия лёжа" нижний лордоз сохраняется. Он обнаруживается почти систематически у таких довольно-таки гибких пациентов как танцовщики. В их танцевальных движениях поясничная мышца является ключевой мышцей. Упражнения на экстензию бедра, которые выполняет танцовщик у перекладины, или садясь на шпагат, расслабляют лишь нижний поясничный лордоз. Вся их люмбо-сакральная патология развивается на основе пояснично-подвздошных мышц:

- когда они участвуют в статической компенсации, они используют малый трохантер как относительно фиксированную точку;

- т. к. пояснично-подвздошная мышца является внутренним ротатором бедра в положении стоя, бедренный квадрат (квадратная мышца бедра) и пирамидальная мышца при увеличении своего тонуса (наружные ротаторы) подтвердят наличие относительно фиксированной точки на малом троханторе.

Пальпаторный осмотр этих мышц выявит контрактуры. Постоянная работа этих мышц становится понятной только при анализе мышечных цепочек. Работа по расслаблению этих мышц, основанная на симптомах, не даст удовлетворительных результатов. Нужно будет убрать избыток бесполезной статической работы воздействием на отношения между животом и поясницей. Если внутрибрюшные давления не достаточно уравновешены, нужно будет добавить открывание таза в антеверсию.

Антеверсия + открытие таза.

Дельтовидная ягодичная и портняжная мышцы будут организовывать подвздошное открытие и наружную ротацию бедра.

Первая ремарка.

В норме открытие подвздошных крыльев идёт одновременно с вертикализацией крестца. Эта компенсация идёт в противоположном биомеханическому направлении: подвздошное открытие сопровождается горизонтализацией крестца. Через натяжение подвздошно-поясничных связок подвздошное разведение будет оказывать тормозящее действие на L4 и L5, в то время как крестец получит большую свободу для постановки в горизонтальное положение. Такое скольжение крестца кпереди будет происходить постепенно в течение нескольких лет. Рентген обнаружит медленную подготовку к заднему ущемлению диска L5-S1и ретропозицию L5 по отношению к крестцу (рис. 123). Сакральный край займёт более переднее положение, чем край L5, создавая постоянное натяжение передней вертебральной связки, которая будет кальсифицироваться в зонах, прилежащих к костным краям.

Вторая ремарка.

Статическая работа дельтовидных ягодичных мышц по открытию подвздошных костей вызовет у пациента контрактуры мышечных пучков над и вокруг большого трохантера, а большой трохантер может стать средоточием болей (относительно фиксированная точка). Большие ягодичные мышцы являются частью цепочки открытия нижней конечности. Эта цепочка, являясь продолжением задних перекрещивающихся цепочек туловища, создаёт предпосылки для наружной ротации бёдер и для варуса коленей (см. цепочки нижних конечностей).

4. Абдоминальное расслабление.

Проприоцептивность субъекта для достижения комфорта в этой компенсационной схеме определяет появление атонии брюшной стенки. Наш пациент желает этого и стремится к этому. Его атония связана с полным или преполненным животом. В ней задействованы следующие мышцы:

- большие прямые для облегчения распрямления поясничного лордоза, выпрямления грудного отдела, антеверсии таза;

- малые косые, поперечные, большие косые мышцы для облегчения открытия грудной клетки, брюшного отдела, таза.

Глобальный анализ через мышечные цепочки позволяет нам выявить функциональное сходство между абдоменальной стенкой, диафрагмой и промежностью. В этом случае все эти 3 элемента расслаблены. Пальпация абдоменальной стенки будет зачастую отражать состояние напряжения диафрагмы. Расслабление абдоменальной стенки, вызванное отношением содержащего к содержимому, приводит к функциональному разрыву передних перекрещивающих цепочек.

 

Стр. 113. Схема взаимозависимости:

 

ТОНИЧЕСКИЙ РАЗРЫВ

Ромбовидна я+большие зубчатые Большие и малые косые

в гипертонусе в гипотонусе

для выпрямления и открытия для абдоменального

грудной клетки.раскручивания.

