Форма заявления о возможности предоставления любому лицу права использования изобретения, полезной модели или промышленного образца (открытой лицензии)

Прошу опубликовать в официальном бюллетене Роспатента сведения о возможности предоставления любому лицу права использования (открытая лицензия)

Изобретения

Полезной модели

Промышленного образца

патент № _______________________

Условия лицензии, на которых право использования изобретения, полезной модели или промышленного образца может быть предоставлено любому лицу

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Настоящим также уведомляю(ем), что моим (нашим) представителем (патентным поверенным) является __________________________________________________________

(указываются фамилия, имя и отчество (при наличии) представителя, адрес места жительства (места нахождения) на территории Российской Федерации, а также (при наличии) номер(а) телефона(ов), факса, адрес электронной почты представителя, срок представительства (последнее - в случае, если к заявлению не приложена доверенность, подтверждающая права представителя); если представитель является патентным поверенным, то дополнительно указывается его регистрационный номер в Реестре патентных поверенных Российской Федерации)

который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия, связанные с данным заявлением.

(заполняется при наличии представителя)

Настоящим уведомляю(ем) об уплате пошлины за ________________________________

(указывается юридически значимое действие в соответствии с пунктом 26 Административного регламента)

Плательщик ________________________________________________________________

(указываются плательщик (фамилия, имя и отчество (при наличии) или наименование) и его идентификатор (по выбору заявителя) (для физического лица: СНИЛС, ИНН или иной идентификатор, предусмотренный приказом Казначейства России от 30 ноября 2012 года N 19н «Об утверждении Порядка ведения Государственной информационной системы о государственных и муниципальных платежах»; для юридического лица: ОГРН, КПП или иной идентификатор, предусмотренный приказом Казначейства России от 30 ноября 2012 года N 19н «Об утверждении Порядка ведения Государственной информационной системы о государственных и муниципальных платежах»)

Настоящим подтверждаю(ем), что у заявителя(ей) имеются согласия других субъектов персональных данных, указанных в заявлении, на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ «О персональных данных».

Приложение: Документы (копии)

Документ, подтверждающий полномочия представителя, на _____л. в ____экз.

(представляется, если заявителем назначен представитель, не являющийся патентным поверенным)

Документ, подтверждающий уплату пошлины, на _____л. в _____экз.

(представляется по собственной инициативе заявителя(ей)

Подтверждаю(ем) достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении.

Подпись(и)

_____________________________________________________________________________

(проставляется(ются) подпись(и) правообладателя(ей) - физического(их) лица (лиц) (при наличии нескольких правообладателей подписи проставляются всеми правообладателями) или представителя правообладателя(ей) и указывается(ются) расшифровка данной(ых) подписи(ей) (фамилия и инициалы)

Должность

_____________________________________________________________________________

(для юридических лиц в случае отсутствия представителя) (указывается(ются) должность(и) руководителя(ей), проставляется(ются) его (их) подпись(и) (при наличии нескольких правообладателей подписи проставляются всеми руководителями правообладателей), указывается ее (их) расшифровка (фамилия и инициалы)

Печать (для юридических лиц, при наличии)

Дата _________________________