ДИАФРАГМА НА ВЫДОХЕ.

………………………………………………………………………………………

 

Эти модификации функционального равновесия перекрещивающихся мышечных цепочек, сопровождающиеся повышением статической роли цепочек экстензии и ингибицией цепочек флексии, приведут к модификации статики и формы. Теперь мы приступим к рассмотрению деформаций, которые являются логическим следствием изменений давлений внутри отношения

содержащее-содержимое.

СТАТИЧЕСКИЕ РАВНОДЕЙСТВУЮЩИЕ - ИЗМЕНЕНИЯ ФОРМЫ.

Задняя статика. При активизации задних цепочек у нашего субъекта возникает задняя статика, построенная на основе поясничного лордоза с вершиной L3. Это ответная реакция на абдоменальное раскручивание (рис. 125). Линия гравитации перемещается кзади на горизонтальную линию пупок-L3. В этой компенсирующей схеме лордоз первичен. Он сохранится при передних флексиях. С целью уравновешивания масс у субъекта возникнет, если возможно, вторичный верхний дорсальный кифоз. Этот кифоз будет легко сглаживаться при произвольном выпрямлении субъекта. Он вторичен. Поскольку этот кифоз не должен ставить под сомнение равновесие внутренних давлений, достигнутое благодаря лордозу, его уровень и величина будут обусловлены висцеральными отношениями.

Подсосковое углубление (ямка). Диафрагма на вдохе опускает купола. Её тесная взаимосвязь с перитонеальным мешком приводит к тому, что она на вдохе раздавливает его верхнюю часть, что приводит к поперечному толчку по направлению к рёбрам. Рёбра открываются. Внутреннее давление на над-мезоколическим уровнем необходимо для хорошего раскрытия шести последних рёбер. Важно отметить, что толчок диафрагмы вызывает поперечное распластывание абдоменальной массы и нижних рёбер, в частности 9-ого и 10-ого рёбер. Поперечное разведение 9-ого и 10-ого рёбер, зон прикрепления левого и правого колических углов, натягивает поперечную ободочную кишку, которая реагирует как гамак, когда раздвигают верёвки, на которых он подвешивается. Чем глубже вдох, тем больше открываются 9-ое и 10-ое рёбра, тем больше распластывается поперечный мезо-колон, содавая силу реакции, направленную вверх. Это имеет очевидные преимущества для статики и гемодинамики тяжёлых под-диафрагматических органов. Другое преимущество. Увеличение давления на над-мезоколическом уровне при вдохе отражается на нижней части грудной клетки. Это один из главных элементов строения тела. В случае абдоменальной гипертензии не только диафрагма не сможет опускаться, но и поперечная ободочная кишка испытывает тяжесть давления на неё со стороны над-мезоколических органов. Колические углы регистрируют напряжения, направленные внутрь и вниз, в то время как внутренние давления проявляются на уровне нижнего и переднего рёберного края.

ПОДСОСКОВОЕ УГЛУБЛЕНИЕ =

ДИАФРАГМА НА ВЫДОХЕ + АБДОМЕНАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ.

Подсосковые ямки могут появиться очень рано, сразу же после рождения. Я бы объяснил эту деформацию гиперемией над-мезоколических органов. Новорождённый будет плохо переносить положение лёжа на животе. Он будет предпочитать положение лёжа на спине, особенно после кормления. Подсосковая ямка будет продолжать оставаться несмотря на уменьшение времени давления желудочно-кишечных масс из-за неизменности программирования: диафрагма на выдохе, живот расслаблен, поясничный лордоз, склонность к астении.

Подкрылки Сиго (Sigaud). Они появляются, когда маленький ребёнок, основываясь на астеническоем положении, которое он испытывает, желает установить отношения с внешним миром и пытается встать на ножки. Он действует. Выпрямление грудной клетки и расслабление брюшной полости создают разрыв передних перекрещивающихся цепочек (рис. 118, 119):

 

Ромбовидные+ большие зубчатые ----------- большие и малые косые

+ ---

ГИПЕРТОНУС ГИПОТОНУС

 

- большие и малые косые мышцы не создают контр-натяжения для поддержания сферичности грудной клетки (рис.124),

- растущая активность ромбовидных и больших зубчатых мышц провоцирует поднимание нижних краёв рёбер.

ПОДКРЫЛКИ СИГО = ГРУДЬ ВО ВДОХЕ + ДИАФРАГМА НА ВЫДОХЕ.

Примечание. Подкрылки Сиго встречаются, когда увеличение давлений затрагивает в частности под-диафрагмальный уровень: спленомегалия, гепатомегалия (односторонняя или двухсторонняя). Они могут появиться в любом возрасте. Подкрылки могут сохраняться, если даже внутренние давления придут в норму. В этом случае мы отметим ослабление абдоменальной стенки рёберного края вплоть до пупка (в положении дорсальный декубитус).

Статика конечностей. Она будет зависеть от влияния самих поясов, участвующих в висцеро-соматической составляющей сил туловища. В случае абдоменального раскручивания мышечные цепочки экстензии и открытия нижних конечностей будут дополнительно запрограммированы на создание ложного вальгуса колен (см.том 4). Однако поясничный лордоз может навязать уравновешивание: на вышележащем уровне - дорсальный кифоз, а на нижележащем уровне - флексию бедра. Программирование цепочек нижних конечностей будет другим. Эта логика уравновешивания будет подробно изложена в 4-ой главе этого тома: цели первичного лордоза, стр. 159.

АБДОМИНАЛЬНОЕ СКРУЧИВАНИЕ.

Принципы компенсации. Статический фактор, представленный абдоменальным натяжением, может стать негативной силой и получить центростремительное направление. В случаях:

- гипотензии

- гепатических фиброзов

- опущений (желудка, печени, колического угла, поперечной ободочной кишки).

В случаях спазм:

- гастрит

- колит

- грыжи отверстий

- желчный пузырь

- абсцесс, аппендицит…

Принятая стратегия должна укрепить опоры, закручивая структуры для увеличения внутренних давлений:

- либо для статических целей, чтобы воссоздать достаточное и необходимое внутри-абдоменальное давление.

- либо для антальгических целей, для ослабления внутренних напряжений.

Мышечным цепочкам будет поручено уменьшить брюшную полость. Это и есть статическое скручивание.

Используемые средства.

1. опускание диафрагмы

2. опускание грудной клетки - поясничный делордоз (уменьшение лордоза)

3. ретроверсия таза - спрямление-кифоз

4. увеличение абдоменального тонуса.

Цель: уменьшение брюшной полости.

Последствия:

- повышение статической роли цепочек флексии для скручивания (свёртывания) ++ на абдоминальном уровне, и если необходимо.

- повышение статической роли передних перекрещивающихся цепочек, называемых также цепочками закрытия.

 

ЧЕТЫРЕ СПОСОБА ВОЗМОЖНЫХ КОМПЕНСАЦИЙ.

1. Опускание диафрагмы: диафрагма на вдохе. Диафрагма образует купол брюшной полости. Он может находиться в нижнем положении и функционировать преимущественно на вдохе. Однако из-за большой важности дыхательной функции можно немедленно укоротить время выдоха. Таким образом для сохранения наилучшей достаточной функциональной подвижности диафрагмы мы будем опускать грудную клетку, накручивая на грудной отдел позвоночника. Опускаясь, грудная клетка позволит диафрагме вновь обрести более полную пара-нормальную выдыхательную подвижность в относительно низком положении.

2. Опускание грудной клетки: грудная клетка на выдохе. Опускание грудной клетки достигается через поясничный делордоз (выпрямление лордоза) выше L3 и, если необходимо, через дорсальный кифоз. Цепочки экстензии ингибированы особенно на поясничном уровне, потом на грудном. Цепочки флексии создают кифозную схему накручивания.

НАКРУЧИВАНИЕ = ЦЕПОЧКИ ФЛЕКСИИ

- большие прямые мышцы живота

- средние межрёберные мышцы

- мышцы промежности

- малые грудные мышцы

- большие грудные мышцы.

Эти мышцы работают концентрически, включая кифозную схему:

- выпрямление поясничного лордоза,

- дорсальный кифоз,

- опускание и отодвигание назад грудины,

- опускание рёбер (внутренняя ротация, выдох),

- накручивание плечей.

Эти реле (переключатели) цепочек флексии к плечевому поясу (малые грудные мышцы) и плечу (большие грудные мышцы) будут иметь рёберные прикрепления в виде относительно фиксированных точек. Вследствие этого, статика лопаток и плеча будет зависеть от цепочек флексии, т. е. от висцеральных проблем. Таким же образом реле цепочки флексии с шейным отделом позвоночника вызовет (через лестничные мышцы) шейный лордоз. Шейно-грудной шарнир становится зоной статических напряжений, имеющий как следствие артроз, кожные утолщения (вдовствующий горб?), шейно-плечевые невралгии. Можно отметить, что для адаптации к негативным внутри-брюшным давлениям, субъекту приходится принимать решения, которые напоминают игру в кошки-мышки со своей собственной нормальной физиологией. Вся грудная клетка делает выдох, а диафрагма делает вдох. Наш пациент будет иметь кифоз, его грудная клетка будет плоской спереди и широкой в поперечном направлении до тех пор, пока лишь одна цепочка флексии будет вовлечена в работу. Ещё одно примечание: дорсальный кифоз развивается как гармоничное продолжение поясничного отдела позвоночника.

3. Ретроверсия таза. Подвздошные ямки указывают на дно брюшной полости. Ретроверсия таза позволит уменьшить брюшную полость. Ретроверсия таза выполняется следующими мышцами:

Большие прямые мышцы живота (рис. 132)

- они приближают ветви лонных костей к грудине и к краям нижних рёбер,

- они выпрямляют лордоз поясничного отдела и могут даже изменить эту дугу на противоположную (инверсия дуги), которая сохранит при этом своё центрирование по отношению к L3: поясничный кифоз,

- они способствуют ущемлению переднего диска,

- они отодвигают назад подвздошные крылья.

Мышцы промежности.

- являются составной частью цепочки флексии;

- они приближают копчик к лону и таким образом участвуют в ретроверсии таза, ставя крестец в вертикальное положение, который идёт в направлении глобального кифоза.

Седалищно-бедренные. Они объединяются в пару с большими прямыми мышцами живота для ретроверсии таза и движения кзади подвздошных костей.

Поясничные мышцы.

Когда они работают вместе с цепочкой флексии, они выполняют кифоз (Psoitis = contrarture psoas + abdomen; см. мышечные цепочки нижних конечностей). Они сообщат бёдрам тенденцию к: флексум + аддукция + внутренняя ротация = вальгус колена. Если накручивания недостаточно, добавляется составляющая закрытия.

ЗАКРЫТИЕ = ПЕРЕДНИЕ ПЕРЕКРЕЩИВАЮЩИЕСЯ ЦЕПОЧКИ.

Передние перекрещивающиеся цепочки могут организовать закрытие нижнего отдела грудной клетки и закрытие таза через малые косые, большие косые и большие зубчатые мышцы. Эти мышцы вместе с цепочками флексии работают по схеме накручивания и пупок будет их центром конвергенции.

Закрытие грудного отдела. Оно будет выражаться через закрытие угла мечевидного отростка, а грудная клетка станет узкой в своей нижней части.

Закрытие таза. Гребни подвздошных костей сближаются. Закрытие таза дополняет ретроверсию. Отмечаются 2 противоположных направления:

1. Закрытие таза сопровождается вертикализацией крестца.

- вертикализация крестца физиологически происходит с открытием подвздошных костей,

- постоянное натягивание промежности на вершину крестца побуждает сакральное плато отодвинуться кзади,

- закрытие подвздошных костей со временем расслабляет поперечное натяжение подвздошно-поясничных связок и вместе с поперечным натяжением благоприятствует переднему скольжению L5-L4. Внедряется хроническая спондилолистезия L5 (рис. 133) с ущемлением последнего диска и модификацией соединительного отверстия L5-S1.

- Эта механическая противонаправленность будет источником постоянных крестцово-подвздошных компрессий. Наши пациенты будут иметь вектор ходьбы, за пределами которого будут появляться крестцово-подвздошные боли, успокаивающиеся при покое.

2. Во время накручивания волокна промежности запрограммированы концентрически.

- передне-задние волокна участвуют в вертикализации крестца,

- поперечные волокна, работая концентрически, должны, вероятно, сближать седалищно-лонные ветви, чтобы участвовать в подвздошном открытии и облегчать вертикализацию крестца,

- будучи запрограммированными для концентрической работы, эти поперечные волокна будут испытывать влияние силы сверху от мышц перекрещивающихся цепочек живота (больших и малых косых мышц). Передние перекрещивающиеся цепочки спровоцируют подвздошное закрытие,

- поперечные волокна промежности вытягиваются, находясь одновременно в контрактуре. Подвздошное закрытие разводит седалищно-лонные ветви (рис.134),

- сфинктеры вынуждены сильно и постоянно сокращаться,

- постоянная работа мышц сфинктеров приводит к:

а. потере их проприоцептивных качеств,

б. атрофии и слабости сфинктеров из-за переутомления, а не из-за недостаточности,

в. электромиопатическое обследование показывает замедленность и слабость мышц. Из-за недостаточности или перегрузки? Стратегия лечения будет разной в каждом из двух случаев.

Выпрямление поясничного лордоза делают так, что давления в брюшной полости ещё больше вовлекают промежность. Потеря проприоцептивности, постоянная контрактура и выпрямление поясничного делордоза приводят к тому, что субъект начинает регистрировать недержание. Недержания мочи сначала от случая к случаю (усилие, смех, кашель) учащаются благодаря равнодействующей сил, производящей толчки диафрагмы, которая в этой схеме расположена более вертикально. В следующей главе к этой картине можно добавить специфические проблемы малого таза, чтобы лучше понять страдания сфинкторов.

3. Усиление абдоменального тонуса. Напряжение абдоменальной стенки необходимо, чтобы участвовать в уменьшении брюшной полости (рис.135). большие прямые мышцы делают скручивание. Косые мышцы отвечают за закрытие. Брюшные цепочки организуют статическую компенсацию. Эта работа имеет постоянный характер. Платить за переутомление абдоменальных прикреплений будут:

- лонные кости (из за переутомления больших прямых мышц)

- паховые дуги, паховые грыжи (косые мышцы, см. том 3 "Пубалгия")

Абдоменальная работа в этой компенсационной схеме будет иметь две цели:

1. статическая цель. Напряжение в этом случае будет умеренным. Цепочка флексии тянется вверх на уровень диафрагмы через передний листочек и вниз на уровень нижних клнечностей через пояснично-подвздошные мышцы. Наши пациенты будут обнаруживать:

- напряжения на уровне солнечного сплетения, связанные с дыхательными, пищеварительными и психологическими аспектами;

- напряжение на уровне бедер;

2. болеутоляющая цель. В этом случае абдоменальное напряжение будет более интенсивным. В зависимости от висцеральной проблемы и её локализации пальпаторное обследование живота даст "деревянный живот". В этой компенсации регистрируется разрыв передних перекрещивающихся цепочек с ингибицией ромбовидной мышцы.

Ромбовидная Большая зубчатая Большая косая Малая косая

- + + +

Диафрагма на вдохе +

Эти изменения функционального равновесия мышечных перекрещивающихся цепочек, сопровождающиеся возрастанием статической роли цепочек флексии.и ингибицией цепочек экстензии, вызывают модификацию статики и формы. Теперь мы рассмотрим эти деформации, которые логически вытекают из изменений давления в отношениях между содержимым и содержащим.